外科护理学第2章体液平衡失调病人的护理.ppt

第2章体液平衡失调病人的护理成都大学医护学院尹红 学习目标1 说明脱水 低钾血症 代谢性酸中毒病人的护理评估要点 2 说出脱水 低钾血症 代谢性酸中毒病人的护理诊断与医护合作性问题及护理目标 3 叙述脱水 低钾血症 代谢性酸中毒病人的护理措施 4 简述高钾血症 代谢性碱中毒 呼吸性酸碱中毒的病因 表现和防治原则 5 在输液护理中表现出认真 细心的工作作风 体液是指机体内的水与溶解在其中的物质总称 正常情况下 体液有一定的容量 分布和电解质的离子浓度 机体通过保持水 电解质的平衡和稳定来维持正常的新陈代谢 而损伤 感染等疾病以及手术等特殊治疗方法常会干扰或破坏这种平衡 严重时将危及生命 护士应了解正常体液平衡的调节 体液平衡失调的预防和处理 从而有效地进行维持人体体液平衡的护理活动 第1节正常体液平衡 一 水的平衡1 体液的组成与分布正常成人男性体液含量约占体重的60 女性55 其中细胞内液约为体重的40 女性35 细胞外液约为体重的20 细胞外液中组织间液约占体重的15 血浆约占体重的5 以上体液分布比例相对恒定 又不断地进行交流 保持着动态平衡 2 水分的摄入与排出 二 电解质平衡 细胞外液阳离子主要是Na 阴离子主要是Cl 和HC03 细胞内液中阳离子主要是K 和Mg2 主要阴离子是HP042 和蛋白质 体内钠 NaCl 主要来自食盐 NaCl生理需要量为5 9g d 体内钾主要来自食物 KCl生理需要量2 3g d 大部分经肾 尿 排泄 具有摄入多排出多 摄入少排出少 不摄入时仍有一定量钾排出的特点 三 酸碱平衡 人体在代谢过程中 既产生酸也产生碱 但人体能通过血液的缓冲系统 肺的呼吸和肾的调节作用 使血pH值经常保持在7 35 7 45之间 1 缓冲系统最重要的是血液中的缓冲对NaHCO3 H2CO3 2 肺的调节主要通过呼出CO2来调节血中碳酸的浓度 3 肾的调节肾的调节作用主要在于肾小管上皮细胞能排泌H 和NH3重吸收Na 以保留HCO3 维持血浆中碳酸氢盐的正常浓度 第2节水和钠代谢失调病人的护理 一 护理评估1 评估脱水性质 类型 脱水往往伴有缺钠 而有的以缺水为重 有的以缺钠为重 或两者损失比例相当 故临床上脱水与缺钠可分为三种类型 其病理变化和治疗原则各有特点 1 高渗性脱水 2 低渗性脱水 3 等渗性脱水 1 高渗性脱水 亦称原发性脱水 水钠同时缺失 但缺水多于缺钠 细胞外液渗透压增高 血清钠高于145mmol L 主要病因一是水分摄入不足 二是水分丢失过多 临床表现以口渴为特点 此症状最早也最突出 随后出现皮肤弹性减退 粘膜干燥及眼窝内陷等脱水体征 因体液渗透压升高 抗利尿激素分泌增加 造成尿量减少及尿比重增高 脱水严重时出现神经系统功能障碍 如高热 狂躁 抽搐 神志不清或昏迷 2 低渗性脱水 亦称慢性脱水或继发性脱水 水钠虽同时丢失 但缺钠多于缺水 细胞外液低渗 血清钠低于135mmol L 属缺钠性低钠血症 主要病因是体液大量长期丢失和纠正脱水时补盐过少 临床表现以较早出现周围循环衰竭为其特点 如站立性昏倒 血压下降甚至休克等 因体液渗透压低 病人口渴不明显 而缺钠所致乏力 头晕 神情淡漠 恶心呕吐 腓肠肌抽痛等较明显 早期因细胞外液渗透压降低 抗利尿激素分泌减少 故尿量不减或略有增多 但尿比重低 尿钠 氯含量下降 低渗尿 随后由于血容量下降 醛固酮和抗利尿激素均增多 故尿量减少 但尿比重一般仍低 3 等渗性脱水 亦称急性脱水或混合性脱水 水和钠成比例丢失 细胞外液渗透压不变 血清钠大致在正常范围 在外科临床上最为常见 主要病因是急性大量体液丢失 临床表现特点是既有缺水表现又有缺钠表现 常出现口渴 尿少 也常有乏力 厌食 恶心 头昏 血压下降等 2 评估脱水程度 3 评估缺钠程度 二 护理诊断与医护合作性问题1 体液不足与体液丢失过多或摄取体液不当有关 2 排尿异常与肾血流量减少有关 3 潜在并发症休克 与脱水有关 三 护理目标脱水表现减轻或消失 体液维持平衡 病人的排尿量恢复正常 