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儿科领域维生素研究新进展 多种维生素防治0 2岁婴幼儿常见问题 盛晓阳上海新华医院 目录 维生素与婴幼儿生长发育密切相关婴幼儿常见临床问题与维生素的相关性多种维生素补充剂在婴幼儿中的应用 维生素与婴幼儿生长发育密切相关 脂溶性维生素的生理作用 葛可佑主编 中国营养科学全书 北京 人民卫生出版社 2004 181 238 水溶性维生素的生理作用 葛可佑主编 中国营养科学全书 北京 人民卫生出版社 2004 181 238 维生素与婴幼儿健康研究进展 维生素A缺乏依然存在容易被忽视的B族维生素坏血病是维生素C缺乏的严重症状维生素D并不仅仅与佝偻病有关多少维生素E才足够 维生素K与婴儿出血性疾病 维生素A缺乏依然存在 维生素A缺乏仍然是发展中国家重要的营养缺乏病2002年WHO报告 21 0 4岁婴幼儿面临维生素A缺乏维生素A补充能显著降低维生素A缺乏地区婴幼儿的发病率和死亡率尤其是明显减少腹泻 呼吸道感染性 麻疹等疾病维生素与人体免疫功能密切相关维生素A缺乏在造成暗适应不良至夜盲等临床症状以前 已经对人体免疫系统产生不良影响维生素A缺乏的主要原因富含维生素A的动物性食物和胡萝卜素的绿色和橙色蔬菜水果摄入不足反复感染 尤其是发热 增加维生素的消耗早产儿 低体重儿胎内储存不足 WHOreportGeneva2002 54 55 SommerA DavidsonFRJNutr2002 132 2845S 2850S 我国儿童维生素A营养状况 2002年报道 全国14个省 市 自治区 0 6岁儿童维生素A营养状况调查亚临床维生素A缺乏为11 7 可疑亚临床维生素A缺乏为39 2 维生素A水平低下的危险因素年龄小6个月以下婴儿维生素A缺乏33 4 可疑缺乏80 以上动物性食物摄入量低曾患呼吸道感染 腹泻所在地和家庭经济状况差 谈藏文 马官福 林良明等 中国儿童保健杂志 2002 10 5 303 306 葛可佑主编中国营养科学全书 北京 人民卫生出版社 2004 131 美国婴幼儿维生素A的来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素A主要存在于鱼肝油 肝脏 蛋黄 黄油和奶油 绿色和橙色蔬菜水果中含有 胡萝卜素和其他类胡萝卜素也可转化为视黄醇 维生素 中毒 短期大量服用或长期多量服用维生素 可引起中毒血浆维生素A浓度超过150 g dl急性中毒儿童一次摄入维生素A超过30万IU 成人超过100万IU 即可在12 24小时内出现中毒症状少数报道有大量食用动物肝脏引起中毒慢性中毒婴儿口服维生素A 5 10万IU 日 连续3 6个月可发生慢性中毒 口服维生素A2 5万IU 日 一个月后发生中毒早产儿 5700IU kg 日 7日就发生中毒症状 容易被忽视的B族维生素 B族维生素 B1 B2 烟酸 B6 B12 叶酸 生物素 泛酸等B1缺乏 脚气病最早发现的维生素缺乏性疾病 1929年获Nobel奖B2缺乏 口腔 眼 皮肤损害烟酸缺乏 赖皮病B6缺乏 婴儿痉挛 贫血B12缺乏 贫血 神经症状1950年代 最后一个被确认的维生素叶酸缺乏 贫血 婴幼儿B族维生素代谢特点 婴幼儿B族维生素 除叶酸 营养状况受母亲的影响母亲B族维生素摄入不足 胎儿体内的储存明显减少母乳B族维生素含量与哺乳期母亲膳食摄入量直接相关婴儿体内B族维生素储存量低 在几星期内就可耗竭早产低出生体重儿是B族维生素缺乏的高危人群B族维生素之间有相互协同作用一种B族维生素的缺乏往往伴随着其他B族维生素的缺乏 AllenLH JNutr2003 133 3000S 3007S Fattal ValevskiA KeslerA SelaB A etal Pediatrics2005 115 e233 234 Kang YoonSA KirkseyA GoacpiaGP etal AmJClinnutr1995 62 932 942 婴幼儿B族维生素缺乏 由于强化食品和补充剂使用 婴幼儿B族维生素缺乏明显减少临床B族维生素缺乏病例仍时有报道因配方奶问题 