心力衰竭的临床护理.ppt

心力衰竭 课堂目标 1 描述心功能不全的定义 心功能分级和心衰的基本病因和诱因 2 叙述心衰的临床表现和治疗原则 3 叙述利尿剂 血管扩张剂的不良反应和用药注意事项及洋地黄类药物的适应证 毒性反应表现 处理原则 4 能对慢性心功能不全病人进行护理评估 提出主要的护理诊断及相应的护理目标 护理措施 5 能对慢性心功能不全患者及其家属进行健康教育 6 叙述急性心功能不全的定义 临床表现及抢救措施 课堂目标 男性2 3 女性1 4 50 59岁1 80 89岁10 一 概述 充血性心衰的年发病率 WHO报告 心血管病已成为全球首位死亡原因 是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要 器官 组织血液灌注不足 同时出现肺循环和 或 体循环淤血表现的一种综合征 心力衰竭 heartfailure 也称为充血性心力衰竭 congestiveheartfailure 定义 心功能不全Cardiacdysfunction 按起病方式和病程 按发生的部位 按发生时有无舒缩功能障碍 左心心力衰竭右心心力衰竭全心心力衰竭 收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭 急性心力衰竭慢性心力衰竭 分类 低输出量性心衰高输出量性心衰 按有无临床症状 无症状性心力衰竭有症状性心力衰竭 按心衰时心输出量的情况 分类 二 慢性心功能不全 一 病因和发病机制 二 临床表现 三 实验室及其他检查 四 治疗要点 五 护理 病因及诱因 原发性心肌损害 1 弥漫性或局限性心肌损害 心肌炎 风湿性 病毒性 感染性心肌病 扩张型心肌病 克山病广泛性前壁梗死 冠心病 2 心肌代谢障碍 甲亢 代谢率增加 耗氧增加维生素B1缺乏 脚气病 ATP形成障碍 心室负荷过重 1 容量负荷过重 又称前负荷过重 右室容量负荷过重 肺动脉瓣关闭不全 三尖瓣关闭不全 房间隔缺损 左室容量负荷过重 主动脉瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全 全身血容量增多 甲亢 严重贫血 心室负荷过重 2 压力负荷过重 又称后负荷过重 左室压力负荷过重 高血压 主动脉瓣狭窄 肥厚性梗阻性心脏病 右室压力负荷过重 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 1 心包疾患心包填塞 缩窄性心包炎2 肥厚型心肌病 心室舒张充盈受限 诱因 感染心律失常生理或心理压力过大妊娠与分娩血容量增加其他 血液动力学因素神经体液的代偿机制心肌损害和心室重构 发病机制 若左心室舒张末期压力达2 0 2 4kpa 肌节长度 2 2um时 代偿功能失效 Frank starling是最直接 最迅速的代偿机制 NE E 交感神经中枢 收缩血管 血液重分布 动脉压力感受器 心房感受器 正性肌力 交感输入冲动 心室充盈压 CO CO 交感神经末梢 肾上腺髓质 交感神经兴奋性增强 RAAS系统的激活 肾素分泌 AT 转变为AT 激活ALD 缩血管升压 肾血流量灌注不足 致密斑钠负荷降低 体液因子的改变 心钠素血管加压素缓激肽 内皮细胞松弛因子 NO 压力负荷 化学性刺激 心室重构的机制及特点 心肌肥大的特点 1 心肌肥厚以心肌纤维增多为主 心肌细胞数并不增多2 心肌细胞的能量供应相对或绝对不足及能量的利用障碍导致心肌细胞坏死 纤维化3 心肌细胞 胞外基质 胶原纤维网等也有相应变化导致心室重构发生 临床表现 1 呼吸困难 症状 2 咳嗽 咳痰 咯血 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 心源性哮喘 左心衰竭 夜间阵发性呼吸困难的机理 平卧位回心血量肺淤血横膈上抬肺活量迷走兴奋性冠脉收缩心肌供氧支气管收缩肺通气中枢N敏感性肺淤血加重才惊醒 3 其它症状 心排血量不足的症状 低CO 组织缺氧 乏力 疲倦 口唇紫绀 