每小时不少于30ml出现并发症时能被及时发现和处理 四 护理措施 1 控制病因配合医疗 积极处理原发疾病 这是防治体液平衡失调的根本措施 2 实施液体疗法对已发生脱水和缺钠的病人 必须给予及时 正确的液体补充 1 补液总量 一般包括下列3部分液体量 生理需要量 即正常日需量 一般成人生理需要水分约2000 2500ml d 已经丧失量 或称累积损失量 即从发病到就诊时已经累积损失的体液量 上粗略的估计 所以第1日一般只补给估算量的1 2 继续损失量 这部分损失量的补充原则是 丢多少补多少 2 液体种类 生理需要量的液体按机体对盐 糖的日需量配置 故一般补给5 葡萄糖生理盐水500 1000ml 5 10 葡萄糖溶液1500m 酌情补给10 氯化钾溶液20 30ml 已经丧失量的液体根据脱水性质 类型 配置 如高渗性脱水以5 葡萄糖溶液为主 待脱水情况基本改善后 再补适量等渗盐水 等渗性脱水一般补给等渗盐水和葡萄糖溶液各半量 1 1 即可 低渗性脱水以等渗盐水为主 中 重度缺钠者可给适量高渗盐水 继续损失量液体种类据实际丢失成分配置 3 输液原则 静脉输液时应按照 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 液种交替 尿畅补钾 的原则安排补液计划 4 疗效观察 补液过程中 护士须全面细致的病情观察 了解治疗效果 注意不良反应 及时处理异常情况 为制定和调整补液方案提供依据 1 记录液体出入量 2 保持输液通畅 3 观察治疗反应 精神状态 脱水征象 生命体征 辅助检查3 健康教育 五 护理评价病人的脱水表现是否减轻或消失 体液是否维持平衡病人的尿量是否恢复正常病人有否发现并发症 其预防和监测效果如何 二 水中毒病人的护理 水中毒又称稀释性低钠血症 是指机体水的摄入量大于水的排出量 水分在体内潴留 导致血浆渗透压下降和循环血量增多 同时水分由细胞外移向细胞内 造成以细胞内水肿为主的病理改变 一 护理评估1 常见致病因素 2 身体状况临床表现以脑细胞水肿症状最为突出 血清钠低于正常 可至120mmol L以下 血常规见血液稀释现象 二 护理诊断与医护合作性问题1 体液过多与水分摄入过多 体内水分潴留有关 2 潜在的并发症脑水肿 肺水肿 三 护理目标1 水肿减轻或消失 体液失衡恢复正常 2 及时发现和处理并发症 四 护理措施严密观察病情变化 注意脑水肿 肺水肿症状体征的发生发展 严格控制水的摄入量对重症水中毒遵医嘱静脉慢滴3 5 氯化钠溶液 一般用量每kg体重5m1 纠正细胞外液低渗 缓解细胞内水肿 对肾衰竭病人必要时采取透析疗法以排除体内积水 五 护理评价病人的水肿表现是否减轻或消失 体液是否维持平衡 病人是否发生并发症 其监测效果如何 第3节钾代谢失调病人的护理 一 低钾血症病人的护理血清钾离子浓度低于3 5mmol L为低钾血症 一 护理评估1 致病因素 钾摄入不足 钾丢失过多 钾转入细胞 碱中毒 2 身心状况 神经一肌肉兴奋性降低 消化道症状 中枢神经抑制症状 循环系统表现 心悸 心率增快 心律不齐 血压下降 严重者心跳停止 3 辅助检查 血清钾在3 5mmol L以下 心电图可表现T波低平或倒置 ST段下降 QT间期延长 部分病人出现U波等 二 护理诊断与医护合作性问题1 有受伤的危险2 舒适的改变3 营养失调4 潜在的并发症 三 护理目标1 满足病人对安全的需要 无意外损伤发生 2 血清钾值恢复正常 病人便秘 腹胀感消失 3 食欲改善 营养摄入增加4 心律变化被及时发现和处理 四 护理措施1 控制病因 摄入足够营养如止吐止泻 防止钾的继续丢失 在病情允许时 尽早恢复病人饮食 鼓励进食含钾高的食物 增加营养 2 防止并发症加强陪护 保证活动安全 避免意外损伤 严密观察呼吸 脉搏 血压 尿量 及时作血清钾测定和心电图检查 尤其应注意循环功能衰竭或心律不齐的发生 3 及时补钾以口服钾盐最安全 常选用10 氯化钾溶液 每次口服10ml 每日3次 不能口服者可经静脉滴注 为防止高钾血症的危险 