胃肠道肿瘤的综合治疗与康复简.pptVIP

胃肠道肿瘤的综合治疗与康复 上海交通大学医学院附属新华医院陈强 2007的上海市肿瘤发病率与死亡率 2007年新发病例48764例355 17 10万 比06年上升1 34 2007年死亡病例30357例221 18 10万 比06年上升0 77 占全部死亡的30 6 次于心脑血管病 男女发病的顺位 备注 以上数据皆为10万人中的发病数2009CDDC 胃肠道癌 男性101 82女性72 08 2007年上海胃肠道癌的病例数 2009CDDC 胃癌的下降 1975时 全球最常见12种癌 胃癌最多 BULL WHO 1984 2002年降为第四 次于肺癌 乳癌和大肠癌93万中发展中国家占2 3 中国42 胃癌发病下降因素 生活水平提高饮食结构改变食物保鲜提高幼儿HP感染下降 ParkimDMASCO2005 结直肠癌流行病学 结肠癌全球发病例102 1万 2002 主要在发达国家 发展中国家为35 结肠癌大于直肠癌移民 饮食结构 肥胖 缺少运动等环境因素以前低发达国家增长更快 高发达国家增长慢 平稳或有下降 ParkinDMASCO2005 7 消化管界面示意图 m sm M S 肿瘤增长的估计数值 附 正常成人大约5 1013个细胞 常见肿瘤早期的定义 消化道上皮癌肿局限于黏膜和黏膜下 m或sm 胃 食道可能淋巴结转移肺癌 3cm无转移或外侵乳腺癌 2cmN0肝癌单个 2cm2个 5cm 局限于一叶宫颈癌局限于宫颈 肿瘤早期发现的意义 意义 手术治疗仍然是对许多实体肿瘤带有根治希望的治疗方法 但其成败在很大程度上取决于手术时肿瘤病期的早晚 病期愈早 成功率愈高 因此早期诊断还是很重要的 主要肿瘤早期诊断的五年生存率 胃癌的高危人群 中重度萎缩性胃炎经久不愈的胃溃疡胃息肉各种程度的不典型增生中重度肠化胃癌术后残胃 术后6 12个月开始 良性胃疾病术后的残胃 术后10年起 结肠癌的高危人群 家族性结肠息肉病的家族成员 FAP HNPCC遗传性非息肉性大肠癌家族成员溃疡性结肠炎10年以上结直肠血吸虫病肉芽肿肠癌 肠腺瘤患者直系家属有二人以上或一人50岁以前患肠癌者 国内胃癌的现状 三高发病率转移率复发率 国内胃癌的现状 三低早期诊断可切除率5年生存率 早癌诊断率低 早期胃癌约10 早期胃癌的发生率 stage1stage2stage3 stage4 80年4 20 5 75 5 90年4 4 26 2 69 4 source CDDCShanghai 切除率低 40 70 生存率低 1972 19761980 19841988 19915年生male11 8 18 28 24 7 存率female10 8 17 2 22 4 source CCDCShanghai 胃癌早发现 临床就诊1高危人群2筛查3 上消化道出血 贫血 随访GI OB CEA 计算机消化道症状 转移灶症状 胃镜检查2 2 12 20 15 3 胃癌确诊 术前分期 详细病史和体检血常规 肿瘤标志物胸片腹部CT 盆腔CT或超声必要和有条件时 EUS 腹腔镜 PET ECT MRI 不可切除 晚期胃癌 早期胃癌 进展期胃癌 可切除 手术 术后分期 探腹术 胃癌综合治疗 外科治疗化学治疗放射治疗内镜下治疗中西医结合治疗生物治疗 免疫 基因 营养支持治疗强调多学科评估 TNM 制定治疗方案 摘自NCCN2010 外科治疗 外科手术是胃癌治疗的主要手段 也是目前根治胃癌的唯一方法 手术治疗分为根治性手术与姑息性手术 根治性切除手术是彻底切除胃癌原发灶 转移淋巴结及周围受浸润的组织 包括根治性胃次全切除和根治性胃全切除术 姑息性手术是只切除原发病灶的姑息性手或仅作短路手术的姑息性手术 AGC全身化疗 SCG 26 27 胃癌SCTvsBSC随机对照比较 BSC bestsupportivecare Tahara M JpnJCancerChemther 2000 化疗方案nRR TTP 月 mST 月 p值报告者 FAMTX2129 FAMTX BSC12 0 01PyrhonenBSC203FAMTX3050 9 0 01MuradBSC103ELF1030 710 0 02GlimeliusBSC824ELF1838 5 