《乙肝中成药》PPT课件.ppt

乙肝中成药 中药方剂教研室王颖芳 病原学乙型肝炎病毒 HBV 属嗜肝DNA病毒科 hepadnaviridae 基因组长约3 2kb 为部分双链环状DNA 流行病学HBV感染呈世界性流行 但不同地区HBV感染的流行强度差异很大 据世界卫生组织报道 全球约20亿人曾感染过HBV 其中3 5亿人为慢性HBV感染者 每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭 肝硬化和原发性肝细胞癌 HCC 我国1 59岁一般人群HBsAg携带率为7 18 5岁以下儿童的HBsAg仅为0 96 我国现有的慢性HBV感染者约1亿多人 其中慢性乙型肝炎患者约2000多万例 HBV是血源传播性疾病 主要经血 如不安全注射等 母婴及性接触传播 由于对献血员实施严格的HBsAg筛查 经输血或血液制品引起的HBV感染已较少发生 经破损的皮肤粘膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械 侵入性诊疗操作和手术 不安全注射特别是注射毒品等 其他如修足 纹身 扎耳环孔 医务人员工作中的意外暴露 共用剃须刀和牙刷等也可传播 母婴传播主要发生在围生 产 期 多为在分娩时接触HBV阳性母亲的血液和体液传播 随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用 母婴传播已大为减少 HBV不经呼吸道和消化道传播 因此日常学习 工作或生活接触 如同一办公室工作 包括共用计算机等办公用品 握手 拥抱 同住一宿舍 同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触 一般不会传染HBV 与HBV阳性者发生无防护的性接触 特别是有多个性伴侣者 其感染HBV的危险性增高 流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫 蚊 臭虫等 传播 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素 在围生 产 期和婴幼儿时期感染HBV者中 分别有90 和25 30 将发展成慢性感染 而5岁以后感染者仅有5 10 发展为慢性感染 婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期 即免疫耐受期 免疫清除期 非活动或低 非 复制期和再活动期 免疫耐受期 其特点是血清HBsAg和HBeAg阳性 HBVDNA载量高 常常 106IU mL 相当于107拷贝 mL 但血清丙氨酸氨基转移酶 ALT 水平正常 肝组织学无明显异常并可维持数年甚至数十年 或轻度炎症坏死 无或仅有缓慢肝纤维化的进展 免疫清除期 表现为血清HBVDNA滴度 2000IU mL 相当于104拷贝 mL 伴有ALT持续或间歇升高 肝组织学中度或严重炎症坏死 肝纤维化可快速进展 部分患者可发展为肝硬化和肝衰竭 非活动或低 非 复制期 表现为HBeAg阴性 抗 HBe阳性 HBVDNA持续低于2000IU mL 相当于104拷贝 mL 或检测不出 PCR法 ALT水平正常 肝组织学无炎症或仅有轻度炎症 这是HBV感染获得免疫控制的结果 大部分此期患者发生肝硬化和HCC的风险大大减少 在一些持续HBVDNA转阴数年的患者 自发性HBsAg血清学转换率为1 3 年 再活动期 部分处于非活动期的患者可能出现1次或数次的肝炎发作 多数表现为HBeAg阴性 抗 HBe阳性 部分是由于前C区与 或BCP变异所导致HBeAg表达水平低下或不表达 但仍有HBVDNA活动性复制 ALT持续或反复异常 成为HBeAg阴性慢性乙型肝炎 这些患者可进展为肝纤维化 肝硬化 失代偿肝硬化和HCC 也有部分患者可出現自发性HBsAg消失 伴或不伴抗 HBs 和HBVDNA降低或检测不到 因而预后常良好 少部分此期患者可回复到HBeAg阳性的状态 特别是在免疫抑制状态如接受化疗时 并不是所有感染HBV者都经过以上四个期 新生儿时期感染HBV 仅少数 约5 可自发清除HBV 而多数有较长的免疫耐期 然后进入免疫清除期 但青少年和成年时期感染HBV 多无免疫耐受期 而直接进入免疫清除期 他们中的大部分可自发清除HBV 约90 95 少数 约5 10 发展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎 慢性HBV感染者的肝硬化发生率与感染状态有关 免疫耐受期患者只有很轻或没有肝纤维化进展 