脑卒中的中医证治

華夏書院 中醫藥管理委員會認可提供進修項目機構 CME-PP0022 “現代 中 醫的 特色与优 勢 ” 邱幸凡 教授 主講 邱幸凡教授 邱幸凡教授為湖北中醫學院教授及博士導師，並為全國名老中醫委員會委員。 香港特別行政區政府 工商科技局 資助 在此活動內表達的任何意見、研究成果、結論或建議，並不代表香港特別行政區政府及專業服務發展資助計劃評審委員會的觀點。 本工作坊獲 脑卒中的中医证治研究 湖北中医学院老年医学研究所 邱幸凡教授 The Bianzheng lunzhi Apoplexy of the Brain Of 脑卒中是多种致病因素 ， 导致脑血管发生急性梗塞或出血等病变 ， 而引起脑部疾病的总称 。 临床以突然昏倒 ， 半身不遂 ， 口眼歪斜 ， 言语不利 ， 偏身麻木为主要表现 。 以其发病具有起病急 ， 变化块 ， 有如风邪 “ 善行数变 ” 的特点 ,中医学故多以 “ 中风 ” 命名 。 本病是严重威胁人类生命与健康的主要疾病之一 ， 当今世界医学将其列为三大死亡率 、 复发率及致残率最高的疾病之一 。 据世界卫生组织公布 ， 在被调查的 57个国家中 ， 本病列为前三位的有 40个国家 ， 美国发病占 2.6 ， 65岁以上占21 ；日本 40岁以上患者占 7.9 ；我国与日本相近 ， 每年约有 300万人患病 ， 100万人死亡 ， 半数以上致残 。 Preface Preface 黄帝内经 早在二千多年前 ， 对此病便有十分精彩的论述 . 如 素问 调经论 有云 。 素问调经论曰 “血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”。 （一）此段经文包括三方面内容： 血气并走于上 血气上逆，瘀阻脑络 大厥、暴死 突然昏倒，不省人事 气复反则生 气血回复于下则可生还（复苏） （二）经文提示了治疗本病的时机和原则： 时机 中医 气血上并而未定之时 西医 称为 “ 时间窗 ” 原则 化瘀通络 ， 清火降气 Preface 由此可见 ， 古人对本病的病机 、 主证及治则已经有了较深刻的认识 ， 并与现代医学有着惊人的相似和相通之处 。 下面拟从三个方面讨论： 一 、 历代论述回顾 二 、 辨证论治规律与进展 三 、 几个问题的讨论与体会 。 （一）病因病机方面 唐 宋 以 前 多以“ 外风 ”立论，其病机关键是“ 内虚邪中 ”。 灵枢九宫八风说：“其有三虚而偏中于邪风，则为击仆偏枯矣”。 金匮中风历节篇：“夫风之为病，当病半身不遂”。 唐 宋 以 后 多以 “ 内风 ” 立论 ， 其病机关键是 “ 肝风内动 ” 。 围绕导致肝风的原因 ， 金元四大家又各有独自的认识 。 唐 宋 以 后 金元四大家 刘河间主 火 心火暴盛，扰动肝风。 李东垣主 气 、主 痰 元气亏虚，血瘀生风 或痰湿化热，痰热生风。 叶天士明确提出“ 肝风内动 ” 阴血亏虚， 阳亢风动。谓“ 精血衰耗，水不涵木，木少滋木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起 ”。 王清任主 气虚血瘀 元气亏虚，血瘀生风。指出中风之病机是“ 元气既虚，必不能能达于血管，血管无气，必停留而瘀 ”。 近 现 代 总结出了“ 虚 、 风 、 火 、 气 、 痰 、 瘀 、 毒 ”说。 