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STAR自检 明星自检 介绍 推荐一种方法 更新一种理念 避免一系列事故 中电投河南分公司二 一 年四月 目录 一 推行STAR自检的背景二 人因失误分析三 什么是STAR自检 在生产实践中有何作用四 如何推行STAR自检 明星自检 五 结束语 一 推行STAR自检的背景 自中电投河南分公司成立以来 安全生产形势总体良好 但也曾发生过几次典型的人因责任导致的不安全事件 空预器部分烧损 高加检修多人烫伤 电气误操作 冷渣器爆炸等 2009年分公司各单位未发生安全目标控制事故 安全局面持续稳定 停机事件较2008年同比下降35 2个百分点 但仍然发生了35次停机事件 发生1起责任性人身轻伤事件 按照事件规律分析 究其原因不外乎三个方面 设备故障 人因失误或误操作 程序或管理缺陷 其中人因失误 管理失效占据了较大份额 为什么我们开展了那么多管理活动 未能有效控制住人因失误呢 根本问题是我们的管理方法尚存在一定问题 粗线条的安全生产管理方式已经不适应当前分公司快速发展的需要 客观事实要求我们必须寻求一种全新的管理方法 以积极应对停机频繁 安全隐患较多的被动安全生产局面 在安全生产管理领域 控制人因失误的方法有多种多样 都取得了较好的成绩 如始创于南非的NOSA系统在控制人因失误方面成绩突出 国内很多优秀的电力企业在使用NOSA系统方面具有良好表现 但NOSA系统庞大而复杂 就我们目前的管理状况而言 建立并保持NOSA系统时机尚不成熟 简单讲 远水解不了近渴 而STAR自检相对来讲 简单实用 易与操作 在控制人因失误方面也有较好的表现 特别是在核电领域的成功应用 也已经证明STAR自检在控制人因失误方面的有效性 这就是我们借鉴核电经验并推行STAR自检的理由 推行STAR自检的根本目的是 有效控制人因失误 避免或减少事故 二 人因失误分析 在介绍STAR自检之前 首先让我们共同认识一下事故发生 发展的规律 以及影响人因失误的因素和形成的过程等 这样对我们认识STAR自检 推行STAR自检将会起到事半功倍的效果 1 事故的代价 据国家安全生产监督管理总局2006年全国各类安全生产事故统计数据显示 全国共发生各类安全生产事故627158起 死亡112822人 其中 一次死亡3 9人的重大事故2357起 死亡9065人 一次死亡10人以上的特大事故95起 死亡1570人 一次死亡30人以上的特别重大事故7起 死亡263人 据美国统计局1990 1999年统计分析数据显示 每年有10万人死于医疗失误 诊断失误和手术失误 每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 15 20 的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 80 的飞行事故是机长失误造成 核电站报告的事故中75 都是人因失误造成 今年以来 分公司各单位虽未发生安全目标控制事故 但是机组非计划停运未能得到有效控制 目前已发生各种原因导致的停机事件多达24次 其中管理不到位 生产人员工作失误等原因导致的机组非停占据很大比例 不仅严重威胁生产安全 而且制约着发电量等各项指标的顺利完成 综上所述 人因失误是造成事故或不安全事件的主要原因 代价是惨痛的 损失是巨大的 2 事故发生规律之一 对大量的事故基础数据按照原因分类结果如下 事故原因分布图 1 人为因素 由于人为错误或缺乏效率导致的不安全动作与行为 占事故总数的88 2 工程因素 由于计划不足或没有妥善工作程序的不安全动作与行为 占事故总数的10 3 不可避免事件 因自然灾害或已经采取一切可行的预防步骤仍出现的事故 占事故总数的2 规律揭示 人因失误导致的事故是事故的主体 控制人因失误是事故预防工作的重点 3 事故发生规律之二 海恩法则 每1起严重事故的背后 必然有29起轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 