而免疫清除期是肝硬化的高发时期 肝硬化的累积发生率与持续高病毒载量呈正相关 HBVDNA是独立于HBeAg和ALT以外能够独立预测肝硬化发生的危险因素 发生肝硬化的高危因素还包括嗜酒 合并HCV HDV或HIV感染等 预防 一 乙型肝炎疫苗预防 二 切断传播途经 三 意外暴露后HBV预防 1 血清学检测应立即检测HBVDNA HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBc ALT和AST 并在3和6个月内复查 2 主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗 且已知抗 HBs 10mIU mL者 可不进行特殊处理 如未接种过乙型肝炎疫苗 或虽接种过乙型肝炎疫苗 但抗 HBs 10mIU mL或抗 HBs水平不详 应立即注射HBIG200 400IU 并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗 20 g 于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗 各20 g 四 对患者和携带者的管理乙型肝炎患者和携带者的传染性高低 主要取决于血液中HBVDNA水平 而与血清ALT AST或胆红素水平无关 临床诊断既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月 现HBsAg和 或 HBVDNA仍为阳性者 可诊断为慢性HBV感染 根据HBV感染者的血清学 病毒学 生物化学试验及其他临床和辅助检查结果 可将慢性HBV感染分为 一 慢性乙型肝炎 二 乙型肝炎肝硬化 三 携带者 四 隐匿性慢性乙型肝炎 一 慢性乙型肝炎1 HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg HBeAg阳性 抗 HBe阴性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复升高 或肝组织学检查有肝炎病变 2 HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性 HBeAg持续阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA阳性 ALT持续或反复异常 或肝组织学检查有肝炎病变 二 乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎发展的结果 其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成 1 代偿期肝硬化2 失代偿期肝硬化 已发生食管胃底静脉曲张破裂出血 肝性脑病 腹水等严重并发症 三 携带者1 慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg HBeAg和HBVDNA阳性者 bb1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围 肝组织学检查无明显异常 2 非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性 HBeAg阴性 抗 HBe阳性或阴性 HBVDNA低于最低检测限 1年内连续随访3次以上 ALT均在正常范围 肝组织学检查显示 Knodell肝炎活动指数 HAI 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微 四 隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性 但血清和 或 肝组织中HBVDNA阳性 并有慢性乙型肝炎的临床表现 除HBVDNA阳性外 患者可有血清抗 HBs 抗 HBe和 或 抗 HBc阳性 但约20 隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 一 生物化学检查1 血清ALT和AST血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度 最为常用 2 血清胆红素通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关 但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别 3 血清白蛋白反映肝脏合成功能 