虚 阴虚 、 气虚 风 肝气、外风 火 肝火、心火、胃火 气 气逆 、 气滞 痰 风痰、湿痰、热痰 瘀 血瘀 毒 风、火、气、痰、 瘀，蕴积化毒 上述因素，相互影响冲逆于上，交结为病 闭阻脑络 或络破血瘀 络脉痹阻 神机失灵 肢体失用 中 风 （二）辨证论治方面 金匮要略 将中风分为“在络”、“在经”、“入脏”、“入脏”四个证型。并沿用至今，形成了“中经络”、“中脏腑”的辨证方法。 源于张仲景 发展于后世 如 王永炎院士 等将 100例急性缺血性中风患者 ， 分为 风痰瘀血 ， 风痰上扰 、 痰热腑实 、 气虚血瘀 、 阴虚风动 等证型进行辨证论治 。 张学文教授 则将中风分为 肝热血瘀 、 气虚血瘀 、 痰瘀阻窍 、 瘀热腑实 、 颅脑水瘀 、 肾虚血瘀 等六证施治 。 无论如何分型 ， 总以 “ 正虚络痹 ” 为基本病机 。 个人认为 ， 这一病理既反映于急性发作期中 ， 也突出表现在恢复期和后遗证期中 。 中医辨证与西医辨病 二者在诊断和治疗上各有所长，一般而言， 西医诊断手段先进，抢救快捷 ； 中医治疗手段丰富，康复快速 。因此， 我个人主张二者结合，先辨病，后辨证。 依据本病的病理过程，可分为急性期、恢复期和后遗证期辨证论治。 急性期 划分标准 病理特点：瘀痰热邪，闭阻脑络，风动窍闭。 发病 2周以内 以昏迷为突出表现 恢复期 划分标准 病理特点： 发病 2周到半年内 以半身不遂 ， 口眼歪斜 ，言语不利为主要表现 气血虚衰，瘀痰阻络，体窍失用 后遗证期 划分标准 病理特点： 发病半年以上 以半身不遂，言语不利为主要表现 精气空虚，气血呆钝，络痹难通 急 性 期 急性期可分为 8个证型，分述如下： 1.阳闭证 主证 闭证 昏倒不省，口噤握拳 热证 面赤气粗，躁扰不宁 治则 凉开促苏 急 性 期 方法： 辛凉开窍 ， 清肝熄风 先用安宫牛黄丸继用羚羊角汤 活血凉血开窍 犀角地黄汤（ 留后讨论 ） 加减 针刺促苏 十二井放血加针人中；或针十二井 、 人中 、 百会 、 风池 、翳风 、 劳宫 、 涌泉等 。 急 性 期 2. 阴闭证 主证 闭证 同前 寒证 面白、神静、肢凉 痰证 痰涎壅盛，痰声漉漉 治则 温开促苏 急 性 期 方法： 辛温开窍，豁痰熄风 先用苏合香丸，继用涤痰丸。痰多用三生饮加姜汁、竹沥。 针刺 同前 。 活血化痰开窍 四物汤合菖蒲郁金汤 急 性 期 3. 阳气亡脱证 主证 脱证 昏倒不省，口开手撒 阳虚证 面白肢冷，汗多便遗 治则 益气回阳，扶正固脱 G 急 性 期 方法： 回阳固脱 参附龙牡汤合生脉散 益气固脱 独参汤 针灸固脱 百会 、 关元 、 气海 、神阙等 急 性 期 4 痰热腑实证 主证 治则 通腑泻热，活血化痰 腑实证 腹胀便秘 痰热证 神志时清时昧 ， 或昏 迷不醒头昏头痛 ， 偏瘫 ， 便秘痰多 ， 舌红苔黄 方法 验方 星蒌承气汤加菖蒲 、 丹参 、 川芎 急 性 期 5 水瘀互结证 主证 水结证 神情呆滞 ， 头胀恶呕 , 痰多流涎 ， 肢体肿胀 ， 苔腻脉滑 瘀阻证 神志不清或时清时昧 ， 头痛偏瘫 舌紫 治则 活血利水，化痰开窍 方法 通窍活血汤加丹参 、 水蛭 、 半夏 、 南星 、 泽泻 、 车前子 、 葶历子 急 性 期 6. 气虚血瘀证 主证 血瘀证 半身不遂，肢体麻木 气虚证 神疲气短 ， 肢软乏力 治则 益气活血，化瘀通络 方法 补阳还五汤加葛根、水蛭等 急 性 期 7 阴虚风动证 主证 阴虚证 口干咽燥，五心烦热，面部潮红 风动证 眩晕头痛，半身不遂， 口眼歪斜，或昏迷不省 治则 滋阴潜阳，镇肝熄风 方法 镇肝熄风汤合建瓴汤 。 