病案信息管理

电子病历与病案信息化,病案与电子病案 1、病案的定义2、病案的发展3、病案书写规范4、病案管理与病案信息管理的定义5、电子病案,什么是病历？,病人一次就诊（门诊、住院）的相关记录。医务人员在医疗活动过程中形成得文字、符号、图表、影像、切片等资料得总和。病历是求医病人的健康和疾病状态记录，由医生、护士记载，包括与疾病过程有关的临床发现、诊断、检验结果和治疗信息。 门急（诊）病历：住院病历：首页、病程、医嘱、检查检验结果和生理体征记录。,所有医疗护理活动皆包含资料的收集、分析和使用,病历资料的解释,疾病的诊断与治疗,病历资料的形式,文字：SOAP, 检查报告 progressive notes, 数字：检查数据,生理信号, .静态影像： X ray, CT, MRI, 动态影像：SONO,心导管,内视镜,手术过程, 图形：心电图,手绘图, 声音：心音,口述报告, .,病历的用途,1）支持病人医疗护理。（是评估、决策医护工作的资源，医护者共享的资源）2）医疗行为的合法报告。3）支持医疗研究（临床、流行病研究，评定医护质量，药品售后监督）。4）临床教学。5）医疗管理和服务（支持付帐和医保，支持费用管理等）。,病历简史,1）病历在我国古代被称为病案，早在西汉就已经出现，宋代有医案专著伤寒九十论，明代有名医类案，清代有续名医类案等等，逐步确立中医病历为四诊、辨证、立法、处方的形式结构。不过我国现在的病历体系，主要还是受西医特征的影响。,2）公元前5世纪希波克拉底就提倡病历主要记录发病前事件和疾病的过程，内容是按时间顺序记录病人或病人亲属的叙述，着重疾病的描述。,病历简史,当时记载“Apollonius长期生病，但未卧床。腹部肿胀，肝部长期疼痛，近期出现黄疸和胃肠胀气（描述从求医前开始）。有一天，吃饭饮酒过量，过后感觉很热，上床睡觉，并喝了太多的奶。这种不好的饮食方式，使他的病情加重（描述求医原因）。发热进一步加剧，肠胃无食物，尿少，失眠，腹部鼓胀，十分口渴，自语卧床14天后，发高热，极度神志不清，喊叫，痛苦，恍惚。接着平静下来，开始昏迷大约24天稍感舒服。病人有一段清醒期，大约30天出现急性发热，大量稀便，手足发冷，神志恍惚，不能说话。第34天病人死亡。”,病历简史,公元前5世纪希波克拉底描述的病历原文,3）19世纪初，随着听诊器的发明及其他医疗仪器的发展，扩展了医生的感官，从而病历也从病人或家属的叙述扩展到医生、护士的发现。19世纪末，美国外科医生威廉，在自己创办的诊所中要求每位医生用帐簿按年月顺序记录所有病人的就诊情况。20世纪初（1907年）创立了以一个病人为一个文件夹的以病人为中心的病历，并在1920年要求必须在病历中记录一组规定的最基本数据它是现代病历的基本框架。,病历简史,基本数据是逐步明确的，包括病人主诉、临床发现、检验结果、医生诊断、治疗计划等，概全了病历的基本要素。很长时间以来，病历书写是按一般的顺序书写习惯，医生遇到什么写什么，没有明确分类，被称为混合式流水记录法，条理不甚清晰，尤其当病人有多种主诉或多种疾病的情况下，病历记录就显得更加凌乱。,病历简史,4）20世纪60年代，Weed改进了病历的结构，他提出以问题为中心的病历结构POMR (Problem Oriented Medical Record) ，即病历中先有一个问题列表，然后对每个问题进行SOAP形式的记录。指定几个问题，每个问题都以S（主观类，如主诉）O（客观类，临床发现）A（评估类，检验结果、诊断）P（计划类，治疗和处理）单独表述。病历更标准化、有序化，且更能反映医护人员描述疾病的思路。但这种病历需要通过加强训练才能运用。,病历简史,病历描述的格式,1）以时间为顺序的类型1996年2月21日呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能是支气管炎，可能还并发心脏失代偿。阿司匹林可能造成出血。红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血。胸透：无肺不张现象，轻微心脏失代偿症状。,药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。1996年3月4日不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。检查：轻微干罗音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L,大便隐血测试。