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安全输液 宋文红 2020 3 26 1 我国输液治疗现状 输液治疗量大 104亿瓶 年 8瓶 人 2009年 人力不足 从业人员219万人药物治疗复杂性增加输液器具的使用欠规范输液安全意识有待提高行业标准制定滞后 人员培训不到位全国部分医院已率先成立静疗队伍 学习 掌握输液基础知识 积累经验大部分医院输液配制由护士承担 2020 3 26 2 2020 3 26 3 选择静脉 治疗的考虑 选择合适的静脉 能容纳输液量的输入及提供必需的血液稀释根据病人治疗方案 疗程有多长病人对以前治疗的反应 2020 3 26 4 最佳静脉的条件 柔软 直 有弹性完整 有弹性的皮肤支持富有弹性 易于触及 充盈良好不易滑动 2020 3 26 5 静脉的位置 应避免 关节部位已损伤的部位新近穿刺过的静脉之下的部位下肢末端受限制的部位 2020 3 26 6 在满足输液需要的同时 选择最短最细的导管 所选择的静脉必须能够容纳导管的长度与粗细 并满足静脉输液治疗 导管选择的标准 2020 3 26 7 影响导管选择的因素 不同部位血管的回血流量 手背及前臂静脉1 95ml min肘部及上臂静脉100 300ml min锁骨下静脉1000 1500ml min上腔静脉2000 2500ml min 2020 3 26 8 静脉输液工具的应用时间 头皮钢针套管针中等长度导管外周中心静脉导管深静脉导管 2 4Hours72 96Hours2 4Weeks2 4Weeks Year2 4Weeks 2020 3 26 9 外周留置针 导管材质首选聚氨酯和聚亚氨酯材质的导管 A 导管材质应为不透X射线 A 持续刺激性药物 发泡剂药物 肠外营养液 pH低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600mOsm l的液体药物时不使用外周静脉 A 建议穿刺工具须具有防止针刺伤的保护装置 A 穿刺工具和输液设备最好为螺口连接 B 成人外周短导管保留时间72 96h 儿童如无并发症发生 可用至治疗结束 A 2020 3 26 10 静脉套管针型号的临床选择 18G 20G 22G 24G 2020 3 26 11 头皮钢针 根据治疗的目的 时间 潜在并发症和操作者的经验 谨慎选用头皮钢针给予短期单次 4h的静脉输液治疗 D 静脉推注或滴注持续刺激性药物 发泡剂药物 肠外营养液 pH低于5或高于9的液体或药物 以及渗透压大于600mOsm l的液体药物时 避免使用头皮钢针 已防止发生渗出引起的组织坏疽 A 避免使用下肢血管进行穿刺 A 头皮钢针可用于患者单次采取血标本 C 2020 3 26 12 套管针与头皮针应用时的区别 2020 3 26 13 治疗考虑因素 外周静脉疗法中心静脉疗法等渗溶液240 340mOsm L渗透压的极端500mOsm L正常PH值 5或10 葡萄糖非刺激性刺激性药物非发泡剂发泡剂 2020 3 26 14 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管 证据虽然PICC的费用较高 但因能减少反复穿刺次数带来的痛苦 患者的满意度较高 因而有较好的成本 效应比与尖端剪口的PICC相比 侧向瓣膜导管在减少血栓并发症方面差异无统计学意义推荐PICC置管及置管后护理应由经专门培训 具有资质的护士进行 A 导管尖端置于上腔静脉的下1 3到右心房的连接处 A 成人使用生理盐水 24h容量不超过30ml 新生儿和小儿不应使用含防腐剂成分的生理盐水 B PICC置管后应常规接受胸片检查 确定导管尖端位置 并排除气胸 A P21 24 2020 3 26 15 PICC 2020 3 26 16 中心静脉导管 证据锁骨下静脉置管比股静脉置管发生感染少中心静脉导管的固定方法主要为缝合中心静脉导管尖端应放于上腔静脉的下1 3到右心房的连接处推荐中心静脉置管应由经专门培训的医生完成 置管后护理应由具有资质的医务人员进行 A 根据患者的治疗需要选用最少管腔或通路的中心静脉导管 B 中心静脉置管时可首选锁骨下静脉 