海恩提出的一个在航空界关于飞行安全的法则 事故金字塔 美国安全工程师海因里希从大量的机械事故中分析得出了以下结论 即在机械事故中 死亡 重伤 轻伤和无伤害事故的比例为1 29 300 国际上把这一法则叫海因里希事故法则 这个法则说明 在机械生产过程中 每发生330起意外事件 有300件未产生人员伤害 29件造成人员轻伤 1件导致重伤或死亡 无论是海恩法则 还是海因里希事故法则 虽然来自于不同的行业 但揭示的事故规律基本是一致的 另外 著名的 冰山理论 与海恩法则 海因里希事故法则的实质是相同的 如果让我们直接地 准确地防止安全生产过程中可能发生的某一起严重事故 就现有的管理水平和技术诊断 预见水平 有时甚至连什么地方会突然发生事故都不能够准确掌握 所以直接预防严重事故有很大的难度 但是我们可以从细小处入手做好预防工作 这完全可以办到 通过消除一般性的隐患 就能够控制未遂先兆 未遂先兆得到控制 自然轻微事故也能够防止 从而可以控制严重事故的发生 4 事故发生规律之三 纵深防御模式 屏障模式 从 纵深防御模式 分析得出如下结论 任何事故的发生都不是由于单一的原因造成 也不是单独事件 而是一连串事件的后果 导致事故的发生通常是有一定的串联次序 每一事件是承接上一件的后果 是由于人员的疏忽 措施不完整 不正当操作 违反规章制度 管理不严谨 错误的命令等不安全的动作 行为和管理造成的 这就像利箭穿过一个又一个篱笆的缝隙 最终造成意外 如果其中有一层不是篱笆 而是一堵墙 那么意外就不会发生 从人的行为哲学角度看 纵深防御模式 人的行为哲学告诉我们 人总是会犯错的 个体客观地在知识 技能和经验等方面存在差异性 那么基于这种特性的 个人屏障 必然是存在欠缺的 同样导致由人建立的制度屏障 组织屏障和管理屏障也客观地存在不足 所以任何一种 纵深防御模式 都不可能是完美的 这也符合安全系统科学关于 任何人工系统都是存在缺陷的 论断 但人的行为哲学同时告诉我们 可能失误工况是能够预见 控制和避免的 个人行为很大程度上受组织 制度和管理水平的影响 鼓励 传授 强化正确行为 个人行为就能得到高水平发挥 理解并追踪历史事件同时吸取先前重大事故中的教训 就能避免所不愿意看到的事件发生 这就是说虽然任何一种 纵深防御模式 都不可能是完美的 但是只要我们从人的知识 技能和经验等方面做过细的工作 可以将 纵深防御模式 做的趋于完美 将风险控制在我们能够接受的范围 5 人因失误类型分析 人因失误类型分为三种 第一种 技能型失误 SB 第二种 程序型失误 RB 第三种 知识型失误 KB 技能型失误 技能型失误是发生在熟悉的环境 熟悉的工作中 在熟悉技能以内执行时发生的失误 是一种无意识的行为 往往发生在资深员工从事自己的专业工作或是非常老道的工作时所犯的失误 具体表现为 无心疏忽或失误 由操作与实际情况不符造成的失误 由熟练工操作本人擅长或经过良好训练的熟悉工作造成的失误 由预期行为偏差造成的失误 技能型失误俗称 低级错误 程序型失误 程序型失误是当我们根据 如果 那么 的假设做决策时造成的失误 是在理解现有程序时发生的失误 程序型失误表现为 当我们有意识地做一项决定 对既定规则 来自于培训或经验 不恰当的运用或者由于忽视造成失误 不恰当地运用 根据培训 程序 工作经验等得出的 规则 或者是为了走捷径而产生的后果 程序型失误有三大类 不恰当的程序 程序 本身的问题 程序的错误运用 程序是对的 使用方面的问题 不遵守程序 遵守 问题 知识型失误 知识型失误是我们无章可循 如第一次从事某项工作 凭借猜测 来判断是非 发生的失误 是在现场需要的知识外诊断时发生的失误 根本原因是 无知于我们的无知 知识型失误表现为 有意识地做决定时 没有或不清楚有没有 程序 做参考 由于没有具体的程序可遵从 需要我们运用逻辑思维或是自行分析 我们必须运用基本原理和综合理解 技能型失误 程序型失误 知识型失误取决与当时的操作模式 当工作的熟练性很高 而注意力水平很低时 极易发生技能型失误 当工作的熟练性很低 