,病历描述的格式,2）以信息源为中心类型就诊1996年2月21日：呼吸短促，咳嗽，发热。大便颜色深黑。检查：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。目前药物疗法是每日阿司匹林64mg。可能患急性支气管炎，伴有心率失常。消化道出血可能是阿司匹林所致。药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。,病历描述的格式,1996年3月4日：不再咳嗽，轻微呼吸短促，大便颜色正常。 检查：轻微干啰音，血压160/95mmHg,脉搏82次/min。每日服用阿司匹林32mg。Hg 82g/L。,病历描述的格式,化验结果 1996年2月21日： 红细胞沉降率（ESR）25mm/h,血红蛋白（Hb）78g/L，大便隐血。 1996年3月4日：Hg 82g/L,大便隐血测试。X线检查1996年2月21日：胸透无肺不张现象，轻微心率失常。,病历描述的格式,3）以问题为中心类型问题1：急性支气管炎1996年2月21日S：呼吸短促，咳嗽，发热。 O：血压150/90mmHg，脉搏95次/min，体温39.3度。肺部有干啰音，腹部无压痛。ERS 25mm/h。胸透无肺不张现象，轻微心率失常。A：急性支气管炎。P：药物疗法：阿司匹林胶囊500mg,每日2次，阿司匹林减量至32mg。,病历描述的格式,1996年3月4日S：不再咳嗽，轻微呼吸短促。O：检查：轻微干啰音，脉搏82次/min。A：轻微支气管炎。,病历描述的格式,问题2：呼吸短促。1996年2月21日S：呼吸短促。O：血压150/90mmHg，肺部有干啰音。无肺不张现象，轻微心率失常。A：轻微心率失常。1996年3月4日S：轻微呼吸短促。O：血压160/95mmHg,脉搏82次/min。A：无呼吸困难。,病历描述的格式,问题3：大便颜色深黑1996年2月21日 S：大便颜色深黑。目前药物治疗每日阿司匹林64mg。O：腹部无压痛，直肠指捡未见初血，Hb 78b/LA:：可能阿司匹林引起消化道初血。P：阿司匹林减量至32mg。1996年3月4日S：大便颜色正常。O：大便隐血检查。A：无消化道出血症状。P：维持每日服用阿司匹林32mg。,病历描述的格式,三种病历格式比较：,以时间顺序为中心的病历不利于分析病情的发展趋势以Weed的SOAP格式表示的以问题为中心的病历，虽然有较好的结构，但因需经较好的训练，只在临床记录中有人运用。多数是混合型描述格式，往往以信息源为中心，并以时间先后为顺序。,病案书写基本规范,病历书写的种类：,住院病历 完整病历、入院记录、首次病志、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。门诊病历（包括急诊病历）,病历书写的基本要求,内容要真实：格式要规范：传统病历与表格式病历描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。填写内容要全面、及时版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）摘要 初步诊断: 1 2 医师签名：,主 诉（一）,定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病到就诊的时间）。内容： 1感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4其他：消瘦、食欲不振,主 诉（二）,要求： 1主诉要简明扼要，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.不用诊断用语，不能用病名代症状 4. 能反应疾病起病方式 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5. 要用医学术语，不照搬患者的言词,主 诉 （三）,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,现病史是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症 状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期 有症状 ，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、 胸痛，要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续 时间长，要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。 