复苏药物新进展二

复 苏 药 物 新 进 展（二）,支持心排量和血压的药物,肾上腺素（Epinephrine）,肾上腺素对于心脏骤停病人的益处主要是由于其受体的兴奋作用，使心肺复苏期间的心肌和脑血流增加。受体兴奋作用可以增加心肌作功和减低心内膜下血流灌注，其价值及安全性仍有争议。,肾上腺素剂量争议,过去肾上腺素的标准剂量是1静脉注射（不论体重）。后来认为高剂量的肾上腺素可能更有效，曾经推荐使用递增剂量（1，3，5）或大剂量（5或0.1/）。随着临床研究进展，目前认为，初始静脉注射高剂量肾上腺素可以增加心脏骤停病人冠状血管灌注压和改善循环自动恢复（return of spontaneous circulation, ROSC），但可能加重复苏后心肌功能不全。,研究发现初始高剂量肾上腺素未能改善长期的生存率和神经病学方面的结果，但也没有发现高剂量肾上腺素造成病人明确的损害。心肺复苏过程中，不推荐常规使用高剂量肾上腺素，但1剂量失败，可使用高剂量（class indeterminate，可以接受，但不推荐）。,肾上腺素通过气管途径给药有好的生物利用度，较外周静脉途径给药的剂量高22.5倍。心内途径仅用于开胸心脏按摩或未建立合适的给药途径时。心内注射增加冠状动脉撕裂、心脏压塞和气胸的危险性，也干预了体外胸按压和通气。,肾上腺素推荐剂量为1.0（10 ml，1：10 000溶液），在复苏期间每35min静脉推注一次，每次外周静脉注射后即推注20 ml溶液，以保证药物进入中央室。随后以1.0加入250 ml生理盐水或葡萄糖溶液中连续静脉滴注，初始剂量为1g/min，以后增加至34g/min，应采用中心静脉途径，以减少血管外渗的危险，保证好的生物利用度。在某些非心脏骤停的情况下，也可以使用肾上腺素。例如，阿托品和经皮起搏失败的症状性心动过缓（Class b，可以接受，但不推荐，支持证据较弱）。使用剂量为1.0（1 ml，1：1000溶液）加入500 ml生理盐水或葡萄糖溶液中连续静脉滴注，初始剂量为1g/min，依据血流动力学反应调整剂量（210g/min）。,加压素（Vasopressin）,加压素是一种天然的抗利尿激素，在高剂量时，产生非肾上腺素能的外周血管收缩作用。研究发现，经过心肺复苏并存活者内原性加压素水平较高，因此推论外原性加压素对于心脏骤停的患者可能有益。研究还发现，在心肺复苏期间，加压素能增加冠状血管灌注压、重要器官血流和脑部氧释放，由于没有肾上腺素能激动，因而不增加心肌耗氧。加压素是一种有效的外周血管收缩药物，在治疗成人顽固性休克导致的室颤方面可以替代肾上腺素（Class b，可以接受，有相当的支持证据）。对于使用肾上腺素以后仍心搏停止者加压素可能有效（class indeterminate，不推荐，但不禁止），对于心室停搏或无脉搏的电活动也有效。加压素能有效支持血流动力学，可用于血管扩张性休克，如败血症休克（Class b）。,去甲肾上腺素（Norepinephrine）,去甲肾上腺素是一种强有力的血管收缩和变力性药物，其对心排量的影响取决于血管阻力、左室功能以及各种调节反射。去甲肾上腺素常引起肾和肠系膜血管收缩。严重低血压（收缩血压23min），30 min后可以重复使用。随后515g/min-1静脉滴注。米力农的血浆半衰期较长，剂量为50g/静脉注射（10min），随后375750ng/min-1静脉滴注23d。,钙（Calcium）,虽然钙离子对于心肌收缩和冲动形成起重要作用，但前瞻性和回顾性研究均没有显示钙对心脏骤停治疗的益处。另外，从理论上认为高血浓度钙可能是有害的。所以，钙剂对于高钾血症、低钙血症（如多次输血）以及钙通道拮抗剂中毒可能有效（Class b）。其他方面不应使用钙剂（Class ）。常用10%氯化钙24 ml/静脉注射，如需要，10 min后可重复。也可以用葡萄酸钙58 ml静脉注射。,洋地黄（Digitalis）,洋地黄作为正性肌力药物在紧急心脏监护治疗中已经受到限制。