静脉麻醉TCI临床应用学习班.ppt

2020 3 26 1 全军临床麻醉专科中心广州军区广州总医院施冲 静脉靶控输注技术的临床应用 2020 3 26 2 易溶于水 溶液稳定无刺激性 无注射痛不引起动脉痉挛和栓塞无蓄积 可重复使用不经肝脏代谢 产物无药理活性 作用快 强 短 诱导平稳 苏醒迅速毒性低 安全范围大 不良反应少轻麻醉深度易调控镇痛 肌松作用强有特异性拮抗剂 理想的静脉麻醉药物 2020 3 26 3 几乎没有一种静脉麻醉药单独应用能满足临床麻醉 如何选择药物配伍 靶浓度 预测联合用药后出现的可能结果 是麻醉药理学研究的重点随着计算机技术的发展 人们对静脉麻醉自动给药系统的兴趣增加 它以单片微机辅助输注系统按药代学参数给药 通过调节血浆或效应室浓度控制麻醉深度 能使麻醉维持镇痛和镇静 更加容易调整但并非所有的药物均适用于静脉靶控输注技术 要达到满意的临床效果 根据药理学特性选择适宜的药物和合理应用至关重要 2020 3 26 4 常用静脉麻醉药物的药理学特性 2020 3 26 5 一种起效快 短效 副作用少 苏醒迅速而完全的静脉麻醉药 与硫喷妥钠相比较起效时间相差不多但苏醒迅速而完全 50 意识消失的血浆浓度 EC50 是2 3 g ml 对心血管有一定的抑制作用 一 异丙酚 2020 3 26 6 异丙酚长时间持续给药对输注时间相关半衰期影响小 给药3h输注时间相关半衰期 25min 长时间输注时血药浓度降低一半的时间变化不大 对术后恢复无明显影响影响异丙酚临床应用的主要因素有年龄 体重 身体状况 手术类型与合并用药等麻醉恢复与异丙酚Ke0 分布 清除速率 K21等有关 靶控输注时按手术进程调整血浆浓度 麻醉过程控制平稳 2020 3 26 7 国外从80年代开始微机辅助输液泵的研究工作 1993年Jacobs设计了以效应室为目标浓度的数学模型1989年我科已故主任王若松教授从澳大利亚的学成归国 在国内最早开展靶控输注技术的研究 他在这项领域进行了开创性工作 2020 3 26 8 在完成硫喷妥钠 普鲁卡因和利多卡因血浆浓度靶控给药研究的基础上 王若松教授1998年在国内最早报道靶控输注异丙酚和芬太尼全静脉麻醉他采用南非Stellenbosch大学的控制软件 连接Graseby3500输液泵靶控输注异丙酚和芬太尼 2020 3 26 9 二 麻醉性镇痛药 2020 3 26 10 镇痛药按其作用部位分为两大类 中枢性镇痛药 麻醉性镇痛药 外周部位解热镇痛药阿片受体分为四型 和 受体 其中 受体又分为 1和 2 2020 3 26 11 受体高选择性 强效镇痛作用起效快易维持稳态的血药浓度代谢产物无毒性生物利用度高 副作用小 2020 3 26 12 常用的阿片类药包括芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 起效较快 停药后作用消失也快 阿片类药有镇痛和减少全身麻醉药用量的作用阿片类药安全范围较大 也可采用负荷剂量加持续恒速输注的方法给药 2020 3 26 13 瑞芬太尼 为 受体激动剂 镇痛效果好 作用时间短和可控性好 纳络酮可拮抗 是理想的静脉麻醉靶控输注药物N 酰基端含酯键 可被组织和血液中的非特异性酯酶迅速进行不饱和代谢 不受血浆胆碱酯酶 假性胆碱酯酶 及抗胆碱酯酶药物 如新斯的明 的影响 在血管外分布广泛 在红细胞内代谢半衰期小于10分钟 与输注持续时间无关 终末清除半衰期为11 8 5 1min 药物的90 以代谢产物形式经尿排出 2020 3 26 14 临床研究发现瑞芬太尼有呼吸抑制 肌肉僵硬 血压过低 心动过缓等副作用 可停药或对症处理给药速度和方法对其麻醉效能及副作用有明显影响 不可静脉点滴 宜用注射泵微量给药副作用的发生呈剂量依赖型 并具有身体依赖性和精神依赖性的潜在力 瑞芬太尼 2020 3 26 15 瑞芬太尼与其它阿片类药物时 量半衰期的比较 2020 3 26 16 瑞芬太尼在欧美国家应用较广肝 肾功能障碍 性别对瑞芬太尼药动 药效学参数无影响 体外循环期间低温可使其药物清除率减低约20 瑞芬太尼镇痛作用强 时效短 重复或持续输注无蓄积 可根据麻醉深度和手术需要及时而精确给药 