7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述,既 往 史,1既往健康情况: 体健、多病、虚弱2急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、 结核、伤寒、痢疾等。3预防接种史4外伤手术史5. 输血史6局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎7药物过敏史：PNC、磺胺药过敏等8患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,系统查询,头颅五官呼吸系统心血管系统消化系统泌尿生殖系统内分泌系统与代谢造血系统肌肉与骨关节系统神经系统精神状态,个人史、婚姻史、月经生育史,1个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触， 有无重大精神创伤。性病冶游史。 2婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况 3月经、生育史： 经期（天） 初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天） 经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状 况、分娩（早产、难产）；计划生育。,家 族 史,1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。 2、直系亲属死亡的原因,体 格 检 查,生命体征：体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)一般状态：发育、营养、神志、体位、表情皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、 皮疹、结节等淋巴结:头颅、五官： 头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、 角膜、瞳孔（大小、对光放射） 耳：分泌物、乳突压痛、听力。 鼻、副鼻窦 口、牙、咽、扁桃体,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。胸廓及肺：胸廓形态、 肺部视、触、叩、听诊心：视、触、叩、听诊血管：脉搏、周围血管征。腹部：视、触、叩、听诊。脊柱四肢：肛门、外生殖器：神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征专科情况：,实验室检查结果,三大常规等 重要的阳性及阴性检查结果 特殊检查,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）初步诊断,病历书写中存在的问题,（一）影响病历记录真实性的问题捏造病史 涂改（二）病历资料不完整的问题缺某项病历记录内容完成各项病历记录不及时辅助检查报告单未归入病历里,病历书写中存在的问题,（三）病历记录不规范的问题格式不规范：内容不规范：文字描述不准确不同医师间填写的内容不一致医师、护士间填写内容不一致缺签名、替别人签名现象在请假的病历里多项记录自相矛盾,病历书写中存在的问题,医生不认真书写病程记录内容不负责任不重视知情谈话，法律依据不足医嘱内容不规范。操作无相应记录,病历书写中存在的问题,存在问题的病历在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师的问题暴露在法庭审理中，院方不仅不能证明自己医疗工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家属证实了院方医疗工作中确实存在问题。,现代病历分为二大类：,1.纸病历2.无纸病历，即电子病历(Electronic Patient Record,EPR)，我国正在试点。