即使保持着很高的注意力水平 也极易发生知识型失误 发生失误的概率与工作的熟练性和工作中的注意力水平有关 知识型失误发生概率高于程序型失误 程序型失误发生概率高于技能型失误 高分配工作的熟练性低 低注意力水平高 知识型 1 10 技能型 1 1000 程序型 1 100 熟练性和注意力 6 人因失误的十大陷阱 1 时间压力 6 醒来 餐后半小时 2 环境干扰 7 指令含糊或有误 3 任务繁重 8 过于自信 4 面临新情况 9 沟通不准确 5 休假后第一个工作日 10 工作压力过重 1 时间压力 失误诱因 时间过紧 缺乏耐心 似是而非 一心二用 改变原计划 受同事压力工作加快 避免使人感到不舒适的环境 在存在时间压力时的表现 焦虑 心事重重 没食欲 心脏搏动快 犯细小的技能型失误 受制于时间压力而做出错误决策的原因 考虑不充分 没有充分咨询 信息不完整 没有认真审查 确认 证实 可能性欠考虑 避开风险 担心失效 在工作中人们常讲的 抢工期 实际就是增加了时间压力 其实工期不是抢出来的 2 环境干扰 失误诱因 持续受到干扰或影响 同时做两件以上的事情 噪音过大 高声交谈 在存在环境干扰时的表现 理不清头绪 感觉 失控 犯小错误 精力不够集中 因干扰产生失误的人员比例 忘记离开时的情况的为45 忘记返回原来的工作岗位的为25 分心时原有工作失控的为17 返回岗位后仍不清楚工作中的变化的为13 3 任务繁重 失误诱因 持续的高强度工作 漠视他人 任务分配不均 工作编排缺乏可行性 在存在任务繁重情况时的表现 挫折感 精疲力竭 生理疲劳 情绪化 特别存在情绪化倾向时 什么事情都有可能发生 4 面临新情况 失误诱因 新工作 距此前已有6个月以上 未有工作人员的经验 与从未合作过的人共事 表现为 不熟悉细节 不了解时下的 规章 不知道从何处获取信息 没有认识到问题 特别是新工人在存在时间压力的情况下 第一次工作的失误率显著增加 5 休假后第一个工作日 失误诱因 周末 长假 表现为 忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降 休假后第一个工作日较其他工作日发生失误的几率高出很多 所以重大工作尽量避开此时段进行 6 醒来 餐后半小时 失误诱因 醒来 餐后半小时 食品 睡眠 表现为 忘记细节 感到沉闷 反应迟缓 记忆力下降 在醒来 餐后半小时工作 人们警觉性较其他时段要低 发生失误的几率要高 7 指令含糊或有误 失误诱因 不使用程序 无视程序失误 依赖未经证实的文件 表现为 与经验不一致 与其他文件不一致 与现行标准和导则不一致 发出的指令分以下四个类别 清晰 准确 需要解释 缺省关键信息 误导信息 按照以上次序分析失误几率在逐步增大 8 过于自信 失误诱因 目光短浅 带偏见的决定 自满 大脑状态 面临新情况 二手经验 短期行为 时间压力 表现为 想当然 不花时间验证 不按规矩办事 好出风头 自作聪明 过于自信通常会导致自满 不必要的冒险 目光短浅 具有以下典型特征 我们一直都做得很好了 这事好办 我闭着眼都能做 我们是专家 他们可不懂 这就跟以前的一样 几秒钟就可以搞定 以上特征主要发生在技术业务水平相对较高的人群中 9 沟通不准确 失误诱因 环境差 噪音 干扰 不澄清接收的信息 信息渠道选择错误 口头 书面沟通能力欠缺 表现为 因沟通有误导致不必要的工作 误导他人 使用信息不一致或有缺失 误读 误解 误译信息 10 工作压力过重 失误诱因 时间压力 干扰过多 任务繁重 监督不力 聘期不确定 表现为 漠然 情绪化 长期旷工 经常抱怨 工作之后精疲力竭 经常犯病 忘记细枝末节 失去动力 7 二十种危险人 8 二十八种人为失误模式 9 十八种组织和策略的失误模式 10 三十种高层管理失效模式 11 针对人因失误的对策及办法简要介绍 1 针对技能型失误的正确对策 2 针对程序型失误的正确对策 3 针对知识型失误的正确对策 减少人因失误的六种办法 1 STAR自查 明星自检 主要是由停 想 做 查四个过程构成 2 质疑的态度 质疑三部曲 