医师大智汇病例讨论.ppt

医师大智汇案例讨论 李梅玲瑞金医院2010年12月11日 主要内容 第一阶段入院病史简介医师大智汇一病程补充1医师大智汇二小结一 第二阶段病程补充2医师大智汇三小结二 第三阶段用药选择医师大智汇四小结三总结阐述 第一阶段 王XX 男 76岁主诉 咳嗽咳痰加重二周 发热一天 昏迷三小时现病史 9 20起咳嗽咳痰 痰液为白色黏液样 不易咳出 予口服洛美沙星抗感染治疗 10 4起出现发热 最高体温39度 10 5起患者突发意识不清 心率加快 血压下降 予吸氧 可拉明 洛贝林兴奋呼吸 多巴胺 阿拉明升压 西地兰改善心功能 平喘化痰 阿奇霉素抗感染 效果不佳 急诊入院治疗 入院病史简介 患者自发病以来 精神萎 近半个月来患者服用中药而胃纳极差 伴恶心 无呕吐 大便数日未解 睡眠欠佳 既往史 有冠心病史多年 今年4月中旬因脑梗塞于本院治疗 后因呼衰转入我科继续治疗 6月出院于外院进行康复治疗 查体 T39 7度 HR110 180次 分 RR17次 分 BP72 46mmHg 患者意识淡漠 Glasgow评分9分 APACHEII29分体重45kg颈静脉不充盈 右下肺可闻及湿罗音 左肺未闻及干湿罗音 心前区无隆起 心率110 180次 分 房颤律 未闻及杂音 腹平软 无压痛反跳痛 无胃肠蠕动波 无肠型 无移动性浊音 肠鸣音2 3次 分 双下肢无水肿 右侧肢体肌力为0 肌张力增高 左侧肢体肌张力肌力正常 NS 医师大智汇一 需要哪些检查完善诊断 初步诊断 目前的治疗方案 床边胸片检查 入院时 10 5 检查 血常规 10 5 WBC3 73x10 9 L N79 8 Hb126g L HCT0 397 Plt176x10 9 L 检查 血气分析 10 5 PH7 46 PaO24 82Kpa PaCO26 16Kpa SpO265 1 HCO3 30 1mmol L BE6 9mmol L面罩吸氧10L min PaO2 FiO2 65 检查 生化 10 5 谷丙19IU L 谷草40IU L 总胆红素37 7umol L 白蛋白24g L 尿素12 1mmol L 肌酐153umol L 钠154mmol L 钾3 14mmol L 氯111mmol L 钙2 02mmol L 磷0 31mmol L 检查 DIC 10 5 APTT36 2s PT16 9s TT16 3s Fg5 2g L FDP14 0ug ml D D1 48ug ml 检查 乳酸 10 5 6 5mmol L 检查 10 5右锁骨下深静脉测得CVP0cmH2O 微生物检查 痰培养 10 6 肺克 白念 热带血培养 10 6 肺克一次 检查 血清标记物 10 7 PCT13 57ng ml ESR56mm h CRP35 8mg dl 初始治疗 液体复苏血管活性药物改善氧合抗感染 3天后 10 8 患者意识清醒 痰液量较前增多 双下肺罗音明显 Tmax38 3度血常规较前升高 10 5WBC3 73x10 9 L N79 8 10 8WBC13 34x10 9 L N91 9 10 5床边胸片 10 8床边胸片 医师大智汇二 进一步明确诊断 抗感染疗效评估 进一步完善检查 是否需要调整抗生素方案 检查 肾功能电解质 10 8 尿素5 2mmol L 肌酐60umol L 钠141mmol L 钾3 35mmol L 氯115mmol L 钙1 86mmol L 磷0 55mmol L 检查 血气分析 10 8 PH7 39 PaO210 17Kpa PaCO24 65Kpa SpO294 7 SB21 4mmol L AB20 7mmol L BE 3 5mmol L鼻导管吸氧5L minPaO2 FiO2 200 检查 痰培养 10 9 肺克90 药敏同前 真菌10 白念 热带 入院一周基本生命体征 37度 检查 PCT 10 13 0 25ng ml 小结一 初步诊断 急性呼衰 I型 重症吸入性肺炎 HAP 严重脓毒血症 SevereSepsis 急性肾功能不全心功能不全 冠心病 脑梗塞后 肺炎诊断 CPIS评分 7分 肺炎类型诊断 吸入性肺炎 既往脑梗病史 饮水呛咳 吞咽困难吸痰吸出痰液如食糜样块状呼吸道症状在先 然后出现的全身中毒症状胸部影像学显示右下肺渗出影院内获得性肺炎 发病前入住外院 肺炎的严重程度诊断 一 CURB 65评分 意识障碍 confusion 新出现对人 地点 时间和定向力障碍 氮质血症 uremia 尿素氮大于等于7mmol dl 呼吸频率 respiratoryrate大于等于30次 分 低血压 bloodpressure收缩压小于90mmHg舒张压小于60mmHg 年龄 大于65岁 病人分层 0 1分院外治疗 2分以上需要住院治疗 3分以上需要入住ICU 5分 入ICU 二 重症CAP的诊断标准 主要标准 1 需要有创机械通气 2 感染性休克需要血管收缩剂治疗次要标准 1呼吸频率 30次 分 2氧合指数 250 3多肺叶浸润 4意识障碍 定向障碍 5氮质血症 6白细胞减少 7血小板减少 8低体温 9低血压 符合次要标准3项以上的或1项主要标准即可诊断 三 重症医院获得性肺炎尚没有明确的定义 多数学者定义为需要进入ICU监护 治疗的HAP InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 实用重症医学 人民卫生出版社第1版 第十三篇重症患者的感染第二章重症肺炎 Sepsis诊断 定义Severesepsis 全身性感染伴有低血压或低灌注和至少一个器官的急性功能障碍 Septicshock 严重脓毒症患者给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压 常伴有低灌注状态或器官功能障碍 经补液15h后乳酸下降至2 9mmol L28h停用所有血管活性药物Severesepsis 初始抗感染治疗 抗生素选择 剂量 疗程 亚胺培南 西司他丁钠0 5q8h2周疗程 3天后 10 8 治疗评估 好转 患者意识清醒 循环稳定体温高峰下移 Tmax38 3度 恶化 痰液量较前增多 双下肺罗音明显 血象较前升高 WBC13 34 N91 9 分析 肺水肿 体温下降趋势连续4天正水痰液量明显增加 但呈水样痰4 4日即明显变化的胸片 两下肺透亮度降低 两肺门浸润影增加 正水 正水 正水 正水 调整治疗 液体控制 负水平衡正性肌力药物 强心 洋地黄类 抗生素维持不变 调整治疗后疗效评估 临床症状好转 痰液量较前减少 体征较前减轻 体温较前下降吸氧要求降低 4L min 血象下降 WBC9 37 N80 PCT下降至0 25ng ml痰培养 肺克清除一次血培养 阴性x2次复查胸片明显好转抗阴性菌治疗有效 一周后床边胸片 主要内容 第一阶段入院病史简介医师大智汇一病程补充1医师大智汇二小结一 第二阶段病程补充2医师大智汇三小结二 第三阶段用药选择医师大智汇四小结三总结阐述 第二阶段 2周疗程评估 患者痰液量复又增多 两肺仍有罗音 以右下肺为主持续低热Tmax37 4 37 8度血常规 WBC11 06x10 9 L N78 7 Hb79g L PLT445x10 9 L 37 微生物检查 10 18痰培养 MRSA 白念 热念 光滑10 18痰涂片 未找见真菌10 21痰培养 MRSA 嗜麦芽10 25痰培养 MRSA 鲍曼 MDR 白念 热念 思考三 目前的诊断 需要的进一步检查 目前的治疗方案 10 20CT检查 10 20 检查 PCT 10 19 0 36ng ml 导管因素 拔除导尿管拔除深静脉 导管培养 阴性 诊断 MRSA肺炎诊断依据 高危因素 外源性操作 患者之前重症肺克感染 咳嗽反射较差 多次经口吸痰 临床症状 痰液量从少变多 实验室检查 血象示白细胞及中性偏高 PCT较前升高 微生物检查 连续多次痰培养示MRSA抗阴性菌治疗2周以上仍有低热 影像学 肺部CT显示有肺结构破坏6月入院有MSSA感染病史 小结二 主要内容 第一阶段入院病史简介医师大智汇一病程补充1医师大智汇二小结一 第二阶段病程补充2医师大智汇三小结二 第三阶段用药选择医师大智汇四小结三总结阐述 第三阶段 抗生素选择 需要考虑的因素 1 药物选择2 杀菌剂VS抑菌剂3 患者年龄因素4 疗效与谷浓度5 是否需要测定MIC6 疗程与副反应7 心肺功能 肝肾功能8 细菌清除率9 组织穿透性 需要考虑的因素 1 药物选择 稳可信临床应用52年 循证资料丰富2 杀菌剂VS抑菌剂 稳可信三重杀菌机制3 患者年龄因素 稳可信老年患者使用 疗效确切4 心肺功能 肝肾功能 该病人慢性肾损急性加重 初始计算稳可信用量 稳可信监测谷浓度 应用安全 疗效与谷浓度 5 是否需要测定MIC 6 疗程与副反应 2w7 血小板等指标监测 考虑到利奈唑胺会引起血小板减少 导致病情加重 因而不予选择 8 细菌清除率 以循证医学数据作为判断出发点 细菌清除率与最终疗效并无必然联系 9 组织穿透性 以循证医学数据作为判断出发点 组织穿透性与最终疗效并无必然联系 万古治疗MRSA 抗生素剂量以及不良反应监测根据患者体重45kg 予以首剂万古1 0 万古0 5q8h 2w疗程 25 30mg kg负荷剂量 并予以15 20mg kg q8h q12h初始计量 测定患者万古霉素谷浓度 17 8ug ml 谷浓度15 20mg L MIC Vancomycintherapeuticguidelines asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasesSocietyofAmerica theAmericanSocietyofHealth SystemPharmacists andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists ClinInfectDis 2009Aug1 49 3 325 7 万古应用2w后疗效评估 临床症状较前好转 痰液量明显减少 体征消失 体温下降至正常 37 实验室 血象恢复正常 WBC8 4 N68 PCT下降至0 09微生物检查 痰培养MRSA清除两次复查胸部CT显示浸润影明显吸收 万古治疗2w后11 4 万古治疗2w前 4周评估 根据患者影像学显示肺部浸润影4w未完全吸收分析原因 宿主 老年 中枢神经系统疾病 反复误吸 肺结构破坏 微生物 致病菌毒力强 耐药菌感染 延迟吸收性肺炎 Slowlyresolving chronic