该病历是未来病历的发展趋势和目标，其法律保护问题有待解决。,电子病历优点,电子病历是医院信息化管理系统的重要组成部分之一。医生改变了手工操作工作方式,书写、开药、开医嘱、写病历、记病程、开申请单、网上查询等,均由微机操作替代。由于微机本身的特性,电子病历逐步走向标准化、模式化。从病历格式、专业术语、交流方式都有固定模板和要求。,电子病历优点（一）,电子病历简洁、明了、重点突出、条理分明、内容全面的完整统一 电子病历具备方便、快捷性。医疗信息在电脑储存,医生可以随时查询患者的资料,调整治疗方案,快速传递至护理站,减少医护工作量,提高诊疗速度。同时对疑难杂症可在网上研究,科间会诊或远程会诊。达到及时、准确和现场模拟的效果。,电子病历优点（二）,电子病历具备科研性。因电子病历规范统一,为科研提供了方便的检索、准确的统计和先进的管理资源。电子病历有利于监督管理。作为医院管理者可随时在网上对全院各科室患者的诊疗工作进行全程监控,及时发现问题,及时解决问题。减少和杜绝了乱检查、乱开药、乱收费、不合理用药及病历不规范等现象,减少了医疗差错和纠纷的发生。,病案管理,病案的属性,1.病案的原始性原始性是病案固有的属性,其原始性是由病案的形成和病案自身的特点决定的2.病案的保密性由于医学诊疗的特殊性,患者必须向医务人员陈述家族和自己的疾病史,展现自己的隐私部位,讲述自己的情感变迁,介绍自己的人际关系,吐露自己的心理状况等不愿意对外公开的个人秘密,这些信息都被记录在患者的病案中,可以说病案属于私人隐私范围的秘密文件3.病案的证据性病案是解决医疗纠纷最具权威性的医疗文书,病案的属性,4.病案的真实性病案的价值取决于病案的内在质量,所谓内在质量是指病案在记录过程中的真实性和可靠性.5.病案的完整性所谓完整性是指凡已形成的或属于归档的病案材料,都应当全部集中管理起来,并要求保持病案材料的有机联系,病案的作用,1.病案在临床实践中的作用2.病案在医学教学中的作用病案是医疗教学的活材料,被成为”第二类医学书”3.病案在医疗科研中的作用医疗科研的资料一是来自医学实验,一是来自临床实践4.病案在医院管理中的作用5.病案在医疗统计中的作用6.病案在医疗保险中的作用7.病案在处理医疗纠纷事件中的作用8.病案在历史研究方面的作用9.病案在计划生育工作中的作用10.病案在卫生经济评估中的作用,病案的种类,1.病人的划分根据病人病情的轻重、缓急，可将病人划分为四种类型：第一种需要紧急救治的病人（急诊病人）；第二种病情不够急诊条件、慢性病人或出院后需在门诊复查继续治疗的病人（门诊病人）；第三种在门诊、急诊检查、诊断、治疗受环境、设备条件和技术条件限制，需要住院以后进一步诊治的病人（住院病人）；第四种因行动不便、经济困难或康复期，可以在家中得到社区医疗保健机构治疗的病人（家庭病人）.2.病案的划分根据病人的类型，将急诊病人观察治疗记录下来的资料称为急诊观察病历，门诊诊治记录下来的资料称为门诊病历，住院病人诊治、护理记录下来的资料称为住院病案，在家修养治疗记录下来的资料称为家庭病历,病案信息管理概述,1.病案信息管理的含义病案信息管理的含义有广义和侠义之分。狭义指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的搜集、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。广义指医疗信息管理，即不仅对病案物理性质的机械性管理，而且还对病案信息的内容进行深加工，提炼出信息，对病案中的有关信息进行分类加工、统计分析，对收集到信息质量进行监控，向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用者提供高质量的卫生信息服务高内聚、低耦合2.病案信息管理的意义病案信息管理就是用科学的方法把医疗工作中的每个环节产生的大量的病案资料进行全面而系统地收集，并加以检查、整理、编号、登记，编制各种分类索引并有序地存储，需要时可以及时、完整、准确地供给所需的资料，为医疗、教学、科研和医院管理服务，使病案的信息作用得到充分利用和发挥。,病案信息管理概述,3.