审查信息来源 与我的工作相关吗 来源可靠 准确吗 信息有没有疑点 自我确认信息 内审 合理吗 我的期望是什么 与过去的经验和其他相关信息吻合吗 独立证实信息 我能从一个独立 可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗 3 按程序办事 正确使用 无任何偏差 不确定或不安全时停下来 问题解决以后再继续 4 良好的沟通 只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时 或当我们需要清晰 准确的交流时 使用正式 一致 易懂的沟通渠道 澄清疑点 沟通与交流模式 5 不确定或不安全时停下来 当我们清楚自己有疑问 或已经超出了制度范围 超出了程序 超出了计划时 当 我们无知于自己的无知时 或我们已经过于自信时 必须停下来并分析 别继续 6 互教互助 方法 相互审查 共同讨论 经验反馈和指导 由资深员工提供的在岗培训 来自同伴的正面压力 如 遵守规定 程序和管理标准 互教互学 当从事知识型行为 我们认识到需要全体参与或部分参与时 当与资深同事通力合作并交叉验证时 当我们意识到某人可能会犯错或他的方式可能导致错误时 要使用以上方法 不要袖手旁观 可能那是属于知识型行为 他们还没有意识到自己的行为将产生什么后果 下面简要介绍美国一家企业在安全管理方面的理念 对我们推行STAR自检具有借鉴意义 企业安全目标 零伤害 Zeroinjuries 企业安全理念宣传画之一 企业安全理念 如果不能保证安全就不要去做 确保安全然后再去做 企业的承诺 为员工提供安全的工作环境 企业的原则 保证员工每天都平安回家 消除不安全行为和安全隐患 不断改善安全工作情况 企业的责任 保证自身安全 制止不安全行为 消除不安全状态 主动说明安全情况 企业安全理念宣传画之二 企业仅用两幅简单的宣传画 就准确地向员工传递了企业安全目标 安全理念 企业的承诺 企业的原则 企业的责任 简明扼要 事半功倍 处处体现了 以人为本 的管理思维 如果我们能够借鉴其安全管理理念 将 以人为本 的管理思维引入到我们的安全管理中 再辅以STAR自检等管理方法 对改进我们的安全管理必将产生积极的作用 三 什么是STAR自检 在生产实践中有何作用 在对人因失误分析的基础上 提出了六种应对人因失误的办法 下面重点介绍STAR自检 1 什么是STAR自检 STAR自检其实是一种管理方法 是控制人因失误的最有效的方法之一 在我国核电领域已运用多年 在控制人因失误等方面 发挥了重要的作用 取得了很好的效果 STAR纯英文意思是 星 恒星 日 月等 天体 星形物 星号 表示等级等的 星级 星形勋章等 在 STAR自检 中是 明星 的意思 如superstar是 超级巨星 STAR分别是英文STOP THINK ACT REVIEW的缩写 分别解释为 STOP 停 THINK 想 ACT 做 REVIEW 查 自检 顾名思义就是自我检查与确认 STAR自检由四个过程组成 即STOP 停 THINK 想 ACT 做 REVIEW 查 它们在STAR自检 明星自检 中含义如下 STOP 停 表达的意思是在各项操作以及作业前 必须要通过召开作业前碰头会以及安全技术交底等方式 明确下列事项 1 作业的目的 2 作业的分工 责任 3 潜在的风险 应变措施 4 工业安全要求以及防护要求 5 以前有什么经验教训 6 潜在的人因风险 THINK 想 表达的意思是在STOP 停 的过程结束后已经明确各种事项的基础上 必须进行作业前思考与自检 具体内容如下 1 有哪些关键步骤 2 有哪些情况可能发生人因差错 3 如果发生问题 最坏的结果是什么 4 工作组人员足够吗 5 工作组人员是合格的授权人员吗 ACT 做 表达的意思是在STOP 停 THINK 想 的过程结束后 已经明确各种事项 已经进行作业前思考与自检的基础上 必须进行作业前风险控制 具体内容如下 1 确认作业前是否有演练 2 是否在正确的机组 设备 系统 防止走错间隔 3 区域内存在哪些风险 