静脉补钾务必注意以下4点 1 尿量正常 每小时尿量在30ml以上 方可补钾 2 浓度不高 静脉滴注的液体中 钾盐浓度不可超过0 3 3 滴速勿快 成人静脉滴注速度不要超过60滴 分钟 4 总量限制 每天可补生理需要量氯化钾2 3g 严重缺钾者 血钾多在3mmol L以下 每日补氯化钾总量不宜超过6 8g 五 护理评价 1 病人是否安全无意外发生 2 血钾浓度是否恢复正常 腹胀 便秘等症状是否改善 3 病人食欲有否改善 是否能选择含钾高的食物 4 生命体征是否正常 有无并发症发生 二 高钾血症病人的护理 血清钾离子浓度超过5 5mmol L为高钾血症 一 护理评估1 致病因素 钾摄入过多 钾排出减少 钾体内转移 酸中毒2 身心状况 手足麻木 肌肉无力 感觉异常 腱反射消失 多有神志淡漠或恍惚 血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩 皮肤苍白 发冷 低血压 心率缓慢和心律不齐 甚至发生舒张期心脏骤停 3 辅助检查 血清钾高于5 5mmol L 心电图可见T波高而尖 QRS波群增宽 QT间期延长 PR间期延长 二 护理诊断与医护合作性问题1 活动无耐力2 潜在并发症 三 护理目标1 血清钾浓度恢复正常 病人日常自理活动得到保障 无意外发生 2 病人出现心搏异常时能被及时发现和处理 四 护理措施 1 降低血清钾浓度 1 禁钾 停用一切含钾药物 食物 2 转钾 将钾转人细胞内 常用方法有 促糖原合成 促蛋白质合成 碱化细胞外液 3 排钾 应用阳离子交换树脂口服或灌肠 可从消化道携出大量钾离子 最有效的方法是透析疗法 2 对抗心律失常发生心律失常时 用10 葡萄糖酸钙或5 氯化钙10 20ml加等量5 葡萄糖液稀释后缓慢静脉注射 钙可以对抗钾离子对心肌的毒性作用 3 健康教育预防有高危因素的人发展为高血钾 五 护理评价1 血钾浓度是否恢复正常 病人自理能力是否增强 安全无意外 2 并发症是否被及时发现和处理 第4节酸碱平衡失调的护理 体内新陈代谢不断产生酸性和碱性物质 但当机体内的酸 碱过多超过了调节能力或调节功能障碍时 即发生酸碱平衡紊乱 当血pH低于7 35时为酸中毒 血pH高于7 45时为碱中毒 一 代谢性酸中毒病人的护理 代谢性酸中毒是由于体内原发性 HCO3 原发性减少所致 是临床上最常见的酸碱失衡类型 一 护理评估1 致病因素 1 酸性物质产生过多 2 酸性物质排出减少 3 碱性物质丢失过多 2 身心状况 1 呼吸代偿的表现 呼吸加深加快 有时呼气中带有烂苹果气味 酮味 是代谢性酸中毒病人最突出的表现 2 心血管系统表现 多表现为面部潮红 口唇樱红色 心率增快 心律失常 心音低弱 血压下降 3 中枢神经系统表现 酸中毒抑制脑细胞代谢活动 病人可有疲乏 头昏 嗜睡等表现 严重者神志不清或昏迷3 辅助检查血pH低于7 35 血 HCO3 浓度降低 其他如CO2CP BE值亦低于正常 因呼吸的代偿 PCO2略下降 尿呈强酸性 二 护理诊断与医护合作性问题1 心输出量减少2 有受伤的危险3 体液不足4 潜在并发症 三 护理目标恢复正常的体液容积及循环功能 病人安全的需要得到满足 无意外伤害发生 病人的脱水表现减轻或消失 高钾血症被及时发现和处理 四 护理措施 l 监测病情定时评估并记录病人的生命体征 出入量 意识变化等 及时作血气分析及血清电解质等的测定2 采取安全措施 避免受伤3 消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素4 及时补液5 对病情较重者须遵医嘱及时补给碱性溶液 常用的是5 碳酸氢钠和乳酸钠溶液 五 护理评价 酸中毒症状是否减轻或消失 血气分析各项指标是否恢复正常 病人是否安全无意外 病人的脱水表现是否减轻或消失 并发症是否被及时发现和处理 二 代谢性碱中毒病人的护理 代谢性碱中毒是因体内 HCO3 原发性增多所致 一 护理评估1 致病因素 1 酸性物质丧失过多 2 碱性物质摄入过多 3 低钾血症 