病案信息管理的任务 （1）负责集中管理全院病案，配合临床、教学、科研，有计划地做好各项资料工作 （2）按时收取出院病人的全部病案 （3）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订、编码以及保管工作 （4）负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作 （5）负责办理院际病案摘录和经过医务处统一的借调接待工作 （6）配合统计人员做好有关统计资料的整理分析 （7）把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高 （8）切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的保密工作 （9）根据医疗、教学、科研工作的需要，哦诶和做好随诊工作 （10）做好制定和增印医疗用表印刷前的审核工作,病案信息管理概述,3.病案信息管理的目的 病案信息管理的目的就是要保证医院所有病案的原始性、真实性、完整性、正确性和连续性，并且在任何需要的时候能够迅速、准确地提供所需病案，为医院教学、科研和医院管理服务，使病案资源的作用得到充分的利用与发挥,病案信息管理的内容,1.病案形成的管理病案的形成可分为病案的建立、书写、收集、整理（1）病案的建立书写门诊病案分为简易门诊病案和正规门诊病案住院病案:凡需要住院大病人,由医生填写住院证,由住院处发给病人病案首页,同时在首页上配有住院病案号,病案首页内容由经治医师负责填写.（2）病案的收集门诊病案的收集住院病案的收集:住院病案收集的主要工作是将每个出院病人大病案收回病案科室.病案的收集一定要遵循及时性原则,做到所收集的病案的数量完整、记录齐全、不缺项。,病案信息管理的内容,病案收集的内容：1.病人基本信息资料2.病史记录：该部分记录病人的现病史、既往史和家族的疾病史3.有关的体格检查记录：该部分记录病人本次住院的与病情有关部门的身体各部分检查，通常有呼吸系统、循环系统、消化系统、神经系统等部位大检查记录4.病程记录：该部分记录病人在本次住院其间病情的发生、发展和治疗转归过程,病案信息管理的内容,5.诊断及治疗记录：该部分包括医师的三级查房记录、诊断讨论记录、治疗计划、手术记录、临时医嘱、长期医嘱6.诊疗通知单及病人知情同意书：该部分记录包括病危通知书以及医疗操作、输血、麻醉、手术同意书。知情同意书需病人或病人家属签字。这些记录均具有法律作用。7.临床观察护理记录：该部分记录包括体温单、护理记录单、特别护理记录等。,病案信息管理的内容,8.操作及实验室检查报告：该部分包括临床所做腰椎穿刺、脊髓穿刺、心电图、心功能检查、脑电图、诱发电位、脑功能、内镜、B超、放射性核素、X线、CT、核磁共振、各种生化检验报告单9.本次治疗结束时的结论：也就是出院记录单。其内容包括入院诊断、入院情况及治疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。,病案信息管理的内容,（3）病案的整理病案的整理工作是将病人各方面的医疗信息收集起来，按照规定和要求加以排序整理。在整理过程中检查病案的各个组成部分，以确定病案资料的完整性、准确性和及时性，使收集到的病案具有较高的实用价值和科研价值,2.病案归档的管理病案管理中的归档就是将病案按一定的顺序进行排列上架，其目的是能快速、容易地检索病案。评价病案管理工作，其中重要一点就是当医疗、教学、科研及其他情况需要调用病案时能及时获得。因此采用好的归档系统非常重要。3.病案利用的管理：病案的供应与追踪,病案信息管理的内容,1.利用病案信息为医疗、教学、科研服务利用病案信息为管理层决策服务。病案是医疗业务信息的资源来源,随着医院HIS系统的建立,和网络化的完善,病案资料中的相关资料和数据可通过计算机构成各类工作质量统计分析,如医院临床科室医疗质量分析、工作效率指标完成情况分析、单病种统计分析、平均住院日等医疗质量综合信息,使管理层了解与掌握院内医疗工作经营动态,为医院领导计算专科经济效益、调整专科设置机构等提供重要依据。,病案信息的利用,利用病案信息对临床科室实行医疗综合目标管理。临床科室管理均以信息统计数据为依据,而统计数据90%以上来源病案信息。在诸多指标中,科室出院人数、病床负荷信息、病床使用率、周转率、手术次数、平均住院日、药品比例等均是临床科室医疗质量、工作效率、经济管理、成本核算的具体体现,如考虑所有病床的利用情况、周转次数、负荷状况外,还要考虑每张病床的工作效率,保证病床周转次数达到一定要求,并保证医疗质量不受影响。,病案信息的利用,利用病案资源规范病案书写质量,避免医疗纠纷。