设备内部存在余热余压 坠落摔伤 触电感电 容器内作业中毒窒息等 4 我可能受到哪些伤害 5 所有的预防措施备足了吗 6 进行操作 REVIEW 查 表达的意思是在STOP 停 THINK 想 ACT 做 的过程结束后 必须进行作业后确认 具体内容如下 1 运行人员执行安全措施之后 全面核对系统设备按要求完全隔离了吗 2 检修或维护人员工作结束后 仔细检查设备系统内部是否还有人员 工器具和其它物品 是否消灭火灾隐患 切断检修电源 3 有其它的差错吗 4 需修改文件 规程吗 5 是否填写不符合项 事件及做经验反馈 很明显 STAR自检的客体是作业或操作项目 它包含 停 想 做 查 四个核心要素 四个核心要素相互衔接 有序排列构成了一个完美的STAR自检过程 它与我们的生产实际紧密结合 具有科学性 合理性和可操作性 STAR自检实施的主体是群体中的个体 它强调个体在预防人因失误上的重要作用 因为个体既是 人因失误的制造者 又同时是人因失误最直接 最有效的纠正者 所以个体在预防人因失误方面是内因 而组织的监督 指导等是外因 内因决定事物的本质 外因只有通过内因才能发挥作用 只要我们的工作人员严格遵照STAR自检的步骤开展工作 人因失误将会基本杜绝 2 STAR自检的重要作用 1 STAR自检能够帮助我们减少不必要的人因失误从事故发生的规律看 在发生的各类安全生产事故中 人因失误引起的部分在其中占据了很大的比例 人因失误主要表现为 不注意细节 误判断 未执行既定程序 技能和知识的匮乏 完成工作状态不良等 造成这样的现象的根源是什么呢 纠其真正的原因是个人安全意识和危机意识的淡薄 没有预先作好事故预想和风险预控而盲目蛮干是造成事故的根本所在 提升安全意识和危机意识是一个漫长的过程 需要在工作实践中循序渐进积累而成 而控制盲目蛮干的行为却是控制事故最直接有效的途径 能够收到立竿见影的效果 而STAR自检的 四个 过程 则恰恰能弥补工作中不注意细节 误判断 未执行既定程序 技能 和知识的匮乏 完成工作状态不良等方面的各项漏洞 从人因上避免不必要的事故发生 真正能够做到把失误降低到最低限度 堵住了源头也就解决了工作过程中的不必要的麻烦和潜在的风险 2 STAR自检能够帮助我们改进习惯性的不良工作习惯和工作方法对任何规范性的条例都会有人去忽视的 就像在现场要求必须要穿工作服一样 可还是有人置若罔闻 不良的工作习惯是工业安全和生产安全的大忌 例如 凭借个人 良好 的记忆去操作一个阀门或开关 到现场后没有确认就执行操作 结果引发后果是可想而知的 尤其是电气方面的操作 一旦有所疏忽就会引起跳机 甚至威胁到人身安全 这样的事件是有很多的 当进行一项操作时 真正的能够停下来 看一看 而不是上来就干 想一想 核对一下操作卡 而不是我认为就是而自以为是 确认无误之后再按照操作卡的指令逐项进行操作 最后进行认真地复查 以上过程 其实就是改进了我们的工作方法 从而切断了整个操作过程可能误发的因素 保证了操作的正确无误 而此过程 也就是STAR自检要求进行的过程 所以 STAR自检具有改进我们习惯性的不良工作习惯和工作方法的作用 3 STAR自检能够帮助我们严格执行程序及一切作业指导性文件规程 程序及一切作业指导性文件 从文字上 原理上 顺序上对操作过程进行了描述 为操作提供了理论上的依据 具有强制约束作用 但事实上在执行过程中往往存在偏差 主要是人的主观臆断及灵活性引起的 导致规程 程序及作业指导性文件失效 而STAR自检的过程 恰恰规避了人的主观臆断及灵活性 并从思想上赋予了操作者以概念 从而在风险分析上 可行性操作上 行动后复查上对整个过程进行监控 实现真正意义上的人人都是一道屏障 保障整个过程在一个可控 预知的前提下进行 一个规程 程序及作业指导性文件和一个完整的STAR自检完美的结合 对我们严格执行程序及一 切作业指导性文件具有保证作用 4 STAR自检能够帮助我们杜绝 想当然 意识 想当然 现象普遍存在于我们的各级人员思想中 实质是从思想上屏蔽了制度 程序以及管理 实际工作中表现在以下几个方面 一是当检查 