造成婴儿硫胺素缺乏致死素食母亲母乳喂养的婴儿出现维生素B12缺乏婴幼儿B族维生素缺乏易被误诊我国 重庆 学龄前儿童维生素B12营养调查缺乏4 5 血清维生素B12 200pg ml 边缘性缺乏10 7 血清维生素B12200 300pg ml CampbellTC BrunT ChenJS etal AmJClinNutr1990 51 436 445 RoschitzB PleckoB HuemerM etal ArchDisChildFetalNeonatalEd2005 90 F281 F282 高美哲 黎海芪中华儿科杂志2006 44 7 10 美国婴幼儿维生素B1来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素B1 硫胺素 广泛存在于天然食物中 最丰富的来源是花生 大豆 瘦猪肉 谷类食物等 鱼类和蔬菜 水果中含量少 美国婴幼儿维生素B2来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素B2 核黄素 主要存在于奶类和奶制品 美国婴幼儿烟酸来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 烟酸 烟酰胺 广泛存在于食物中 植物性食物中存在的主要是烟酸 动物性食物中以烟酰胺为主 美国婴幼儿维生素B6来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素B6的食物来源广泛 肉类 谷类 蔬菜 坚果中含量最高 动物性食物的生物利用率优于植物性食物 美国婴幼儿维生素B12来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素B12来源于动物性食物 瘦肉类 肝 肾 海产品 禽蛋类等 植物性食物一般不含维生素B12 坏血病是维生素C缺乏的严重症状 维生素C是胶原合成与某些激素合成所必须的严重的维生素C缺乏造成坏血病最近的研究表明相对高水平的维生素C有抗氧化的作用 与某些退行性疾病的发生和进程有关 如肿瘤 心血管疾病大剂量维生素C可能有缩短感冒病程的作用 LiY SchellhornHE JNutr2007 137 2171 2184 PrestonAM RodriguezC RiveraCE etal AmJClinNutr2003 77 167 72 SimasekM75 515 520 维生素C的推荐摄入量 维生素C的每日推荐摄入量有所提高男性成人90mg 天女性成人75mg 天吸烟者需在增加35mg 天维生素C的最高可耐受剂量 UL 2000mg 天婴幼儿维生素C缺乏多见于6个月 2岁母亲缺乏维生素C 则母乳中维生素含量不足以单纯谷物食物作为辅助食品 则维生素C供应不足婴幼儿被动吸烟 也增加维生素C的丢失 美国婴幼儿维生素C来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素C 主要来源于新鲜蔬菜和水果 维生素D不仅仅与佝偻病相关 胎儿期和儿童期维生素D缺乏 生长障碍 骨骼畸形 增加以后髋关节骨折风险成人期维生素D缺乏 促进和加速骨质疏松 引起骨软化和肌力下降 增加骨折风险新发现的与维生素D缺乏相关的疾病各种肿瘤自身免疫性疾病感染性疾病心血管疾病 HolickMFNEnglJMed2007 357 266 281 维生素D与骨骼代谢 HolickMFJClinInvest 2006 116 2062 2072 维生素D其他生理作用 HolickMFJClinInvest 2006 116 2062 2072 对维生素D缺乏的新认识 正常维生素D水平的参考标准按此标准 全球十亿人属于维生素D缺乏或不足成人维生素D的最高可耐受剂量 UL 从2 000IU提高到10 000IU HolickMFNEnglJMed2007 357 266 281 WeisbergP ScanlonKS LiR etal AmJClinNutr2004 80 1679S 1705S WardLM GabouryI LadhaniM etal CMAJ2007 177 1761 166 