神经精神症状 烦躁 嗜睡 昏迷 左肺动脉压迫喉返神经 声嘶少尿及肾功能损害症状 左心衰竭 肺 湿性罗音 哮鸣音心 心率增快 心尖部舒张期奔马律 肺动脉瓣区第二心音亢进其它 血压 早期升高 长时间可下降脉搏 交替脉心律失常 1 原有心脏病的体征2 左心衰竭的体征 体征 左心衰竭 体静脉淤血 症状 消化系统症状 腹胀 纳差 恶心呕吐劳力性呼吸困难其他症状泌尿系统淤血 少尿 夜尿增多 浮肿肝淤血 肝脏肿大伴压痛脑淤血 失眠 烦躁 嗜睡 意识障碍 1 原有心脏病的体征2 右心衰竭的体征 颈静脉征 颈静脉充盈 怒张 肝静脉回流征阳性肝肿大伴压痛下垂性水肿心脏体征 右心室显著扩大 三尖瓣关闭不全的返流性杂音 体征 左心衰同时具有 的症状和体征右心衰 呼吸困难症状减轻 NYHA心功能分级 心功能 辅助检查 X线心动超声心 肺吸氧运动试验 心功能正常时V02max 20 无氧阈值 14ml min kg 有创性血流动力学检查 正常时CI 2 5L min m2 PCWP 12mmHg放射性核素检查 左心衰早期表现 劳力性呼吸困难及阵发性夜间呼吸困难 右心衰早期表现 颈静脉充盈和肝肿大 肺淤血 体循环淤血的临床表现原有心脏病的体征实验室及其他检查指标 诊断 心原性哮喘支气管哮喘 病史心脏病 高血压过敏 反复发作 发病年龄中年 老年青少年 发病时间多在夜间春秋季 任何时间 心脏体征有无 肺部体征干湿啰音布满哮鸣音 药物治疗利尿 吗啡麻黄素 激素 氨茶碱氨茶碱 心源性哮喘与支气管哮喘鉴别 治疗原则 1 治疗基本病因2 祛除诱发因素3 减轻心脏负荷 加强心肌收缩力治疗目标 提高运动耐量 改善生活质量 防止心肌损害进一步加重 降低死亡率 五 治疗 1 病因的治疗1妻子的xing要求不能得到满足 影响夫妻感情造成家庭不和睦2爱爱中立刻she精 精子不能很好的进入女性体内 导致不育3心情苦闷 情绪压抑 丧失生活激情 产生心里疾病4早 泄容易导致精神恐惧焦虑 从而发生阳 痿等勃起功能障碍直至性机能衰竭 咨询加老zhong医的V msdf003愿您早日康复 治疗 2 减轻心脏负荷 休息控制钠盐摄入利尿药血管扩张剂的应用 利尿剂 常见药物 襻利尿剂 呋塞米 速尿 噻嗪类 氢氯噻嗪 双克 保钾利尿剂 安体舒通 副作用 1 电解质紊乱 2 低血压和氮质血症 3 RAAS系统的激活 血管扩张剂 静脉扩张剂 硝酸甘油 消心痛动脉扩张剂 肼屈嗪 酚妥拉明 ACEI类 哌唑嗪动静脉扩张剂 硝普钠 硝酸酯制剂 头痛 面红 心动过速 血压下降ACE抑制剂 体位性低血压 蛋白尿 咳嗽 间质性肺炎等 扩血管药应用注意事项 合理选药剂量由小到大测BP HRACEI长期服用 3 增加心排血量 洋地黄类非洋地黄类正性肌力药物肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农 禁忌证 洋地黄过量或过敏预激综合征伴房颤肥厚性梗阻性心肌病肺源性心脏病导致的右心衰 洋地黄 作用机制 1 与细胞膜Na K ATP酶结合 促进钙内流2 增强心肌收缩力 减慢心率 减少耗氧量3 兴奋迷走神经的作用 种类 速效 毒毛花甙K毛花甙丙中效 地高辛缓效 洋地黄毒甙 洋地黄 适用于急性心力衰竭 适用于急性心衰或慢性心衰加重时 特别适用于心衰伴快速心房颤动者 适用于中度心力衰竭的维持治疗 用药注意事项 个体差异大严格按医嘱用药发药前测脉率和询问病人自觉症状避免与奎尼丁 心律平 异搏定等合用 4 抗肾素 血管紧张素系统相关药物的应用 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 醛固酮拮抗剂 安体舒通 扩血管作用抑制醛固酮抑制交感神经兴奋性改善心室及血管的重构 ACEI类 作用机制 卡托普利 开搏通 抑平舒 洛汀新 雅施达 蒙诺 常用药 ACEI类 适应症 凡有左室收缩功能不全 左室EF 35 40 有无症状均可使用 还可作为慢性心衰的长期治疗 ACEI是心衰现代治疗最重要和最有希望的药物 也是第一线的优选药物 5 受体阻滞剂的应用 