对肝肾功能障碍病人无苏醒延迟和功能损害 瑞芬太尼 2020 3 26 17 瑞芬太尼的特点 最大的优点 镇痛作用强 起效快 麻醉后恢复彻底 最大的缺点 心率减慢发生率高 高龄患者宜注意 呼吸抑制 肌肉僵直 血药浓度 5ng ml易出现解决的办法 个体差异 精确给药 降低副作用 减少药物用量 2020 3 26 18 舒芬太尼为选择性 阿片受体激动剂 脂溶性极强 其药动学变化与芬太尼相似 在肝和小肠内代谢舒芬太尼适用于心血管 神经外科手术以及产科和术后镇痛 有静脉和硬膜外等多种给药方法 舒芬太尼 2020 3 26 19 有催眠作用 小剂量使用有一定的镇静作用协同镇静催眠作用麻醉诱导更为平稳可以减少其用量安全范围大 对循环系统 呼吸系统及应激反应均小于芬太尼有效减少术后心肌缺血 是心脏手术的理想药物 舒芬太尼 2020 3 26 20 舒芬太尼适应症与特点 适应症作为复合麻醉的镇痛用药作为全身麻醉大手术的麻醉诱导和维持用药 国外心胸外科的手术常规使用可长时间静脉持续输注 为近年来国内麻醉研究热点之一特点术后血流动力学更稳定 对心率影响小减少总用药剂量呼吸抑制减少 可用纳络酮拮抗减少补充用药 2020 3 26 21 舒芬太尼药动学 影响因素 年龄 体重以及性别肝肾功能体外循环脱水利尿和过度通气胎盘屏障 2020 3 26 22 二 静脉麻醉药物输注控制 2020 3 26 23 静脉麻醉给药方法 单次静脉注射重复静脉注射持续静脉输注按一定量和速度以微量泵静脉持续输入靶浓度控制静脉输注 TCI 2020 3 26 24 一 单次或分次静脉注射 不能维持麻醉药的有效浓度 重复给药血药浓度波动大 药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到平衡状态单次静脉注射 起效快无躁动 主要用于麻醉诱导 如异丙酚 1 5 2 5mg kg 依托咪酯 0 15 0 3mg kg 咪唑安定 0 15 0 2mg kg 氯胺酮 1 3mg kg 等分次静脉注射 适用于短小手术 如异丙酚 氯胺酮等 2020 3 26 25 分次给药的血药浓度 时间曲线 分次静注 t 天 血药浓度 1234 2020 3 26 26 二 静脉恒速滴注 静脉恒速滴注需4 5个半衰期才接近血药浓度的稳态 如芬太尼需15h以上才达稳态浓度给药后一段时间麻醉深度不够 随输注时间延长 清除速率减慢 血药浓度逐渐升高产生蓄积作用 引起麻醉深度过深 不能满足临床麻醉诱导和维持仅适用于半衰期短的药物 以免药物蓄积 2020 3 26 27 2020 3 26 28 三 靶控输注 targetcontrolledinfusion TCI 是以药代动力学与药效动力学为基础 通过调节目标药物浓度控制麻醉深度的给药方法与以往静脉麻醉给药习惯不同 它以血浆或效应室的目标浓度为调控指标而不是以给药速率为调控指标 给药的同时屏幕可以显示目标血药浓度 效应室浓度 给药时间和累积剂量等麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉 提高静脉麻醉控制水平 2020 3 26 29 TCI是智能化连续控制输注系统 使血浆药物浓度快速达到所设定的目标浓度 并可根据需要随时调整的给药技术TCI不是按mg kg h设定输注速度 而是输入病人的体重 年龄和所需的药物血中浓度 即以 g ml为单位的靶浓度 2020 3 26 30 病人数据年龄 体重 身高等 内含药代学程序的微处理器 输注泵 病人 麻醉医生选择目标控制浓度 TCI系统的组成部分 2020 3 26 31 2020 3 26 32 2020 3 26 33 2020 3 26 34 维持恒定的血浆浓度随意调节保持血浆浓度和效应室浓度的平衡 靶控输注 TCI 2020 3 26 35 时 量相关半衰期 又称持续输注半衰期 指持续输注某药物一定时间后停止输注 血浆药物浓度下降50 所需的时间 反映了药物输注时间与停药后病人苏醒时间的关系 可预测停药后的苏醒时间与消除半衰期不同 不是一定值 它随药物输注剂量和时间的不同而不同 2020 3 26 36 CONTEXT SENSITIVEHALFTIMES