重者羚羊角汤加三七 、 丹皮 、 生地 、 玄参 急 性 期 8络虚风中证 主证 络虚证 肌肤麻木 风中证 半身不遂，口眼歪斜，或伴恶寒发热 治则 益气活血，祛风通络 方法 大秦艽汤、小续命汤 急 性 期 以上8个证型 脑出血 患者 常见 1-5证型 脑梗塞 患者 常见 4、 6、 7、 8证型 蛛网膜下腔出血 患者 常见第 7证型 恢复期 及后遗症期 1 气虚血瘀证 证治 见前 特点 恢复期 气虚易复，瘀阻易除 后遗证期 气虚难复，瘀阻难除 恢复期 及后遗症期 2阴虚风动证 主证 阴虚证 眩晕头痛，耳鸣腰痿 风动证 半身不遂，言语不利，四肢麻木 治则 滋阴潜阳，熄风通络 方法 大补阴丸合天麻钩藤饮 恢复期 及后遗症期 3痰瘀阻络证 主证 痰阻证 肢体麻木肿胀，言语不利，痰多粘腻 瘀阻证 半身不遂 ， 舌质紫暗 治则 祛湿化痰，活血通络 方法 涤痰汤加丹参、川芎、地龙、菖蒲 恢复期 及后遗症期 4气血亏虚证 主证 气虚证 半身不遂，气短乏力 血虚证 肢体麻木，头昏心慌 治则 益气补血，活血通络 方法 十全大补汤加丹参、地龙等 恢复期 及后遗症期 5肾虚血瘀证 主证 肾虚证 阴虚 腰酸，耳鸣，眩晕 阳虚 畏寒肢冷，夜尿频数 血瘀证 半身不遂，舌质紫暗 治则 补肾益精，活血化瘀 方法 地黄饮子去肉桂、附子加丹参、水蛭、黄芪、地龙 恢复期 及后遗症期 6风痰阻络证 主证 风痰证 口眼歪斜，面部麻木，苔腻脉缓或滑 络阻证 半身不遂，舌质紫暗 治则 祛风化痰，宣窍通络 方法 解语丹，牵正散 恢复期 及后遗症期 临床上 半身不遂 常见 1-5个证型 口眼歪斜 常见第 6个证型 言语不利 常见第 6个证型 （一）中医对本病的治疗优势 1恢复期、后遗证期的康复治疗 最大优势 以中药内服为主的 综合治疗 包括 主 中药内服（煎剂或成药） 次 针灸 按摩 药浴 刮痧 气功 功能锻炼 强调二点 中药内服 作用持久 针刺治疗 启动作用 针刺加心理暗示 快速作用 头针加体针 2急性期的辅助治疗 本病的治疗时间窗，一般认为是发病后 3-6小时，亦有报道为 6-12小时，此为脑中风后的可逆转阶段，但此时病人多住院进行西医抢救，用中药的机会较少。 急性期中医药的应用，主要在以下三个方面： 1.协同促苏。如内服安宫牛黄丸，针刺促苏等。 2 .消颅内血肿或积水。如水蛭、葶历子等。 3.特殊情况下的止血 。 如云南白药 ， 三七 、 生地等 。 上述三方面 ， 特别在西医抢救未能完全凑效时 ，更应及时应用 。 （二）内外风之争与风药的应用 1外风说的价值 有以下几种观点： （ 1） 外用是本病的诱因 ; （ 2） 外风是中经络的主要病因 : 认为 中经络 外风为主 中脏腑 纯内风所致 （ 3）外风亦是中脏腑的病因之一 。 全国 “ 中风病证候学与临床诊断的研究 ” 科研协作组 （ 1996年 ） 的研究表明 ， 中风病急性期患者中 3天之内 ， 属风证的占 62.19%。 说明 急性期风证占较高比例 。 以上均提示不可忽视外风在中风病因病机中的作用 。 2祛风法的应用 唐 宋 以 前 多主张 用祛风冶 治疗，其代表方是 小续命汤 。 本方首见于南北朝时期的 小品方 ； 后晋代葛洪 时后备急方 载其治疗 中风急证 ； 唐宋 千金要方 和 外台秘要 将其列为治疗中风的首方。 唐 宋 以 后 由于 “ 非风说 ” 及 “ 内风说 ” 的兴起 ， 祛风法的运用受到了限制 。 清代张山雷则直接批评用小续命汤治疗中风 ， 是 “ 不可思议 ” ， 属“ 侥幸图功 ” 。 近 现 代 亦多畏用风药 ， 以为与本病相左 ， 而 将祛风法仅用于后遗证的治疗 。 