美国婴幼儿维生素D来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素D的食物来源有限 通过日光中紫外线照射 皮肤中7 脱氢胆固醇可转变为维生素D3 维生素D中毒 维生素D中毒几乎均为误用大剂量制剂所导致肌肉注射30万IU维生素D 可能引起一过性的高钙血症儿童口服维生素D5000IU d 持续6个月以上可能造成中毒英国曾有牛奶维生素D强化剂量错误 导致婴儿维生素D摄入达到4 000IU d 引起高钙血症最新美国公布成人的UL为 10 000IU d1岁以内婴儿的UL仍为1 000IU d 1岁以上儿童的UL为2 000IU d新生儿 1次口服20万IU或3 000IU d没有不良反应出生第一年 口服400 2 000IU d没有中毒报道我国的UL目前统一为 800IU d 多少维生素E才足够 维生素E的生理功能抗氧化 保护细胞生物膜免受自由基的损害其他的生物活性脂蛋白转运 NF KB 花生四烯酸代谢 蛋白激酶C 抑制细胞增殖维生素E的需要量不仅是为预防缺乏 更是为达到发挥最佳的抗氧化功能维生素E的推荐摄入量提高到15mg d1mg合成维生素E相当于1IU 而1mg天然维生素E相当于1 5IU维生素E最大可耐受剂量 UL 为1000mg d TraberMG AmJClinNutr2006 84 959 960 TraberMGandPackerLAmJClinNutr1995 62 1501S 9S HathcockJN AzziABlumbergJ etal AmJClinNutr2005 81 736 745 早产儿处于维生素E缺乏风险中 婴儿出生时处于相对维生素E缺乏的状态 体重越低 胎龄越小缺乏越严重维生素E的胎盘转运受限制相对饮食缺乏肠道吸收不成熟生长迅速而需要量大早产儿维生素E缺乏可表现为溶血性贫血 GutcherGR RaynorWJ FarrellPMAmJClinNutr1984 40 1078 1089 美国婴幼儿维生素E来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 维生素E只能在植物中合成 主要存在于植物油中 维生素K缺乏与婴儿出血性疾病 新生儿处于维生素K缺乏的风险中胎盘转运能力不足 母体的维生素K难以通过胎盘新生儿肝脏凝血酶原合成不足 凝血因子低下母乳维生素K含量低新生儿肠道中缺乏可以合成维生素K的菌丛常规使用维生素K补充剂可有效预防婴儿出血性疾病新生儿 单次肌肉注射维生素K1 0 5 1 0mg WaseemMSouthernMedicalJournal2006 99 1199 美国婴幼儿维生素K来源 FoxMK ReidyK NovakT etal JAmDietAssoc 2006 106 S28 S42 婴幼儿常见临床问题与维生素的相关性 0 2岁婴幼儿临床常见问题 0 2岁婴幼儿面临着维生素缺乏的风险 0 6个月婴儿 维生素营养状况与母亲密切相关母亲维生素摄入影响胎儿期维生素储存母乳中维生素量受母亲膳食中维生素摄入影响6个月以上婴幼儿 依赖于辅助食品添加获得维生素对维生素的需要量大 但消化吸收能力有限膳食单调 维生素供给不全面易患腹泻和呼吸道感染性疾病 造成维生素吸收减少和消耗增加 容易缺乏维生素的高危婴幼儿 早产儿 低出生体重儿 双 多 胎儿维生素储存不足 追赶性生长对维生素的需求量大患呼吸道感染等发热性疾病维生素消耗大 如发热时维生素A从尿液中丢失急性或慢性腹泻维生素吸收不良 维生素丢失增加超重 肥胖儿童营养不平衡和生长迅速对维生素需要量大 如肥胖儿童中维生素B12缺乏多 Pinhas HamielO Doron PanushN ReichmanB etal ArchPediatrAdolescMed2006 160 933 936 维生素与早产儿生长发育 早产儿和低出生体重儿生长发育迟缓 P 0 001 P 0 001 P 0 001 P 0 001 HackM SchluchterM CartarL etal Pediatrics 2003 112 1Pt1 e30 8 一项纵向研究证实 极低体重早产儿体格发育较正常出生体重足月儿迟缓 