降低血浆儿茶酚胺水平 对抗交感神经兴奋性增强降低心肌耗氧量减少心血管氧化损伤减少心肌调亡 降低病人死亡率 住院率 提高其运动耐量 作用机制 5 受体阻滞剂的应用 体液潴留 心衰恶化 低血压 心动过缓 传导阻滞 撤药综合征 不良反应 6 心脏移植 护理评估护理诊断护理目标护理措施 护理 疾病的病因 诱因及表现既往病史及相关检查心理状况及社会支持程度 护理评估 1 病史2 身体评估3 实验室及其他检查 一般状态 心肺 其他 气体交换受损 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 与右心衰竭致体循环淤血 水钠潴留 低蛋白血症有关活动无耐力 与心排血量下降有关潜在并发症 洋地黄中毒 常见护理诊断 1 气体交换受损 休息与活动给氧使用血管扩张剂的护理减少机体耗氧 减轻心脏负担呼吸状况监测 2 体液过多 水肿的评估饮食护理使用利尿剂的护理输液的护理皮肤护理 袢利尿剂和噻嗪类 最主要的副作用是低钾血症噻嗪类 胃部不适 呕吐 腹泻 高血糖 高尿酸血症等氨苯蝶啶 胃肠道反应 嗜睡 乏力 皮疹 长期用药出现高钾血症螺内脂 嗜睡 运动失调 男性乳房发育 面部多毛等 利尿剂的副反应 3 活动无耐力 评估心功能状态制定活动目标与计划活动过程中监测 I级 不限制一般的体力活动 积极参加体育锻炼 但必须避免剧烈运动和重体力劳动 级 适当限制体力活动 增加午睡时间 强调下午多休息 可不影响轻体力工作和家务劳动 级 严格限制一般的体力活动 每天有充分的休息时间 但日常生活可以自理或在他人协助下自理 级 绝对卧床休息 取舒适体位 生活由他人照顾 可在床上做肢体被动运动 轻微的屈伸运动和翻身 逐步过渡到坐床边或下床活动 4 潜在并发症洋地黄中毒 用药注意事项密切观察洋地黄毒性反应洋地黄中毒的处理 治疗剂量为中毒剂量的60 低钾 低镁 酸中毒 肝肾功能不全老年人容易中毒 中毒解救 中毒反应 1 各种心律失常 2 心衰症状加重3 胃肠道症状4 视觉改变 黄 绿视等5 神经系统症状 洋地黄 应该立即停用出现快速性心律失常可给予补钾 补镁或利多卡因静脉注射缓慢性心律失常可用异丙肾上腺素 阿托品严重中毒时可用地高辛特异性抗体 保健指导 去除病因饮食护理运动护理用药护理心理支持定期复查 急性心力衰竭 定义病因和发病机制临床表现处理保健指导 定义 急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著 急剧地降低 导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征 病因和发病机制 冠心病相关疾病严重而突发的心脏排血受阻严重心律失常过快或过量静脉输液 表现 左心衰竭 体征 两肺满布湿哕音和哮鸣音 心率增快 心尖部可闻及舒张期奔马律 肺动脉瓣第二心音亢进 血压刚开始时升高 以后下降 重者可有心源性休克 交替脉 脉搏细弱 甚至摸不到 胸片 急性肺水肿的处理 体位 取坐位 两腿下垂 减少静脉回流 必要时四肢轮扎 吸氧 6 8升 分 给50 乙醇湿化以减少表面张力迅速建立两条静脉通路吗啡 5 10mg皮下注射使病人镇静 同时扩张小血管而减轻心脏负荷快速利尿剂 呋塞米20 40mg静注血管扩张剂 急性肺水肿的处理措施 解痉 氨茶碱0 25 5 G S20ml静推 保持呼吸道通畅病情监测心理护理用药注意事项 强心 西地兰0 2 0 4mg 10 G S20ml静推 急性肺水肿的处理 二 用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制 心动过缓用利尿剂要严格记录尿量用血管扩张剂要注意调节输液速度 监测血压变化 防止低血压的发生用硝普钠应现用现配 避光滴注 有条件者可用输液泵控制滴速洋地黄制剂静脉使用时要稀释 推注速度宜缓慢 同时观察心电图变化 保健指导 介绍疾病的病因和诱因控制输液量 速度 病史 患者 男性 46岁 夜间睡眠中突然感到呼吸受 憋 而醒 被迫坐起 额部冷汗较多 端坐呼