雷金凤教学查房

雷金凤教学查房,病史特点：,患者雷金凤，女，78周岁，农民。因“剑突下痛2天，加重伴胸闷、气急1.5小时”收住入院。患者2天前出现剑突下刀割样痛，向背部放射，有双眼黑矇，伴意识不清，约5分钟后清醒，遂被家属至我院门诊诊治，考虑“急性心肌梗塞”，急诊建议静脉溶栓治疗，家属不同意溶栓治疗。经过对症处理后收住院。 既往有“高血压病、高血压性心脏病 心力衰竭 心功能IV级 冠心病”病史。曾多次在我院住院治疗，目前长期口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、美托洛尔片、氯沙坦钾片”等，病情控制可。,查体：,PE：T：36.7 P：126次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，精神软，呼吸促，双侧瞳孔等大等圆0.25cm，对光反射灵敏，颈软，颈静脉充盈，全身浅表淋巴结未及肿大；两肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音，心率126次/分，律齐，未闻及明显杂音；腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音不活跃，四肢肌力V级，肌张力正常，双下肢无水肿，病理反射未引出。,辅助检查（实验室检查）：,入院前心肌标志：肌酸同功酶14.6ng/ml，肌钙蛋白1ng/ml，肌红蛋白223.4ng/ml；2014-05-09，N-端脑利钠肽前体 15289pg/ml，肌酸激酶同工酶 23.2ng/ml，肌钙蛋白I 16.03ng/ml，肌红蛋白 93.7ng/ml； 血常规：WBC 13.58109/L、RBC 4.261012/L、HGB123g/L、PLT243109/L /L、N 59.4、L 36.9；急诊生化：钾2.9mmol，肌酐70umol/l，随机血糖18.4mmol/l。心电图：急性下壁心肌梗塞。,其他辅助检查:,头颅+胸部CT：1.双侧侧脑室旁、半卵圆中心、双侧基底节区多发性陈旧性腔隙性脑梗塞；2.两肺感染性病变，对照2014.2.24CT有进展；3.双侧中等量胸腔积液；4.心脏增大，主动脉及冠脉硬化。Holter：窦性心律；偶发房早伴成对房早；偶发室早；ST段改变；心率变异性降低。心脏彩超：左房增大，二尖瓣回声增强（退行性变考虑），中度二尖瓣返流；轻度主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣返流。双侧颈动脉硬化伴右侧颈动脉斑块形成。肝胆胰脾肾输尿管彩超未见明显异常。脑电图、脑电地形图未见明显异常。,入院时初步诊断：,1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病。2.高血压病，高血压性心脏病，心力衰竭，心功能IV级； 3. 急性心肌梗死；,诊断是否正确？,急性心肌梗死是冠心病的一个类型，不应分为2个诊断，此次患者心衰发作病因是急性心肌梗死，诊断应为: 1. 冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性心肌梗死，心脏增大，心律失常，偶发房早伴成对房早，偶发室早，心力衰竭，心功能IV级。2.高血压病，高血压性心脏病；3. 低钾血症；4.糖尿病待排。5.肺部感染。,入院后治疗：,内科特级护理，绝对卧床休息，鼻导管吸氧，心电监护，低脂低盐饮食，记24小时进出量。1.阿司匹林肠溶片、波利维抗血小板聚集；2.阿托伐他汀片调脂、稳定斑块。3.氯沙坦钾片控制血压，美托洛尔片改善心室重构；4.予生脉针营养心肌，血栓通针改善循环；5.速尿针利尿、减轻心脏负荷；,治疗有何不足？,低分子肝素钙针醛固酮血糖监测抗生素纠正电解质紊乱,病情变化：,患者入院次日凌晨突发胸闷气促加重，伴明显喘鸣，不能平卧。当时查体P：130次/分 R：32次/分 BP：181/114mmHg，神清，端坐位，呼吸促，对光反射灵敏，颈软，颈静脉充盈，两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及湿性罗音，心率130次/分，律齐，心尖区可闻及SM杂音；余查体相仿。急诊复查：2014-05-10 N-端脑利钠肽前体 14167pg/ml，肌酸激酶同工酶 9.2ng/ml，肌钙蛋白I 20.16ng/ml，肌红蛋白 58.0ng/ml；,为什么心衰仍未控制？,1.心脏负荷仍过重，心肌耗氧仍高。2.心梗因素（易出现心律失常，多合并右冠灌注不足和右冠梗死）。3.感染。4.电解质紊乱。,治疗调整：,1.加强利尿。2.停用中成药物限制液体入量，生脉（增加心肌耗氧）。3.静脉持续硝酸甘油针使用，减轻心脏负荷。4.加用抗生素。5.补钾。6.改为低分子肝素钙抗凝。7.加用螺内酯。 经过上述调整后，患者目前夜间基本可平卧入睡，仍有阵发性呼吸困难，坐起片刻后可缓解，白天坐位静息状态无明显气促。查体两肺哮鸣音基本消失。,治疗：,急性心肌梗死急性左心衰慢性收缩性心衰,急性左心衰治疗：,1.体位：双腿下垂，坐位2.吸氧：可加除泡剂如50%酒精等3.药物治疗： （1）吗啡 。3-5mg IH。 （2）利尿。轻者20-40mg，严重者40-100mg静推。 （3）扩血管。硝酸甘油（10g/min开始）或硝普钠针 （3g/kgmin）微泵注射。目标血压：90-100mmhg。 （4）西地兰。快速型房颤伴有心衰者最好适应证。首次0.4mg缓慢静推，必要时可再予以0.2-0.4mg重复。 （5）氨茶碱。,（6）其他血管活性药物。多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等 （7）纠正酸中毒。4.机械通气。5.电除颤、血滤等。6.去除诱因，如感染、心律失常等。,慢性收缩性心力衰竭治疗：,一、一般治疗。 （一）去除诱因。感染、肺梗、心律失常、电解质紊乱、 贫血、肾衰等。 （二）检测体重。3日体重增量2KG，调整利尿剂。 （三）生活方式调整。 1.限钠。心功能3-4级适用。2g。 2.限水。适用严重心衰（1.5-2L/d）和低钠血症 （130mmol/l）。 3.饮食。低脂饮食戒烟。 4.休息和运动。失代偿期卧床休息，心功能2-3级适当运动。 （四）心理治疗。 （五）氧疗。只适用于急性心衰或者慢性心衰伴有呼吸睡眠障碍者。,二、药物治疗。（黄金搭档ACEI+ -BLOCK，金三角ACEI+ -BLOCK+醛固酮受体拮抗剂） （一）利尿剂。体液潴留就用 （二）ACEI。 （三）-BLOCK。 （四）醛固酮受体拮抗剂（依普利酮、螺内酯）。适应证：LVEF=35%、心功能2-4级；已使用黄金搭档仍有症状者；AMI后、LVEF=40% ，有心衰症状或既往有糖尿病者。 （五）ARB。应首选ACEI，