了解 询问一件事情时 常常会听到 可能吧 应该吧 我想是吧 等含糊字眼 说明对事情本身并不了解 特别是主要领导和管理人员这方面问题突出 凭借一知半解来搞决策 来指挥生产 其决策 指挥的正确性必然无法保证 二是操作者 作业者不熟悉规程 制度 程序以及作业指导文件规定 或只知道关键环节要求 而不掌握具体细节 仅依靠过度自信 凭借以往经 验和记忆 去实施操作 行动表现为盲目性 等执行完操作之后 再内心忐忑不安地审视会不会有什么事情发生啊 其实 要是有事发生 也为时已晚了 这样一来费事不说 还存在相当大的风险 何必要让自己心里没有底气说 我的操作绝对没有问题呢 这种凭借 想当然 思想实施决策 指挥以及 操作所酿成的事故在近年来我们的企业里发生多次 这就是我们常说的 不干活则罢 一干活就出事 的根源 其实 我们是允许说 我不会 的 但绝不允许死要面子 装明白 因电力企业属于高技术密集型企业 就个体而言 客观地讲不会的东西很多很多 不会 不是什么丢脸的事情 可以在今后的工作中来充实自己在工作方面的学识 因此 在我们实施行动前 按照STAR自检要求 进行STOP 停和THINK 想两个过程 完全可以避免 想当然 现象 5 STAR自检能够帮助我们纠正相对简单操作中的偏差对于大家来说是一个常规 比较简单的的操作 可还是还有人在这上面栽跟头 回顾过去 人因失误导致的不安全事件时有发生 例如 运行人员在6kV母线停电操作中 走错间隔且跳项操作 直接导致电气误操作和人员灼伤事故 检修人员在未确认高加内部是否存在余汽余压情况下 盲目开工 导致群体烫伤事故 而在近期 运行人员在脱硫增压风机送电时 却偏偏误合无A相开关触头的6kV开关 三家单位都先后发生汽包水位计 给水流量表管等冻堵导致停机事件 运行人员在异常处理过程中 多次发生直流炉燃水比失调导致主汽温低或水冷壁出口过热度高保护动作 重复发生汽包炉灭火后水位不能很好地监视控制导致机组停运 证明我们在工作过程中的细心问题和对风险的认识问题上还是存在不足的 还有很多地方值得去提高 其实 在电厂生产活动中 并没有严格意义上的所谓简单操作和重要操作之分 每一项工作对我们来说都是对我们工作责任心的考验 对工作方法 工作态度的磨练 重要操作也是由无数简单操作组成的 如果对相对简单操作而言 没有一个良好的心态去对待的话 又何以谈高风险的工作呢 大风大浪闯过来 小河沟子却翻船 我们在这方面的教训比较深刻 之所以出现这种现象 根源是我们忽略了相对简单操作的重要性认识的结果 因此 我们在对待相对简单操作时 不要降低重要性的认识 按照STAR自检要求 完成 停 想 做 查 四个过程 完全可以纠正相对简单操作中的偏差 6 STAR自检能够帮助我们改善安全生产决策管理STAR自检的客体是作业或操作项目 如果将其 范围衍生到我们企业高层以及职能部门的决策管理领域 同样具有借鉴意义 当我们企业高层以及职能部门进行决策时 如果能够遵循STAR自检的 停 想 做 查 四个过程去做 那么就能够避免三十种高层管理失效现象 能够避免十八种组织和策略失误 能够在很大程度上避免决策失误 决策失误的后果 远比个体操作失误的后果严重的多 四 如何推行STAR自检 明星自检 在我们对人因失误深刻分析的基础上 从六种应对人因失误的办法中 推出了STAR自检 并详细介绍了STAR自检的作用 那么如何推行STAR自检是摆在我们面前的重大课题 一 指导思想 立足中电投河南分公司安全生产大局 提高安全生产重要性的认识 从安全生产工作实际出发 遵循策划 程序 修正 卓越工作理念 结合开展标准化管理活动 明确目标 落实责任 规范程序 全面开展STAR自检 规范员工的作业行为 实现安全生产长治久安 二 工作目标2010年5月开展大规范宣传和培训 使STAR自检人人皆知 为各级人员所熟悉和接受 6月份STAR自检具备推行条件 开始大力推行 最终逐步实现由STAR自检向NOSA管理体系的过渡 三 实施措施及要求STAR自检作为一项系统工程 本身具有复杂性 推行起来必然困难重重 为此 分公司安生部将发挥主导作用 