病案管理人员整理病案是通过核对每份记录,对未及时归档的各种检验报告单、手术记录、知情同意书等逐项追回;质控科则检查、监督临床医师按规范书写病案,客观记录病情,不涂改和伪造,并在规定时限内完成。对存在问题及时反馈各临床科室并落实到每个医师,使许多医患纠纷消失在萌芽中。,病案信息的利用,在病案规范化整理与信息收集的基础上,可以根据使用者的需要,对病案管理系统数据库中检索主题相关的信息进行逻辑编排。提供经过有序整合的高溶度的所需信息。开展以专题检索、定期跟踪服务、综合查询、数据统计分析等为内容的病案信息服务。增强服务效果,构建灵活的检索方式,多角度建立检索点,提高查全、查准率,尽量满足其个性化的需求。,病案信息的利用,如为各类科研课题和本、专科生的教学实习和博士、硕士研究生的培养,提供大量资料与数据,为他们撰写论文提供良好服务。整合、迅速、准确、有针对性提供多样化的病案资料,帮助医师减少盲目检索,节省查阅时间。利用病案信息进行人力资源管理、医疗制度的执行、财务系统的收费核算等方面,在使用先进技术同时又能保证病案资料的安全利用,大大拓宽了病案利用、咨询服务的内容和范围。,病案信息的利用,2.利用病案信息为社会服务医疗保险病案在医疗保险中具有非常重要的作用。我国医疗保险体制改革,使得参加医疗保险的人越来越多,新近覆盖面又扩大(城镇、新农合)。住院病案对医疗保险所起的法律依据性作用也越来越大。社会医疗保险机构支付参保人医疗保险费时,首先要核查医院的处方和收费清单,特别对一些重大检查和贵重药品使用,需要与病案中的病人病情诊治过程、医嘱的医疗处置、医技检查报告单、医疗费用的合理程度印证,如果病历记载有缺陷、不完整,医保机构有可能拒付医疗费，如首次病程记录不写明书写时间;诊疗计划只写检查名称,不写检查部位,病程记录不及时等。,病案信息管理的内容,另外病案还为各种原因引起的法律纠纷,提供证据,为医疗调查、流行病学调查等提供病案信息,为患者提供复印病案相关资料服务。总之,随着病案利用价值量不断扩大,病案管理与信息利用成为医院管理的核心之一。不仅管好病案,还要利用好病案。利用病案资料全方位为医疗、教学、科研、社会服务,促进病案的开发和利用。以适应形式和病案进行现代化管理的需要,使病案更好地为病人和医院管理、医院的发展服务。,病案信息的利用,病案统计工作,病案统计的定义是运用概率论和数理统计的原理、方法，结合病案管理工作实际，研究数字资料的收集、整理、分析和推理的一项工作。病案统计包括两方面的内容：意识围绕病案以揭示病案特征为目的的统计，而是以病案管理工作为中心的质量管理统计,病案统计的概念,搜集资料整理资料分析资料统计资料的应用,病案统计工作的程序,统计资料主要来源于五个方面:1.原始病案病案是收集医院统计资料的主要依据,特别是住院病人的病历首页,其内容可以满足要求上报的各类报表.2.医疗工作原始记录的报告卡各科室根据相应登记制度记录的各种原始登记是病案统计资料的主要来源,如医院管理统计主要用出院卡,其他还有疾病登录卡、手术登录卡、麻醉登录卡、随诊登录卡、入出院登录本、死亡登录本等。,病案统计工作的程序-搜集资料,3.病案日常工作记录该记录是反映病案管理工作的质量和效率的有关证据，如用户病案借阅登记、复诊病案登录本、病案收回登记等，为研究病案管理工作和制定病案管理规划提供基础资料4.统计报表统计报表包括医院工作报表、疾病分类报表等。5.专题调查医院管理人员为了了解医院管理中的某些问题，时常还需要做专题调查,病案统计工作的程序-搜集资料,原始资料只能表明各调查对象的具体情况，零星分散系统，是事物错综纷乱的假象，事物的某个侧面，事物的外部联系，甚至是和事物的主流或本质完全相悖的假象，只用经过科学的统计整理，才有可能得出正确的分析结论。资料整理的任务是净化数据，使其系统化、条理化，便于进一步计算指标和分析。,病案统计工作的程序-整理资料,统计资料的分析目的是计算有关指标，反映数据的综合特征，阐明事物的内在联系和规律。统计资料的分析与应用包括统计指标的计算、统计图表的绘制、统计分析及结论。,病案统计工作的程序-分析资料,多年来，我国对医院统计指标体系的援救，坚持了系统的理论和观念，指标的设置包括了医院总系统的人员、设备、物资、经费、任务、信息这六个相互制约的子系统。根据不同的目的的要求，从基础指标或指标体系中选择适应的指标作为评价指标，组成评价指标体系，指标体系在医院工作中的应用已越来越广泛。,病案统计工作的程序-统计资料的应用,医院常用统计名词医院常用统计指标,病案统计指标,1.