个 人 看 法 在辨明出血性或缺血性后 ， 可辨证使用祛风法及风药 。 缺血性：中风三期均可用风药治疗 。 祛风药辛散温通 ， 有通经络 、 舒筋脉的作用 ， 能促进肢体功能的恢复 。 赵锡武主张用小续命汤 （ 甘草 、 麻黄 、 防已 、人参 、 桂枝 、 黄芩 、 川芎 、 芍药各一两 ， 防风一两半 ， 生姜五两 ， 附子大者一枚 ， 千金方 有杏仁 ） ， 认为祛风药有调节发汗中枢 ， 改善末梢血液循环及感觉神经末梢功能的作用 。 个 人 看 法 （ 2）出血性： b.恢复期及后遗证可辨证使用 ， 有利于肢体功能的恢复 。 赵锡武主张对出血性中风用录验续命汤 （ 麻黄 、 桂枝 、 当归 、 人参 、 石膏 、 干姜 、 甘草 、川芎 、 杏仁 ） 治疗 。 a.急性期：可审慎使用祛风法及风药 。 其使用前提是 有效控制颅内压及血压；具有肢凉 、 恶风 、 肢麻等风证 。 现代对小续命汤治疗中风的实验研究表明： 本方能 显著提高脑缺血大鼠的学习和记忆功能； 改善出血性中风大鼠局部脑血流 、 降低脂质过氧化物活性及减轻脑水肿的作用； 有抗动脉粥样硬化的作用； 能显著减少大鼠前脑缺血 /再灌流后海马 CAI区神经气细胞的凋亡 ， 且呈剂量依赖趋势 。 以上说明祛风法的作用具有微观物质基础 。 （三）腑实证与通腑法的应用 1 腑实证与本病 （ 1） 本病多兼腑实：本病多由风火痰瘀导致 ， 其中火与痰最易形成腑实证 。 如： 火热 胃肠 伤津化燥 痰郁 化火 胃肠 腑实 腑实阻滞 -气机升降受阻 -加重病情，影响康复 （ 2）腑实可致本病： 腑实积热 肝火上逆 气逆血瘀 中风 2通腑法的应用 （ 1）适应证： 出血性兼腑实证者 通过腑气下行，而使上逆于脑的气血随之下降。 缺血性兼腑实者 通过腑气下行 调畅气机 疏通经络。 据现代研究，大黄具有清热通腑、化瘀止血和降颅内压等作用。 （ 2）常用通腑法： 清热化痰通腑法 星蒌承气汤 。 养阴化痰通腑法 增液承气汤 。 化痰逐饮通腑法 葶历大枣泻肺汤合小承气汤 。 以上可辨证选用于中风各型患者 。 （四）瘀血证与活血化瘀法的应用 脑卒中的病机涉及虚 、 实两方面 ， 但其病理的关键环节应是 脑络痹阻 ， 其中 瘀血阻滞贯串于疾病的全过程 。 1 闭塞性脑卒中 与活血化瘀 （ 1） 瘀血与本病病机 瘀血是导致本病的关键病理 。 无论正虚或邪阻 ，均可导致血瘀脑络而引起本病 。 如下图示： 正虚 邪滞 肝肾阴虚 元气亏虚 风、火、气 寒、湿、痰 失于行血 血行受阻 血液瘀滞 瘀阻脑络 神机失灵 肢体失用 本病 （ 2）活血化瘀与本病治疗 活血化瘀 是本病的基本治法。 如首都医院等用活血方（赤芍 15g，草红花 10-15g，桃仁 13g，葛根 15g，鸡血藤 30g），并随证加减。结果半月总有效率 78.9%；三个月 93.6%。其中基本全愈和显效达 64.2%。复查：甲皱微循环、脑电图及脑血流图均改善。 最常用的活血化瘀配伍法： 益气活血化瘀法：代表方 补阳还五汤 。 祛痰活血化瘀法：代表方 温胆汤加味 。 裴玉兰用加味温胆汤 （ 温胆汤加黄芩 、 赤芍 、丹参 、 地龙 ） 口服液治疗 30例 ， 总有效率 90%。 2 出血性脑卒中 与活血化瘀 （ 1）瘀血与本病 病机 血溢脉外 停留不散 脉内血伤 运行失常 血瘀 神机失灵 肢体失用 本病 表现 中医 西医 头痛剧烈，痛处固定 面色暗滞，唇甲青紫，皮下瘀血及斑块 舌紫暗或瘀斑，脉涩或结代 CT、核磁共振 显示高密度阴影等 病理所见 出血半球肿胀、充血，切面显示病损区有出血和血块等。 