慢性乙型肝炎 肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降 4 凝血酶原时间 PT 及PTAPT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标 PTA是PT测定值的常用表示方法 对判断疾病进展及预后有较大价值 近期内PTA进行性降至40 以下为肝衰竭的重要诊断标准之一 20 者提示预后不良 5 胆碱酯酶可反映肝脏合成功能 对了解病情轻重和监测肝病发展有参考价值 6 甲胎蛋白 AFP AFP明显升高主要见于HCC 但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生 故应注意AFP升高的幅度 动态变化及其与ALT AST的消长关系 并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析 二 HBV血清学检测HBV血清学标志包括HBsAg 抗 HBs HBeAg 抗 HBe 抗 HBc和抗 HBc IgM HBsAg阳性表示HBV感染 抗 HBs为保护性抗体 其阳性表示对HBV有免疫力 见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者 HBsAg转阴且抗 HBs转阳 称为HBsAg血清学转换 HBeAg转阴且抗 HBe转阳 称为HBeAg血清学转换 抗 HBc IgM阳性提示HBV复制 多见于乙型肝炎急性期 但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作 抗 HBc总抗体主要是抗 HBc IgG 只要感染过HBV 无论病毒是否被清除 此抗体多为阳性 三 HBVDNA 基因型和变异检测HBVDNA定量检测可反映病毒复制水平 主要用于慢性HBV感染的诊断 治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断 七 影像学诊断可对肝脏 胆囊 脾脏进行超声显像 电子计算机断层扫描 CT 和磁共振成像 MRI 等检查 影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展 了解有无肝硬化 发现和鉴别占位性病变性质 尤其是筛查和诊断HCC 八 病理学诊断肝组织活检的目的是评估慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度 排除其他肝脏疾病 判断预后和监测治疗应答 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是 最大限度地长期抑制HBV 减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化 延缓和减少肝脏失代偿 肝硬化 HCC及其并发症的发生 从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙型肝炎治疗主要包括 抗病毒 免疫调节 抗炎和抗氧化 抗纤维化和对症治疗其中抗病毒治疗是关键 只要有适应证 且条件允许 就应进行规范的抗病毒治疗 抗病毒治疗的一般适应证 1 HBeAg阳性者 HBVDNA 105拷贝 ml 相当于2000IU mL HBeAg阴性者 HBVDNA 104拷贝 ml 相当于2000IU mL 2 ALT 2 ULN 如用干扰素治疗 ALT应 10 ULN 血清总胆红素应 2 ULN 3 ALT 2 ULN 但肝组织学显示KnodellHAI 4 或炎症坏死 G2 或纤维化 S2 对持续HBVDNA阳性 达不到上述治疗标准 但有以下情形之一者 亦应考虑给予抗病毒治疗 1 对ALT大于正常上限且年龄 40岁者 也应考虑抗病毒治疗 2 对ALT持续正常但年龄较大者 40岁 应密切随访 最好进行肝活检 如果肝组织学显示KnodellHAI 4 或炎症坏死 G2 或纤维化 S2 应积极给予抗病毒治疗 3 动态观察发现有疾病进展的证据 如脾脏增大 者 建议行肝组织学检查 必要时给予抗病毒治疗 一 干扰素 治疗 IFN二 核苷 酸 类似物治疗 拉米夫定三 免疫调节治疗 胸腺肽四 抗炎 抗氧化和保肝治疗五 抗纤维化治疗 2009EASL 欧洲肝脏研究学会 乙肝诊治指南中设定了三个乙肝治疗终点 1 对于HBeAg阳性和HBeAg阴性患者 最理想的治疗终点是持续的HBsAg消失 伴或不伴抗HBs抗体出现 