全力做好组织 督导工作 要求各单位积极响应 认真落实既定部署 重在落实责任 通力合作 解决好推行中存在的认识问题 标准统一问题 支撑载体问题 过程控制问题 与常规管理衔接问题 确保STAR自检推行工作顺利进行 1 解决认识问题 各单位主要领导要对当前安全生产形势和潜在安全风险必须具有清醒的认识 站在保证国家财产和员工生命安全的角度 站在分公司安全生产长治久安和控亏扭亏工作大局的高度 增强创新意识 认识推行STAR自检的重要性和紧迫性 并给予高度重视 否则 STAR自检推行工作将无法有效进行 第一要克服畏难情绪 毕竟STAR自检起源于核电 对我们来讲属于新的东西 任何新生事物的发展都会遇到困难 STAR自检的推行也不例外 所以必须坚定必胜的信心 第二要统一思想认识 STAR自检与我们常规管理并不矛盾 只能提升我们的风险控制水平 这一点必须使全员有足够的认识 只有这样才能使STAR自检溶入到我们的常规管理中并发挥作用 第三在解决了认识问题的基础上 领导必须亲 自抓 这是STAR自检推行成败的关键 2 组织策划 1 安全生产环保部将落实专人负责组织和指导STAR自检推行工作 总体原则是 统一领导 统一标准 统一步伐 即三统一 重点工作内容是组织开展专题研讨 研究制定STAR自检统一的标准以及实施办法 解决推行中遇到的技术问题和难题 并对过程进行指导 防止STAR自检推行中出现管理混乱状态 5月份完成指导意见的完善和下发 2 各单位要成立以生产副总经理为组长的领导组织机构 对STAR自检推行工作进行组织与领导 安全监察部门大力组织和监督实施 明确各部门的工作任务和职责 确定各单位骨干成员 并组织专题研究与讨论 初步明确STAR自检推行的步骤和技术问题 此项工作于5月份完成 3 深入宣传与学习 各单位要大力组织开展宣传培训 使各级人员掌握STAR自检的基本知识 操作要领和推行具体步骤以及技术问题 目前国内各核电企业已经不需要任何载体 STAR自检早已深入人心 成为所有员工的下意识行为和自觉行动 而且卓有成效 因此 推行STAR自检 关键是要加强宣传培训 真正使各级运行人员 维护人员 检修人员熟练掌握 自觉应用于实际操作和作业中 这是我们的最终目的 要利用各种有效载体大力宣传 组织开展层层培训 全员培训 将STAR自检纳入班组安全学习 班前班后会 日常考试竞赛等之中 要持久 反复地宣贯培训 5月31日前各单位要完成第一轮培训 安全生产环保部也将适时组织进行专题辅导 4 制定实施办法 安全生产环保部在各单位研讨的基础上 将广泛地征求意见 组织召开STAR自检研讨会 敲定STAR自检推行的具体步骤和技术问题 发布实施办法 各单位依据分公司下发的实施办法要求 制定本单位的实施细则 并进行大力宣贯 此项工作于5月31日前完成 3 解决载体问题 1 文件载体在制定实施办法的同时 同步考虑STAR自检的文件载体问题 原则要求 STAR自检的 停 想 做 查 四个过程必须有可追溯的有效记录或凭证 以便于STAR自检的过程见证和管理 STAR自检有效记录或凭证 初步确定为 STAR自检卡 将 由安全生产环保部与各单位共同研究制定统一的格式 之后由各单位根据实际作业 操作项目分类编制 并下发执行人学习掌握使用要领 此项工作于5月31日前完成 2 运作载体STAR自检并不是独立于我们的常规工作而存在的 而是与我们已经推行的检修 运行标准化管理 工作紧密结合 因此 STAR自检的运作载体就是检修维护标准化作业 运行标准化操作 不能脱离运作载体另行其道 否则 与常规管理衔接不好会出现 两层皮 现象 在解决了运作载体问题后 必须同步解决的是 STAR自检卡 与检修作业指导文件 如文件包等 运行操作卡 危险点控制兼容问题 既不能重叠 又不能出现空白 为此 必须根据实际情 况对检修作业指导文件 运行操作卡 危险点分析预控作出必要的修正 4 STAR自检试行从6月1日起 在所属发电公司 检修公司试行 原则要求所有作

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