andrecurrentpneumonia ClinChestMed 1991 Jun 12 2 303 18 InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmericanThoracicSocietyConsensusGuidelinesontheManagementofCommunity AcquiredPneumoniainAdults ClinicalInfectiousDiseases2007 44 S27 72 ThankYou 免疫正常患者经抗生素治疗后临床改善 而影像学浸润影清除延迟 治疗2周吸收少于50 治疗4周还未完全吸收 KirtlandSH Slowlyresolving chronic andrecurrentpneumonia 1991在出现肺炎样症状后 肺部浸润影持续存在30天以上 IDSA ATS制定CAP指南 2007 延迟吸收性肺炎定义 结论 病程演变 MRSA肺部感染抗阳性菌感染 肺克肺部感染抗阴性菌治疗 Severesepsis液体复苏 Phase1 Phase2 Phase3 结论 老年住院病人中每1000人中有46 75患者发生院内获得性肺炎 粗病死率为14 90 老年吸入性肺炎综合症占到老年院内获得性肺炎的15 23 老年人常伴有的基础疾病如神经系统疾病 长期卧床 口腔疾病 胃食管反流等是发生吸入性肺炎的高危因素 Amulticenterprospectivecohortstudyonriskfactorsforhospital acquiredpneumoniaintheelderly ZhonghuaNeiKeZaZhi 2008Jan 47 1 31 5 Silentaspiration resultsof2 000videofluoroscopicevaluations JNeurosciNurs 2009Aug 41 4 178 85 quiz186 7 解决策略 解决策略 HAP预防措施 Nasaldecolonization Spontaneousbreathingtrials Noninvasiveventilation Usingchlorhexidinetodecolonizetheupperairway Semirecumbentposition Earlytracheostomy Silver coatedETtube 控制交叉感染 减少耐药菌的传播 早期诊断 CPIS评分 血清学标记物 微生物标本监测等 恰当有效的抗生素治疗 Guidelinesforthemanagementofhospital acquiredpneumoniaintheUK ReportoftheWorkingPartyonHospital AcquiredPneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobialChemotherapy JournalofAntimicrobialChemotherapy 2008 62 5 34 Defining treatingandpreventinghospitalacquiredpneumonia Europeanperspective IntensiveCareMed 2009Jan 35 1 9 29 肺克 MRSA 肺克 MRSA 13 57 0 25 0 36 0 09 PCT 10 5 10 21泰能0 5q8h经口吸痰人体白蛋白血浆胶体渗透压低分子肝素抗凝TAD抗氧化还原 参附 银杏达莫改善微循环留置胃管 胃动力药 制酸剂调节免疫力微量元素非甾体类抗炎药 西乐葆200mgbid10 8 10 14 地高辛0 125 10 10 10 5肠源性感染 泰能10 7PCT13 57ng mlESR56mm hCRP35 8mg dl10 8血象上升趋势 WBC13 34 N91 9 万古 且西乐葆应用降低代谢 减少消耗 10 11液体复苏成功 肺水较多 负水治疗10 12血培养肺克停用万古10 13PCT0 25ng ml10 14胸片好转 血象下降 WBC10 14 N84 6 体温正常 37 三日 吸氧4L min 停用西乐葆 后持续低热37 5PCT0 36ng ml10 18抗感染治疗2周仍有低热 WBC11 06 N78 7 阿米卡星10 19拔出导尿管10 20拔出深静脉10 21胸部CT 痰培养MRSA PCT停泰能 阿米卡星 改头孢他啶 万古 万古谷浓度17 8ug ml 10 26停头孢11 3万古治疗达2周停用 MRSA未清除 CT明显好转 血象 WBC9 87 N74 1 痰液量明显减少 10 5 10 21泰能0 5q8h10 8 10 12万古0 5q8h10 12 11 4庆大霉素16万U雾化qd10 18 10 20阿米卡星0 6qd10 21 11 3稳可信0 5q8h10 21 10 26头孢他啶2 0q12h10 27米诺环素0 1bid 10 6地高辛浓度1 0ng ml 10 91 8ng ml10 6乳酸2 9mmol L10 724小时尿蛋白1838mg10 7PCT13 57ng mlESR56mm hCRP35 8mg dl10 13PC