这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和长期转归的改善 2 在HBeAg阳性患者中 持久的HBeAg血清转换是满意的终点 因为已经证实其与预后改善相关 3 未达到HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者以及HBeAg阴性患者 经核苷类似物治疗后 维持HBVDNA在检测不到水平或经干扰素治疗后 HBVDNA持续检测不到 是另一个最满意的治疗终点 路漫漫其修远兮 52 的初治患者自行停药 间断服药或换药 57 的患者发生病情加重 80 乙肝患者月收入低于3000元 不能承受每月过千的治疗费用 摸清抗病毒时机抗病毒要讲究时机 并不是所有感染乙肝病毒的人都需要治疗 乙肝病毒携带者即使HBVDNA水平很高 只要肝功能正常 就无需进行抗病毒治疗 但要坚持定期检测 不能掉以轻心 坚持长期抗病毒乙肝病毒生命力非常顽强 至今为止仍没有一种药物能够彻底消灭它 无论是干扰素还是核苷 酸 类似物只能抑制乙肝病毒的复制 短期治疗 1年 停药后 患者的HBVDNA水平都会出现大幅度反弹 这说明乙肝治疗需要 长治 才能 久安 定期监测和随访第一 定期监测可以判断疾病的进展 乙肝携带者可依此决定是否需要抗病毒 而正在服药的肝炎患者则可了解到疾病的进展 第二 通过监测可以尽早发现药物的副作用 及时进行干预防止出现医疗事故 除了常规检查外 乙肝患者还要根据某类药物的特点增加监测项目 例如CK水平 肌酐等 第三 监测结果还是检验疗效的 试金石 如果效果不佳 医生可以根据病人的状况及时调整治疗方案 使用中成药治疗乙肝是我国特有的一种治疗方法 一定要使用正规的 合法的中成药 中成药剂型包括丸药 胶囊 片剂 冲剂 颗粒剂 针剂等等 目前各地治疗乙肝的中药制剂成千上万 但是许多是不正规的 也有许多是不合法的 正规合法的中成药必须得到省级或国家卫生部医药管理和监察部门的批准 只有获得正式批准文号的药物才能上市 需在正规的医院 专科医生指导下使用 使用中成药应在正规的大医院进行 主要考虑使用过程中的随访和疗效考察 使用一个疗程后 效果到底怎样 需用自动化仪进行肝功系列检测 需用酶联免疫 聚合酶链反应技术等方法检测乙肝病毒指标定量的变化情况 必要时 还要对患者进行肝穿检查 一定要认准药物的功能与主治 在中医专家辨证后 方可使用 中成药多为中药复方组成 少者二三味 多者十余味 每个复方都有一个组方原则 适合于某一类或某种类型的乙肝患者使用 根据中医辨证施治的原则 慢性乙肝通常被分成几个中医基本证型 如肝郁脾虚 肝肾阴虚 气滞血瘀等 一定要遵守注意事项和禁忌证 一 缓解炎症类药物甘草酸制剂 主要有强力宁 甘利欣和甘草甜素片 还有美能 复方甘草酸苷片 和异甘草酸镁 强力宁具有类肾上腺皮质激素的作用 但是没有激素的副作用 利胆 解毒 抑制体内自由基的产生和过氧化脂质的形成 具有降黄疸和氨基转移酶的作用 可用于治疗急性肝炎 慢性肝炎 重症肝炎 副作用偶见高血压 水肿 低血钾等 甘利欣是新一代同类产品的药物 其主要成分是甘草酸二铵 具有较强的抗炎 保护肝细胞膜及改善肝功能的作用 适用于伴有谷丙转氨酶升高的慢性迁延性肝炎及慢性活动性肝炎 疗效似略强于强力宁 严重低血钾症 高血钠症 高血压 心力衰竭 肾功能衰竭的患者忌用 妊娠妇女也不宜用 新生儿 婴幼儿的剂量和不良反应尚未确定 暂不使用 治疗过程中 应定期监测血压和血清钾 钠的浓度 在治疗过程中如出现高血压 血钠滞留 低血钾等情况 应暂停给药或适当减量 甘草甜素片具有皮质激素样作用 具有调节免疫的作用 保肝和抗纤维化的作用 用于急 慢性病毒性肝炎 中毒性肝炎 肝硬化等 具有头昏 恶心 胸闷 口干 乏力 皮疹 低热 低血钾 血压升高 轻度面部或下肢浮肿 体毛增生等不良反应 大剂量应用甘草甜素片可致全身浮肿 长期大剂量应用应监测血钾 血压变化 口服后大部分在胃内分解为甘次酸 易发生类似醛固酮增多症的临床表现 美能 复方甘草酸苷片 可以治疗慢性肝病 改善肝功能异常 主要成分是甘草甜素 甘氨酸 蛋氨酸 不良反应有低血钾症 血压上升 钠及液体贮留 浮肿 尿量减少 体重增加等假性醛固酮增多等 对于急慢性肝炎转氨酶升高者疗效较佳 并且具有一定的退黄作用 异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂 其主要成分是18 甘草酸 为一种手性植物药 具有抗炎 保护肝细胞膜以及改善肝功能的作用 适用于慢性病毒性肝炎 改善肝功能异常 不良反应较少 甘草酸制剂由于增量或长期使用 可出现低钾血症 增加低钾血症的发病率 存在血压上升 钠和体液潴留 浮肿 