C P26 28 2020 3 26 17 CVC 2020 3 26 18 注 静脉状况表示外周静脉状况良好表示外周静脉无法穿刺 静脉穿刺工具的合理选择 配置 疗程 静脉状况 医院输液 家庭护理 输液工具 输液工具选择的评估原则 STEP1 STEP4 STEP3 STEP2 10 GSPPN 4weeks 10 GSTPN 10days 4weeks 2 4weeks 2weeks 1Year 10days 600mOsm L刺激药物化疗药物 400 600mOsm L 400mOsm L 治疗方案 算渗透压值 查药物手册 若多组药物参考最大值 1 2 3 2 6 4 2 7 3 7 2 5 2 2 2 4 1 2weeks 2 4weeks 1 2 6 3 3 4 4 6 6 3 6 4 2 2 4 6 7 4 3 6 2 3 2 4 2 3 4 6 3 6 4 3 6 1 4 7 2 4 7 2 3 6 7 4 5 3 6 4 5 3 6 3 6 4 2 4 3 6 IVC 留置针 CCVA PICC 外周植入Port 植入式Port 中等长度Midline 确定疗程 若不确定估计最长疗程 评估静脉 前臂 肘正中 上臂 穿刺史或目前部位 综合病人目前或潜在的输液状况 根据以上排列顺序选择危险性小 经济有效的输液工具 根据右侧 评估准则 确定输液工具 只用于头静脉 隧道式Tunneled 临床评估 1 穿刺危险性评估锁骨下 颈内CCVATunneled Port P Port PICC Midline IV2 穿刺感染危险性评估多腔导管 单腔导管CCVA Tunneled PICC Midline Port IV3 免疫力 皮肤完整 穿刺点 输液工具 病人目前的穿刺工具穿刺频率治疗方案的改变多路液体单腔或多腔 家庭病房 病人条件 人员配置 支持等 费用 导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症 可能 导致的费用 2020 3 26 19 输液治疗的维护和管理 冲管 封管 证据所以选择冲管 封管液应根据导管的类型 患者的过敏史 输液液体的不同进行 使用肝素盐水冲洗导管 可致血小板减少 发生率为0 5 应对患者进行血小板的监测 推荐对血管内导管应按有关规定定期冲管 以促进和保持血管通路的通畅 防止不相容药物和液体的混合 A 护士应具备有关药物和 或 溶液不相容性的知识 A 冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍 A 给药和液体前 应抽回血以确认导管是否通畅 A 2020 3 26 20 导管何时应冲管 导管置入后立即冲管每次药物输注前后多重药物输注间歇流速变化持续输液到间歇输液采血前后 2020 3 26 21 用药安全 在给予溶质浓度高的药物 脂肪乳 血及血制品 各类血细胞 蛋白 应及时给予生理盐水脉冲式冲管需要输注时间较长的药如 高营养 三升袋 输液期间至少每隔8h用生理盐水脉冲式冲管1次 2020 3 26 22 SAS冲封管 封管法 脉冲式 2020 3 26 23 输液治疗的维护和管理 证据穿刺点透明辅料部需要经常更换 对成人和青少年来说每周更换1次辅料附加装置包括三通 延长管 肝素帽 无针接头及过滤器等 所有附加装置应为螺旋口设计 可防止使用过程中连接处断开推荐应使用无菌纱布或无菌透明 半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上 A 对接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量 即摩擦力 这样才能将附着在接头粗糙表面的微生物去除 A 输全血或成分血时 输血装置和附加过滤器应在每一个单位全血或成分血输入后更换1次 或每4h更换1次 如怀疑被污染或系统完整性受损时 应立即更换 C P37 39 2020 3 26 24 无针输液接头的应用 分隔膜设计的无针输液接头可以有效控制导管相关性血流感染 CRBSI 的发生在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通如果使用的输液接头末端是螺旋口设计 