5 7 5 0 05ScheithauserBSC1924 SCT7939 10BSC573 4 AGC化学治疗水平的现状 完全治愈 未达到延长生存期 比BSC延长提高有效率 RR TTP QOL改善控制肿瘤生长 TGC 带瘤生存化疗安全性 减少 减轻 防治毒性 避免相关死亡 28 29 单药治疗晚期胃癌最新报告 Pts 20 RR 20 报告者列最新文献作者 5 FUS 1 TS 1 CAPEEPIPCTDCTCPT 11 10821939585877115 25 23 Kim 199594 43 Teruya 200111 28 Hong 2002 12 21 Findlay 199113 23 Ohtsu 200017 22 Giuliani 200022 19 Enzinger 2000 药物例数RR 报告者 30 两药联合治疗晚期胃癌最新报告 UFT MMC5 FU CDDPLV 5 FU CDDPLV 5 FU OXAPCT DCT 5 FUPCT DCT CDDPCPT 11 LV 5 FUCPT 11 CDDP 93291751538824110959 56 60 Jin 1994120 41 Shirai 1995142 56 Wike 199580 46 Artur 200146 52 Chun 200189 37 Kettner 200128 26 Pozzo 200015 25 Baker 2001 方案例数RR 报告者 31 三药联合治疗晚期胃癌最新报告 FAMFAMTXEAPFEPECFLFEPELFPPFCTCF 755217431399442254149109113 209 28 Preusser 1997118 54 Murad 1993185 43 Wils 1996206 52 Zaniboni 1994273 62 T Patience 2001138 54 Raid 199878 52 Mochizuki 200170 64 Chun 200063 56 Ajani 2002 方案例数RR 报告者 32 OXA LV 5 FUCIV治疗AGC mTTP 5 6月 mOS 8 8 5月ASCO2001 2002中 韩 意报告OXA LV 5 FU二线治疗45例 RR22 2 Artru P 法 2001 GCMSG 中 2002 Mauer AM 美 2002 Chao Y 台 2002 Bang YJ 韩 2002 56OXA100mg m2 d1 FOLF 6 q2w28OXA100mg m2 d1 LV5FU2 q2w29OXA85mg m2 d1 HDLV5FU2 q2w29OXA65mg m2 d1 LV 5FU2 6 m2 d1 211OXA100mg m2 d1 LV 5FU2 4 m2 46h 02646 0 41050 0 11348 0 01655 2 2863 0 报告者例数方法CRPRRR 合计15377352 3 化疗方案的选用 AGC化疗 SCT 术后辅助术前辅助化疗 33 胃癌新辅助化疗的理论基础 术前化疗 起始治疗 肿瘤无耐药 有效灭增殖期癌细胞病理见到癌细胞变性 坏死 肿瘤体积缩小 纤维化 减少肿瘤与周围组织侵犯与粘连 提高切除率杀灭入侵血道 淋巴道游离癌细胞 预防术后发生转移对手术难以发现与清除的亚临床微小转移灶达到彻底杀灭 减少复发危险性术前化疗对癌侵透浆膜造成腹膜种植 与医源性种植可能减少指导术后辅助化疗选择用药 34 新辅助化疗治疗进展期胃癌 期试验 35 新辅助化疗应用指南 治疗对象 3 4Nany 无化疗禁忌化疗方案 治疗进展期胃癌疗效高 安全 依从性好治疗期限 限6 8周内 不宜过久推迟手术积极防治不良反应患者知情同意 36 胃癌术后辅助化疗 37 大肠癌的治疗 一 大肠癌的手术治疗1 早期癌肿施行根治性切除 术后不必强调放化疗 2 进展期癌肿施行根治术或扩大根治术 术后根据具体情况辅以放疗或化疗 3 局部晚期癌肿估计局部难以彻底切除 可以考虑新辅助治疗 术前给予放化疗 直肠癌 或化疗 结肠癌 待肿瘤缩小后再行手术 术后再作辅助治疗 4 已有广泛转移或局部扩散的晚期癌肿则根据具体情况施以姑息性手术或减少症状的手术 术后再予以其他治疗 