这种影响可能一直持续至早产儿成年后 并且在男性早产儿中尤为突出 极低体重早产儿 出生时平均体重1189g 平均胎龄29 8周 正常足月儿 出生时平均体重3277g 男性 早产儿维生素需求的两大特点 宫内发育不完全 储备不足 快速的生长发育 需求增加 LeafA SubramanianS CherianS CurrentPaediatrics 2004 14 298 305 早产儿脂溶性维生素贮备不足 孕期大部分脂溶性维生素 如维生素A D E 通过胎盘进入胎儿体内 并储存于胎儿脂肪组织中胎龄越小 胎儿脂肪含量越少 脂溶性维生素储备不足的风险越大早产儿维生素A D E不足 以及补充后对生长的促进作用已经被证实 LeafA SubramanianS CherianS CurrentPaediatrics 2004 14 298 305 早产儿缺乏多种水溶性维生素 水溶性B族维生素和维生素C在整个妊娠期经胎盘转移到胎儿 受到母亲摄入量的影响出生后水溶性的维生素将很快耗竭母乳中的含量受母亲膳食的影响研究证实 母乳喂养的早产儿普遍缺乏维生素B1 B2和叶酸1 2在生后2周内维生素C迅速下降至极低水平3 1 NavarroJ CausseMB DesquilbetN etal JPediatrGastroenterolNutr 1984 3 5 744 8 2 R nnholmKA AmJClinNutr 1986 43 1 1 6 3 HeinonenK MononenI MononenT etal AmJClinNutr 1986 43 6 923 4 出生后 王惠荣 延海秀 刘菊芳中国儿童保健杂志2006 14 631 632 补充多种维生素促进早产儿体格生长 早产儿 出生胎龄为28 36周 出生体重1500 2499g 足月儿 出生胎龄37 42周 出生体重2500 3999g干预组早产儿在生后2周口服小施尔康滴剂1 0ml 日 连续8周 生后2周口服小施尔康滴剂 显著促进早产儿体格生长 与早产儿对照组比较有显著差异 与足月对照组比较无显著差异 补充多种维生素预防和治疗婴幼儿营养性贫血 婴幼儿贫血 婴幼儿最常见的贫血为营养性贫血营养性缺铁性贫血 IDA 营养性巨幼红细胞贫血婴幼儿贫血是指 单位容积内的红细胞数和血红蛋白量低于正常我国小儿血液会议标准 新生儿期 145g L1 4个月时 90g L4 6个月时 100g L世界卫生组织标准 6个月 6岁 110g L6 14岁 120g L 杨锡强 易著文主编 儿科学 北京 人民卫生出版社 2003 397 婴幼儿贫血患病率居高不下 我国居民总的贫血患病率为20 1 2002年中国居民营养与健康状况调查显示 6 12月龄的婴儿贫血患病率最高 城市38 3 农村34 7 朴建华 赖建强 荫士安营养学报2005 27 4 268 275 心率加快 心脏扩大 食欲减退 恶心 腹胀或便秘 免疫力降低 记忆力减退 智力低于同龄儿 婴幼儿贫血的危害 大量研究证实 贫血会影响婴幼儿各系统功能 尤其对其智能的影响具有不可逆性 杨锡强 易著文主编儿科学北京 人民卫生出版社 2003 398 403 406 朴建华 赖建强 荫士安营养学报2005 27 4 268 275 营养性缺铁性贫血不单纯是缺铁 缺铁影响血红蛋白生成及红细胞增殖1 铁 原卟啉 血红素 珠蛋白 Hb 细胞分裂增殖 红细胞数量 小细胞低色素贫血 多种维生素影响铁的吸收2维生素C有利于铁的吸收能将三价铁还原为二价铁 并与铁鳌合形成可溶性小分子络合物维生素A E B2 B12均影响铁的吸收 转运与储存 杨锡强 易著文主编儿科学 北京 人民卫生出版社 2003 403 葛可佑主编中国营养科学全书 北京 人民卫生出版社 2004 131 维生素B12和叶酸缺乏与营养性巨幼红细胞贫血 维生素B12 叶酸缺乏影响红细胞发育 杨锡强 易著文主编 儿科学 北京 人民卫生出版社 2003 406 补充多种维生素有效预防婴幼儿营养性贫血 补充小施尔康滴剂可有效预防婴幼儿营养性贫血 n 120 n 120 P 0 01 均为母乳喂养出生7个月以内婴儿排除早产儿及低体重儿 试验组接受小施尔康滴剂1ml 