通过减慢房室结传导，洋地黄能降低心房扑动或房颤的心室率。洋地黄的毒性和治疗比率范围很窄，尤其在低钾时。洋地黄中毒可引起严重室性心律失常和心脏骤停。严重洋地黄中毒的治疗可用地高辛特异性抗体。 地高辛能安全有效控制慢性房颤病人的心室率，但在阵发性房颤或高肾上腺素能状态下（如心力衰竭，甲状腺功能亢进，运动）效果不好。目前认为，静脉使用钙通道拮抗剂（地尔硫卓）或受体拮抗剂能更有效地控制房颤的心室率，在高肾上腺素能状态下，受体阻滞剂更优于钙通道拮抗剂。,硝酸甘油（Nitroglycerin）,静脉使用硝酸甘油主要用于急性冠状动脉综合征、高血压急症和充血性心力衰竭。对于前负荷依赖的右心室梗死，硝酸甘油是反指征。硝酸甘油的药效主要取决于血管内容量，较少依赖于剂量。低血容量削弱了硝酸甘油有益的血流动力学效应，增加低血压的危险。通过补液可以纠正硝酸甘油导致的低血压。,硝酸甘油50100加入250ml葡萄糖或0.9%氯化钠溶液中连续静脉滴注,初始1020g/min，以后每510 min增加510g/min，直至血流动力学或临床效果满意。低剂量（3040g/min）硝酸甘油主要引起静脉扩张，高剂量（150500g/min）导致小动脉扩张。持续使用超过24h可能产生耐药。,硝普钠（Sodium Nitroprusside）,硝普钠是一种强效、快速作用的直接外周血管扩张剂，主要用于严重心力衰竭和高血压急症。直接静脉扩张引起右、左心充盈（前负荷）下降，导致肺淤血缓解，左室容量和压力下降。小动脉舒张引起外周动脉阻力（后负荷）下降，增强心室收缩排空能力，使左室容量降低，室壁张力降低，心肌耗氧降低。,如果血管内容量正常或偏高，外周血管阻力下降常伴有每搏量增加，对血压影响不大。如果存在低血容量，硝普钠很可能引起血压过低和反射性心动过速。应用硝普钠过程进行血流动力学监测很有用，左室充盈压应维持在1518mmHg。,硝普钠主要的副作用是低血压，其他副作用包括头痛、恶心、呕吐和腹痛。硝普钠很快被代谢为氰化物和硫氰酸盐。氰化物或在肝脏代谢为硫氰酸盐，或与维生素B6形成复合物。硫氰酸盐经肾排泄。肝肾功能不全、需要超过3g/min-1的剂量连续静脉滴注72h以上的病人可能产生氰化物和硫氰酸盐积蓄，应监测氰化物和硫氰酸盐中毒作用的征象。伴有代谢性酸中毒更易出现氰化物中毒。当硫氰酸盐水平12/dl，硫氰酸盐中毒表现为意识模糊、精神错乱、反射亢进和惊厥。,一旦监测到氰化物和硫氰酸盐水平升高，应即刻停用硝普钠。如果氰化物水平极高，病人出现氰化物中毒的临床症状和体征，应给予亚硝酸钠（Sodium nitrite）和硫代硫酸钠（Sodium thiosulfate）治疗。硝普钠的用法是50100加入250ml葡萄糖或生理盐水中，避光静脉滴注,以输液泵调节滴速。推荐剂量范围是0.15g/min-1，最大剂量为10g/min-1。,碳酸氢钠（Sodium Bicarbonate）,足够的肺泡通气是心肺复苏期间控制酸碱平衡的关键。极少资料说明给予缓冲剂能改善结果。相反，实验和临床研究表明，碳酸氢盐有下列不利之处：,不能改善除颤能力和改善生存率；使冠状血管灌注压降低；引起细胞外碱中毒，使血红蛋白氧离解曲线偏移或抑制氧释放；可能诱发高渗性和高钠血症；所产生的二氧化碳自由弥散进入心肌和脑细胞，反而导致细胞内酸中毒；加重中心静脉酸中毒；使同时经静脉输入的儿茶酚胺类药物失去活性。,在心脏骤停和复苏期间，组织酸中毒是动态变化的，取决于心脏停搏的时间和复苏时的血流水平。尚无证据表明血pH低将影响除颤能力、循环自动恢复能力以及短期预后。在一些情况下，如先前存在代谢性酸中毒、高钾血症或苯巴比妥过量，碳酸氢盐是有益的。另外，长时间心脏停搏或复苏时间长，碳酸氢盐可能对病人有益。应依据临床情况选用碳酸氢盐。初始剂量为1mEq/，以后依据碳酸氢盐浓度、血气分析或实验室检调整下一步用量。为了减少医源性碱中毒，应避免完全纠正碱缺失。,利尿药