fentanyl thiopentone alfentanil propofol remifentanil 2020 3 26 37 Cp50 指个体达到50 最大药效的血浆浓度 也是使50 的病人对于切皮 气管插管等伤害性刺激没有体动反应的血浆浓度意义同吸入麻醉剂的MAC值 是衡量静脉麻醉剂药效强弱的一个指标 2020 3 26 38 TCI分类 根据靶控目标的不同血浆靶控输注 t1 2ke0小的药物宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注 t1 2ke0大的药物宜选择效应室浓度为靶浓度根据靶控环路的不同开放环路 无反馈装置 由麻醉师根据临床需要设定目标浓度闭合环路CL TCI 通过反馈信号 如BP HR BIS 自动调节给药系统 2020 3 26 39 TCI药物的选择 起效时间和消退时间均很短的药物最适合用目前临床所用药物以异丙酚和瑞芬太尼最佳咪唑安定 依托咪酯 舒芬太尼 芬太尼和氯胺酮等也可以用于靶控输注 但是其效果不如以上两种药物肌肉松弛药物药效与血浆浓度关系并不密切 药代动力学并非典型的三室模型 不主张应用TCI 以肌松监测反馈调控输注模式最佳 2020 3 26 40 五 静脉麻醉相关问题的思考与实践 2020 3 26 41 效应室的概念 效应室浓度为计算值 通过了解药物作用的时间过程而描述药物进入与排出效应室的规律Keo是药物流出效应室的速度常数 t1 2keo是描述药物自效应室消除50 时间的参数 t1 2keo 0 693 Keo 单次静脉剂量之后达到效应室峰值的时间与Keo和药物的药代动力学特点有关 Keo较大时血浆与效应室达到平衡速度快 药物起效也快血浆与效应室达到平衡快的药物为硫喷妥钠 异丙酚和阿芬太尼 中速为芬太尼 苏芬太尼和非去极化肌松剂 慢速为吗啡 2020 3 26 42 静脉麻醉有待解决的一些问题 研究热点 应用传感器实现血药浓度实时监测 实现浓度反馈复合用药对药代动力学和药效学的影响静脉麻醉的个体化给药病人在休克以及器官功能衰竭时药代 药效动力学的改变但尚无理想的 如同SPO2监测有无缺氧式的麻醉深度指标 一切仍在探索 尚顺继续努力 2020 3 26 43 静脉麻醉常见问题 近年来随着新型短效 强效静脉麻醉药物的问世以及给药方法和技术革命性发展 静脉麻醉的安全性和可操作性得到极大改善如今全凭静脉麻醉已经可以像吸入全麻一样能胜任任何手术麻醉 可控性也可以与之媲美 完全摆脱了以往的配角地位 成为麻醉中的主要方法之一随着计算机技术的发展 按照药动学的原理给药 单片微机控制输液泵 即靶控输注解决了这一问题 麻醉医师可以像转动挥发器那样方便地控制静脉麻醉 提高静脉麻醉控制水平 无疑是最符合药物在机体内代谢规律的方法血药浓度 麻醉深度 但存在相关性 可通过调整血药浓度以控制麻醉深度 个体化给药 2020 3 26 44 静脉麻醉TCI的应用 麻醉的诱导与维持 可以采用阶梯浓度诱导 诱导时间延长但血流动力学平稳 维持麻醉可以方便地根据手术刺激强度加深或减浅麻醉 扭转了静脉给药凭经验和感觉的局面应用于药效学研究 静脉麻醉常采用复合用药 TCI技术帮助我们确定复合用药产生协同 相加和拮抗的药效学改变 利用TCI可以达到和维持药物在血浆或效应室的浓度恒定 虽然靶浓度与实测浓度存在误差 但存在高度的平行关系反馈TCI麻醉的研究 如用BIS作为反馈控制变量进行某些药物如异丙酚靶控输注麻醉 始终维持麻醉于比较稳定的深度 2020 3 26 45 如何避免术中知晓 熟悉每种静脉药物的镇静 催眠和意识恢复浓度 如同吸入麻醉药MAC具体应用TCI麻醉诱导时 靶浓度由低逐渐增加直至意识消失 在此基础上再增加10 20 靶浓度维特麻醉 术中可根据生命体征调整靶浓度 但应高于清醒浓度给药方法最好使用专用的TCI泵 方便简单 如果没有 可以使用普通的注射泵恒速输注 但要参照与靶浓度对应的按体重给药的剂量和速度 或者严格按药品说明书操作 不以血压降低为指标注意选择注射器的规格标准 以免误差过大 可达30 2020 3 26 46 静脉TCI存在的不足 未与麻醉机联合为一整体 操作系统仍较复杂 需进一步完善浓度窗口的确定需