天 对照组接受浓缩鱼肝油1粒 天 VitA1800IU VitD600IU 整个补充观察期为6个月 轻度贫血诊断标准 血红蛋白90 110g L 杨晓云 赵慧 中国儿童保健杂志 2003 11 3 160 162 补充多种维生素有效预防婴幼儿营养性贫血 早期补充小施尔康滴剂可有效干预早产儿营养性贫血 早产儿 平均出生胎龄33 5周 平均出生体重2150g试验组 32例 从出生第3天起 接受小施尔康滴剂1ml 天对照组 30例 从出生2周起 接受浓缩鱼肝油丸1粒 天 杨晓云 赵慧中国儿童保健杂志2003 11 3 160 162 婴幼儿维生素D缺乏性佝偻病 婴幼儿维生素 缺乏性佝偻病仍存在 美国在1986年 2003年报道有166例确认的佝偻病 加拿大在2002年1月 2004年7月有104例确认佝偻病我国婴幼儿佝偻病发病率一直居高不下佝偻病仅仅是维生素D缺乏的冰山一角 婴幼儿是维生素D缺乏的高危人群 一项对生产时母亲和婴儿的维生素D水平调查显示 73 妇女和80 婴儿的血清25 OHD水平 20ng ml母乳中维生素D含量不足哺乳期妇女需补充维生素D34000IU 日才能维持自身血清维生素D水平和保证母乳中维生素D能满足婴儿需求婴幼儿期维生素D缺乏与长期健康有关I型和II型糖尿病哮喘脑发育 我国推荐的预防维生素D缺乏方案 婴幼儿预防性补充维生素D3足月儿 生后2周开始补充VitD3400IU 日 至2岁早产儿 低出生体重儿 双胎儿 生后2周开始补充VitD3800IU d 3个月后改400IU d 我国推荐的维生素D缺乏性佝偻病治疗方案 活动期轻度佝偻病 口服VitD3 5 000 10 000IU d 连服1个月 也可口服或肌肉注射VitD3 20 30万IU间隔1个月后可再给1次活动期中度佝偻病 口服或肌肉注射VitD3 20 30万IU间隔1个月后再给1次 共2 3次 维生素与婴幼儿腹泻 婴幼儿腹泻发生率高 富振英 何武 陈春明卫生研究2000 29 6 283 287 出生后1岁以内为婴幼儿腹泻病的患病高峰期 婴幼儿腹泻的危害 腹泻是造成婴幼儿营养不良 生长发育障碍的主要原因之一在世界范围内 由婴幼儿腹泻导致的死亡占0 5岁婴幼儿死亡的17 腹泻与营养不良互为因果 估计0 5岁儿童死亡有一半与营养不良有关 MullerO KrawinkelMCMAJ2005 173 279 86 腹泻与营养不良的互相作用 感染 营养不良 摄入减少 营养吸收障碍 分解代谢增加 营养消耗增加 免疫系统功能受损 屏障保护受损 BrownKH JNutr 2003 133 1 328S 332S 造成腹泻的最常见原因是感染因素与营养不良的相互作用 恶性循环 各种维生素缺乏 补充多种维生素有效预防婴幼儿腹泻 n 30 n 30 婴幼儿补充小施尔康滴剂可有效预防腹泻 小施尔康滴剂组为6 9月龄健康婴幼儿 每日接受小施尔康1ml 对照组为同年龄的健康婴幼儿 不接受小施尔康滴剂及其他维生素制剂 梁海丽 乐新 田青等中国热带医学2003 3 5 694 495 P 0 05 补充多种维生素对婴幼儿腹泻具有防治作用 预防作用维生素A是与婴幼儿腹泻密切相关的微量营养素之一补充维生素A可提高免疫力 从而有效预防小儿腹泻其他维生素也有助于减少营养不良而与腹泻有关辅助治疗补充维生素A有肯定的减少腹泻发病率和死亡率的作用其他维生素对腹泻也有辅助治疗的作用 1 HuttlySR MorrisSS PisaniV BullWorldHealthOrgan 1997 75 2 163 74 2 焦富勇 方鹤松 中华儿童保健杂志 1995 3 2 127 3 杨锡强 易著文主编 儿科学 北京 人民卫生出版社 2003 301 婴幼儿呼吸系统疾病与多种维生素的相关性 婴幼儿呼吸系统疾病 婴幼儿呼吸系统疾病以各种急性呼吸道感染最为常见上呼吸道感染 气管和支气管炎 肺炎WHO估计19 0 5岁婴幼儿死亡归咎于肺炎 每年2百万 婴幼儿呼吸道感染性疾病是儿科医院主要的接诊原因 BryceJBoschi PintoC ShibuyaKLancet2005 365 1147 52 婴幼儿呼吸系统感染性疾病发生率高 富振英 何武 陈