大肠癌的放射治疗 在大肠癌尤其是直肠癌的治疗有较好的疗效 直肠超分割治疗 立体定向放疗 三维适形放疗等 提高了手术切除率 降低局部复发率 增加了保留肛门括约肌的机率 放疗可在术前 术中及术后进行 也可以与化疗 热疗等配合应用 二 大肠癌化学治疗上世纪八十年代后期以5FU CF被确定为DukesB和C期病人术后标准辅助治疗方案 几种有效的新药如草酸铂 L OHP 伊立替康 CPT 11 卡培他滨 希罗达 替吉奥 S1 等的出现 使大肠癌的化疗在大肠癌的治疗中确立了非常重要的地位 1 术前化疗 新辅助化疗 一般用于局部肿块较大 估计难以彻底切除 应用术前化疗可以减小肿瘤体积 提高手术根治性切除 可以降低局部复发率和提高生存率 常用5FU CF方案1 2个疗程 2 术中化疗旨在减少癌细胞扩散 提高结直肠根治术疗效 包括肠腔化疗 腹腔化疗 腹腔内温热灌注及门静脉灌注化疗等 药物以5FU为主 3 术后辅助化疗常规应用的化疗方法 1 氟尿嘧啶和它的衍生物5 氟尿嘧啶 5FU 喃氟啶 FT20T 优福啶 复方喃福啶UFT 氟铁龙 Furtulon 卡莫氟 HCFU 希罗达 Xeloda 替吉奥 S1 2 丝裂霉素 MMC 3 亚硝基类CCNUMECCNU 4 铂类顺铂卡铂草酸铂 5 喜树硷类羟基喜树碱 HCPT 伊立替康 CPT 11 6 S1为一种新型的氟尿嘧啶衍生物口服剂 是由FU207 喃氟啶 CDHP 乳清酸钾1 04 1混合制成 CDHP有助于长时间维持血中和肿瘤组织中5FU的浓度 而乳清酸钾可阻止胃肠道内5FU磷酸化 减少5FU引起的胃肠道反应 用量40mg M2口服每日二次给药2周休息2周 4周期据初步报告缓解率为35 5 39 5 胃肠道肿瘤生物治疗 生物治疗的优势 靶向性 便捷性 特异性与非特异性非特异性 免疫治疗 如细胞因子特异性 肿瘤疫苗 分子靶向 胃肠道肿瘤分子靶向治疗 恩度 Endostatin 作用于VEGF受体KDR FIK 1直接作用于VEGF 抑制新生血管形成 用法 15mgivgttgd 2W贝伐单抗 AVASTIN 5mg kgiv 表皮生长因子 EGFR 单克隆抗体 西妥昔单抗 爱必妥 C225 联合奥沙利铂或伊立替康较之单用化疗其客观疗效与生存时间均有明显改善 限K ras野生型 西妥昔单抗单用有效率为10 左右联合化疗有效率为50 左右推荐剂量 首剂400mg M2 之后每周250mg M2副反应有皮疹 腹泻 恶心 呕吐 乏力 粒细胞减少等 ToGA试验 594例HER 2阳性晚期胃癌患者随机试验结果 与单纯化疗相比 曲妥珠单抗联合化疗组中的中位生存期显著改善 分别为13 5个月和11 1个月 两组安全性相似 NCCN2010 胃肠道间质瘤 GIST 具c kit CD117 表达者可用甲磺酸伊马替尼 格列卫 Gleevec 治疗 胃肠癌的中医治疗 中医药在胃肠癌综合治疗中有重要的地位 在不同的治疗阶段可选择不同的中医治疗方案 可以减轻放化疗毒副反应 能加强抗癌作用 提高临床疗效 对于晚期患者可以缓解临床症状 提高生活质量 延长生存期 康复要点 坚持随访保持健康生活方式 戒烟 戒酒 适当运动 饮食 清除HP 胃癌 COX的抑制剂 肠癌 免疫增强 中药 临床症状随访 体重饮食腹痛背痛大便随访时间每月一次 临床体检随访 锁骨上淋巴结腹部体检肛检随访时间每月一次 实验室检查 血象大便隐血肝功能肾功能血肿瘤标记的测定 CEACA199CA724AFP B超 腹部盆腔 胃镜 吻合口残胃喷门下 腹部CT 肝胆脾胰后腹膜 盆腔CT 附件输尿管 必要时MRI 有条件PET CT随访时间3 6月一次 后期酌情延长 2 3年 对策 一 残胃癌手术二线化疗喷门部放疗吻合口复发手术肝转移介入 全身化疗后腹膜淋巴结 胰周放疗 全身化疗远处淋巴结转移二线化疗 局部放疗腹腔腔内抽水 全 局 化疗免疫制剂 对策 二 脑转移放疗 刀骨转移放疗 对症盆腔手术 放疗肺转移手术 二线化疗警惕第二癌胃癌多发乳癌肠癌肾癌卵巢癌仅CEACA199升高观察动态 仔细搜索 PET 胃癌术后的康复 手术后并发症 倾倒综合症 多量高渗状态的食物倾泻式地进入 肠壁血管渗出大量细胞外液 血容量减少 进食后30分钟 上腹饱胀 乏力 心悸 出汗 面色苍白 餐后