与它配套的组件最好也是螺旋口设计 2020 3 26 25 无针输液接头的应用 用恰当的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围 保证无菌输液接头与导管相连接对输液接头消毒时要有一定的擦拭力量 确保15秒 这样才能将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除如果输液接头内有血液残留 完整性受损或取下输液接头后 均应更换新的输液接头无针接头最佳间隔时间还不确定 建议至少每7d更换一次 2020 3 26 26 肝素帽应用 肝素帽每次使用前用75 乙醇或碘伏消毒 A 如果肝素帽内有血液残留 完整性受损 取下后 均应更换新的肝素帽 A 更换肝素帽的最佳时间还不确定 建议更换频率与外周静脉留置导管同步 否则每7d更换1次 B PICC等长期留置导管不建议使用肝素帽 B 三通接口在不使用时须用无菌帽封住 A 2020 3 26 27 输液治疗的感染控制和护理安全 证据从静脉导管采血会增加导管相关性感染和导管堵塞 由于高浓度 刺激性强的药物输入速度过快 超过血管的应激能力或长时间滴入血管 导致内皮细胞破坏致化学性静脉炎导管材料的性质是影响输液致血栓性静脉炎发生和严重程度最重要的因素 使用万珑导管引起的血栓性静脉炎发生率降低 P47 51 2020 3 26 28 输液治疗的感染控制和护理安全 推荐静脉治疗护士专业化有利于提高穿刺成功率 降低导管相关性并发症的发生率 A 尽量选用能满足治疗需要的最小型号导管 以减少导管对血管内壁的刺激 A 使用手套不能代替洗手 A 为减少针刺伤的发生 选用防针刺伤的穿刺器具 C P4 5 2020 3 26 29 静脉输液并发症 21 的外周静脉输液病人都会发生不同的并发症 62 皮下血肿27 药物外渗6 静脉破裂损伤2 留置管道脱落2 表浅静脉炎0 5 静脉渗血0 5 局部过敏反应 2020 3 26 30 皮肤消毒 穿刺前 对皮肤不清洁者先行皮肤清洁后 再进行消毒 A 用于穿刺部位皮肤消毒 乙醇 氯已定 络合碘 碘酊 A 对于年龄小于2个月的婴儿不建议使用氯已定消毒皮肤 B 避免对新生儿使用碘酊 因对新生儿甲状腺有潜在影响 B 以穿刺点为中心环形消毒 由内向外旋转涂擦 消毒面积不小于5cm 5cm 如用无菌辅料覆盖穿刺部位 其消毒面积应不小于无菌辅料面积 C 2020 3 26 31 药物因素 pH值 7 35 7 45低于7 35为酸性 随着溶液酸性的增加 对静脉的刺激也增加高于7 45为碱性 当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时 药物产生沉淀能堵塞导管 药物pH值超过此范围都可以干扰血管内膜正常代谢和机能 2020 3 26 32 临床常用药物的酸碱度 酸性药物甘露醇4 5 6 5长春新碱3 5 5 5阿托品3 5 5 5环磷酰胺4 5 6 5甲硝唑4 5 7 0环丙沙星3 5 4 6多巴胺3 0 4 5尼可刹米5 5 7 0碱性药物肌苷8 8 9 1氟尿嘧啶8 4 9 2肝素钠5 0 8 5甲氨蝶呤7 0 9 0氨茶碱8 6 9 3地塞米松7 0 8 5 2020 3 26 33 药物因素 渗透压 正常血清240 340mOsm L 描述溶液中颗粒的数量 用于描述渗透压的术语 等渗溶液240 340mOsm L如0 9 氯化钠溶液低渗溶液340mOm L如10 葡萄糖 研究证明渗透压 600mOsm L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 2020 3 26 34 临床常用药物的渗透压 药物渗透压阿霉素2805 FU650环磷酰胺352长春新碱610甘露醇1098TPN14005 碳酸氢钠119050 葡萄糖2526 2020 3 26 35 患者因素 不容忽略血流变缓的因素 偏瘫侧静脉炎发生率高达32 卧床或术后下肢活动少血流缓慢局部包扎与滞动 2020 3 26 36 预防血管内膜损害的新观点 实施输液治疗时应使用手套 关注袖口