验证 上海市高血压病研究所 ， 用复方丹参注射液静滴 ， 治疗 36例有意识障碍的脑出血性中风 ，其存活率为 55.6%， 较对照组提高一倍 。 北京中国中医研究院 ， 用水蛭粉治疗 48例脑出血颅内血肿 ， 44例神清存活 ， 有效率 91.7%，全愈加显效占 75%。 结论 出血性脑卒中（急性期） 属于血瘀证就可用活血化瘀法治疗 （ 2）活血化瘀与本病治疗 活血化瘀是本病 重要治疗法则 常用治法 单纯活血化瘀 益气活血化瘀 祛痰活血化瘀 利水活血化瘀 活血化瘀的 作用 ： 减轻颅内血肿 ， 促进血肿吸收； 改善脑部血循 ， 防止脑干缺血； 利于迅速止血 ， 无加重出血危险； 利于促进复苏，改善神经系统功能。 常用药物 注射液 丹参注射液 、 川芎嗪注射液等 。 口服剂 水蛭口服液 、 水煎汤剂等 。 除上述治法之外 ， 亦还有采用其他治法治疗本病的 。 如：清热解毒法 王心光等用清热解毒汤 （ 黄芩 、黄连 、 大黄 、 栀子 、 栝萎 ） 治疗中风急性期 60例 ， 总效率 93.3%。 辽宁中医杂志 2001； 28（ 9） ： 542 益气养阴法 徐倍倍等用龙牡熄风汤加味治疗 ，缺血性中风 69例 ， 总有效率 91.35%。 江苏中医 ， 2001；22（ 6） ： 20-2 （五）偏瘫的治疗与体会 1治疗法则 扶正通络 扶正 通络 精气 气、血、阴、阳 脏腑 肺、脾、肝、肾 化瘀通络 祛痰通络 祛风通络 温经通络 2辛温通络法的运用 （ 1） 原理 生理 血气“ 喜温而恶寒 ” 病理 络痹不通，阳气失煦 药理 辛散温通，通络宣痹 （ 2） 运用 ： 方例 小续命汤 、 大秦艽汤 、 防风汤 药例 麻黄、桂枝、羌活、防风、葛根、附子、肉桂、细辛 现代研究 ， 风药辛温，大多含有挥发油或扩张血管及兴奋神经物质，能扩张周围血管和脑血管，兴奋神经，促进恢复 。 3虫类通络药的运用 （ 1）原理 生理 血气喜通而恶滞 病理 络痹不通，瘀邪互结 药理 活血通络，搜剔邪瘀 叶天士十分赞赏张仲景首辟虫蚁通络的治法，谓“ 方中（指鳖甲煎丸）大意，取虫蚁有四：意谓飞者升，走者降，灵动速迅，追拔沉混气血之邪。盖散之不解，邪非在表；攻之不去，邪非在内；补正祛邪，正邪并树无益。故圣人另辟手眼，以搜剔络中混处之邪，治经千百，历有明验 ”。 （ 2） 运用 方例 大活络丸 、 大黄 虫丸 。 药例 地龙、水蛭、全蝎、蜈蚣、山甲、虻虫等。 4舒缩疗法的运用 为了疏通经络 ， 促进肢体功能恢复 ， 我临床上根据物理力学原理常使用舒缩疗法 。 即使患肢一段时间紧张 ， 一般时间放松 ， 二者交替进行 。 （ 1）原理 生理 筋肉弛张有度，活动自如 病理 经络瘀阻，肢体偏废 药理 筋肉弛张，恢复常度 （ 2）运用 原则 弛缓型 先紧后松，交替进行 挛缩型 先松后紧，交替进行 方例 紧张 益气马钱汤或散（自拟） 松弛 养血止痉汤或散（自拟） 药例 紧张 黄芪、人参、马钱子 松弛 当归、白芍、全蝎、蜈蚣、鹿筋 5几个常见证状的处理 本病在治疗过程中，常常出现下述诸证，需要及时处理： （ 1） 患肢疼痛 ：中风偏瘫，一般无疼痛证状，若出现疼痛，是复感风寒湿等外邪所致。经络气血受阻，不通则痛，治疗可参考痹证处理。宜散寒除湿，通络止通。药如桂枝、桑枝、防已、羌活、独活、姜黄、乌头、乳香、没药等。疼痛不除，则影响肢体功能的锻炼和康复。此外，要注意 慎用镇静剂 。 （ 2） 患肢肿胀 ：多因痰湿流窜经络 、 肌肤 ，