门诊人次门诊人次是指凡病人来门诊，经过挂号并经医师诊断及处理的诊疗次数，包括出诊、复诊及门诊进行的孕期、产后检查，不包括全身健康检查及辅助医疗工作。门诊针灸等科室的一次诊断多次治疗按一次计算2.急诊次数急诊次数是指医师在急诊室或急诊时间内诊疗的急症病人次数,病案统计指标-医院常用统计名词,3.入院、出院、转院入院：指经由门诊、急诊室医生同意，签发住院证并办理入院手续者，或在紧急情况下直接入病房者出院：包括治愈、好转、未愈、死亡或其他原因离院者转院：由他院转入或转住他院者均按入院、出院计算4.治愈、好转、未愈、死亡治愈：指疾病经治疗，症状完全消失，器官功能完全恢复，创伤愈合者。慢性病症状的一时消失不应作为疾病的治愈统计。好转：指疾病经治疗，症状显著减轻，器官功能明显改善者,病案统计指标-医院常用统计名词,未愈：包括无变化及恶化，即指疾病经治疗，症状及功能状态的改变不显著，或症状加重和器官功能下降者。死亡:凡已办完住院手续经收容入院者,以及虽未办住院手续,但实际上已经收容入院后死亡者,均应计算在内,包括入院后24小时内死亡,不包括门诊、急诊及门诊观察室内的死亡。5.住院天数一般出院和入院合计为1天.治愈住院天数仅指作为住院原因疾病的治愈住院天数,其他疾病不统计.6.统计开始与截止日期日报按日历日划分,即以0时作为界限;月报、季报或年报都是从开始之日的0时起，至每个月、季或年最后一日的24小时止。,病案统计指标-医院常用统计名词,(一) 门、急诊常用统计指标1.门诊工作统计的基本数据总诊疗人次数,指所有诊疗工作的总人次数.观察室收容病人数,指观察室的病人数健康检查人数,指在院内外进行的全身健康检查人数2.门诊统计指标的计算与分析(1)平均每日门、急诊人次,病案统计指标-医院常用统计指标,门诊诊疗人次数 急诊人次数平均每日门、急诊人次= 期内工作日数 期内日历日数平均每日门、急诊人次反映门诊工作量的平均水平。进行院际之间门诊量的比较或表述一样门诊量往往应用这一指标。它为制定计划、配备医护人员提供依据。（2）门诊某种疾病构成 某种疾病新病例数门诊某种疾病构成= 总新病例数,病案统计指标-医院常用统计指标,+,100%,门诊某种疾病构成统计：在有条件的门诊病案室，可以建立门诊疾病分类统计，它以新病例为准。（3）急诊病死率 急诊死亡人数急诊病死率= 100% 急诊人次数,病案统计指标-医院常用统计名词,（4）观察室病死率 观察室死亡人数 观察室病死率= 100% 观察室收容病人数（5）某科平均每天门诊人次 某科门诊人次 某科平均每天门诊人次= 期内工作日它反映各科门诊工作负荷的平均水平，为医院和门诊部领导考核各科工作、安排医护人员提供依据。,病案统计指标-医院常用统计指标,(二) 住院统计指标的计算与分析1.对病床使用效率的分析病床是医院收治病人的基本装备，也是医院规模的计量单位。分析和评价病床的使用情况对评价医院的工作效率和管理水平都具有重要意义。主要评价指标有：（1）病床使用率 实际占用总床日数 病床使用率= 100% 实际开放总病床日数,病案统计指标-医院常用统计指标,病床使用率是反映一定时期内使用的病床与开放的病床的比例。病床使用率低说明病床未被充分利用；使用率高说明病床负担过重，不能有足够的时间用于病床的消毒处理，容易增加院内交叉感染。所以病床使用率也不宜太高，一般认为城市综合性医院病床使用率以85%93%为宜。（2）病床周转次数病床周转次数是指在一定时间内平均每张病床收治了多少个病人。 出院人数+转往他科人数 科病床周转次数= 平均病床数,病案统计指标-医院常用统计指标,（次）,出院人数全院病床周转次数= 平均病床数病床周转次数的多少和收容病人的并重、病情轻重、医疗技术水平、诊断治疗质量、医院管理都有密切管，故在一定程度上可被看成是反映工作效率和医疗质量的指标。病床使用率只能说明病床工作的一般负荷情况，还不能完全说明病床工作效率。如一个病人长年不出院，从病床使用率看是高的，然而不能认为病床工作效率高，因为它只为一个病人服务。因此，全面分析病床工作效率，必须把病床使用率和病床周转次数结合起来评定,病案统计指标-医院常用统计指标,（次）,2.评价诊断质量指标的计算与分析诊断是制定治疗方案的前提，有了正确、全面、及时的诊断，才能有效、及时、彻底地治疗。诊断质量的高低是反映医院医疗质量的一个重要方面。（1）门诊诊断与出院诊断符合率门诊诊断与出院诊断符合率是评价门诊医师诊断正确程