体重增加等假性醛固酮症的危险 苦参碱是豆科槐属植物苦豆子的种子中提取的生物总碱 性寒味苦 具有清热利湿 退黄解毒和利尿作用 能缓解肝脏炎症 降酶迅速 停药后可能出现反跳 但是重复应用仍然可能有效 部分报道本品具有抑制乙型肝炎HBeAg复制 有一定的抗病毒作用 秋水仙碱是一种生物碱 因最初从百合科植物秋水仙 Colchicumautumnale 中提取出来 故名 也称秋水仙碱 主要用于病变活动明显的慢性肝炎和肝硬化 水飞蓟素它是一种肝细胞膜稳定剂 可以稳定细胞膜 保护肝细胞不受损害 可以捕捉氧自由基 减轻有毒物质引起的脂质过氧化反应 能够刺激肝细胞内蛋白质的生物合成 促进受损肝细胞复原 具有直接及间接的抗纤维化作用 即可防止肝硬化的出现 又可延缓肝硬化的进程 丹参有活血化淤 养血安神之功效 近年来研究发现 丹参能改善肝内微循环 降低血液粘稠度 降低肝门静脉压力 调节免疫功能 促进肝细胞再生 抗肝纤维化并使早期形成的肝纤维溶解以及抗肿瘤的作用 能促进肝窦广泛开放 使部分原先休止的肝窦也可开通 提高肝脏的血流灌注 有利于促进细胞DNA合成 可用于治疗急性黄疸型肝炎 慢性肝炎以及淤胆型肝炎 肌苷是腺嘌呤的前体 腺嘌呤则是ATP 辅酶A 核糖核酸的组成成分 参与物质代谢和能量代谢 肌苷的细胞膜通透性良好 能直接进入细胞 转变为肌苷酸 进而变为ATP参与物质代谢 提高许多酶的活性 可能促使受损害的肝功能和肝细胞恢复 改善脏器的功能 对白细胞 血小板也可能有效 葡醛内酯 肝泰乐 是肝脏解毒的重要物质之一 葡醛内酯进入机体后在酶的催化下 内酯环被打开 变为葡糖醛酸而发挥作用 可降低肝淀粉酶的活性 阻止肝糖原分解 使肝糖原含量增加 脂肪贮量减少 并能与肝内及肠内的毒物结合 使之变为无毒的葡糖醛酸结合物而排出 故具有保肝及解毒作用 用于急慢性肝炎的辅助治疗 降酶药物五味子的保肝作用五味子醇提物以及五味子甲素 乙素 丙素 醇甲 醇乙 酯甲 酯乙等对化学毒物引起的动物肝细胞损伤有明显的保护作用 可抑制转氨酶的释放 使ALT的活性降低 垂盆草有清热解毒利尿的作用 对急 慢性肝炎的患者均有良好的降酶的效果 它的降酶作用快 幅度大 部分患者停药以后也会出现反跳 护肝宁片 其主要成分是垂盆草 虎杖 丹参 灵芝等 黄色糖衣片 除去糖衣以后显示为棕褐色 味苦 微酸 涩 主要用于清热利湿 益肝化淤 舒肝止痛 退黄 降低血清丙氨酸氨基转移酶 用于治疗急性肝炎和慢性肝炎 山豆根注射液是从山豆根中提取的生物碱 性苦寒 有清热 解毒 消肿 止痛之功效 它能减轻肝细胞的变性和坏死 促进肝细胞的再生和白蛋白的合成 调节免疫功能 小柴胡汤制剂该制剂用于肝炎治疗有多个方面的作用 除了降酶作用以外 有作者认为还可以促进肝细胞的再生 诱生内源性干扰素 增强巨噬细胞活力和自然杀伤细胞的活力 从而抑制肝炎病毒 清开灵为安宫牛黄丸改制的复方注射液 具有清热 解毒 镇静 安神等多项效用 此外 对损伤的肝细胞有修复作用 还可以降酶退黄 适用于急性肝炎 亚急性重症肝炎 静脉滴注比肌肉注射效果好 苦黄注射液是由苦参 大黄 茵陈 柴胡 大青叶五味中药提取的灭菌注射液 其中茵陈 大黄都具有良好的退黄作用 柴胡能疏肝解郁 引药入肝经 苦参 大青叶能清热解毒 利湿 所以苦黄具有利湿退黄 清热解毒的作用 茵栀黄注射液由茵陈提取物 栀子提取物 黄芩甙共同组成 具有清热 解毒 利湿 退黄之功效 茵栀黄在治疗肝炎方面有以下作用 1 能通过诱导肝脏酶系统增加肝脏对胆红素的摄取 结合和排泄能力 2 减轻肝脏实质炎症 防止肝细胞变性坏死 促进肝细胞修复和再生 3 增强肝脏的解毒功能 增加肝细胞内的糖原蓄积 还有抑菌作用 临床上可用于治疗黄疸肝炎 包括急慢性肝炎以及重症肝炎 舒肝宁注射液舒肝宁注射液是依据 伤寒论 方茵陈蒿汤加减而成的纯中药制剂 在组方时充分兼顾急慢性病毒性肝炎以及多种类型肝脏损害的发病机理及临床特征 通过现代科学工艺技术提取药物有效成分研制出的新一代治疗的急慢性病毒性肝炎和各种肝病的中药注射制剂 主要由黄芪 板蓝根 茵陈和灵芝等提取成分组成 具有调节机体免疫功能 保肝 退黄之功效 甘草甜素片 药品来源 自中药甘草中提取 别名 强力新 SNMC 强力宁 功效 具有皮质激素样作用 可调节免疫作用 保肝和抗纤维化 主治 用于急 慢性病毒性肝炎 中毒性肝炎 肝硬化 流行性出血热等 鸡骨草片 药品来源 鸡骨草三蛇胆珍珠牛黄当归枸杞丹参 功效 清肝利胆 消炎解毒 主治 用于急性黄疸型肝炎 慢性活动性肝炎 胆囊炎等病属肝胆湿热者 季德胜蛇药片 药品来源 七叶一枝花 半枝莲 蜈蚣等 又名 南通蛇药片 劝故 功能清热解毒 消肿止痛c 主治 用于治疗毒蛇 毒虫咬伤 试用于