2 身心状况代谢性碱中毒缺乏特异性的临床表现 病人呼吸浅而慢 伴有低钾血症 表现为心律失常等 由于碱中毒使血离子化钙 Ca2 减少 出现手足抽搐 麻木 困痛 腱反射亢进 脑细胞代谢活动障碍 可有头昏 嗜睡 谵妄或昏迷等表现 3 辅助检查血pH和 HCO3 增高 CO2CP及BE值亦增大 因呼吸抑制而代偿性PCO2稍上升 血 K 可下降 尿呈碱性 但缺钾性碱中毒时因肾H 一Na 交换占优势 可出现反常性酸性尿 二 护理诊断与医护合作性问题1 有受伤的危险2 不舒适的改变3 潜在并发症低钾血症 三 护理目标维持正常的体液失衡 无意外伤害发生 手足抽搐缓解 舒适感改善 低钾血症被及时发现和处理 四 护理措施1 仔细观察神经及精神方面的异常表现 记录出入量 监测血气分析及血清电解质浓度改变 2 配合医疗方案 积极控制致病危险因素 3 遵医嘱及时采取纠正碱中毒的措施 对病情较轻的病人 一般补0 9 氯化钠溶液和适量氯化钾后 病情多可改善 对病情较重的病人 遵医嘱给口服氯化铵1 2g 每日3次 不能口服者可给0 1mol L 0 1M 的稀盐酸溶液缓慢静脉滴注4 有手足抽搐者 遵医嘱给10 葡萄糖酸钙20ml静脉缓注 五 护理评价病人体液平衡是否恢复正常 是否安全无意外 病人舒适感是否改善 并发症是否被及时发现和处理 三 呼吸性酸中毒病人的护理呼吸性酸中毒是指肺通气和换气功能障碍 导致体内CO2潴留 动脉血PaCO2增高而引起的高碳酸血症 护理评估 致病因素多是呼吸道梗阻 胸部损伤及严重气胸 全麻过深 镇静剂过量 肺不张及肺炎等 主要表现有呼吸困难 胸闷 气促 紫绀 乏力 头痛 甚至谵妄或昏迷 辅助检查见血pH降低 血PCO2增高 因肾代偿作用使血CO2CP略增高 护理诊断与医护合作性问题 低效性呼吸状态 与大量CO2潴留有关 有受伤的危险 与中枢神经系统受抑制所致意识程度减低有关 护理目标 病人呼吸困难改善 缺氧状况减轻 无意外伤害发生 护理措施 控制致病因素 改善肺通气 换气功能 如吸氧 鼓励深呼吸 促进咳痰 必要时可行气管切开 使用呼吸机辅助呼吸等 对意识障碍者 采取保护措施 防止意外发生 四 呼吸性碱中毒病人的护理呼吸性碱中毒是因肺换气过度 体内CO2排气过多 动脉血PaCO2下降所致的低碳酸血症 护理评估 致病因素多见于癔病 高热 中枢神经系统疾病 颅脑损伤 使用呼吸机不当等 主要表现有心率增快 手足和口周麻木及针刺感 肌肉震颤 手足抽搐 部分病人可有呼吸急促的表现 尚可发生头昏 晕厥 表情淡漠或意识障碍 辅助检查见血pH升高 血PCO2下降 CO2CP代偿性略降低 护理诊断与医护合作性问题 低效性呼吸状态 与过度换气有关 有受伤的危险 与中枢神经系统异常及神经肌肉应激性增加有关 护理目标 病人呼吸型态恢复正常 无意外伤害发生 护理措施 控制致病因素 必要时用纸筒罩住口鼻以增加CO2的吸人量 或让病人吸入含5 CO2的氧气 手足抽搐者可给10 葡萄糖酸钙缓慢静脉注射 加强陪护 防止意外发生 小结 机体细胞正常的新陈代谢要求体液的相对平衡 一旦因创伤 感染 手术等因素的影响 使体液的质与量发生变化 即可导致体液平衡的失调 严重时可危及生命 水 电解质和酸碱失衡是外科常见且复杂的临床综合征 维持其平衡的基本治疗措施是解除病因 补充循环血量和电解质以及纠正酸碱平衡失调等 护士应熟悉和掌握体液平衡的理论知识以及与临床相关的各种检验数据 在具体病例的治疗过程中 通过细致观察病情的动态变化 做出初步的护理诊断并进行相应的护理 防止体液失衡的恶化 及时准确地调节用药种类 剂量 药物输入顺序和输入速度 目标检测 填空题1 细胞外液中的主要阳离子是 主要阴离子是和 细胞内液中的主要阳离子为 主要阴离子为和 2 成人男子的体液量约为体重的 其中 分布在细胞内 分布在细胞外 3 丢失钠大于丢失水的脱水是渗性脱水 此时血钠正常 外科最常见的脱水是性脱水 4 人的血钾正常值为mmol L 每天需要量约为克 5 低钾血症的最早表现是 单项选择题 1 正常人每日无形失水量为 200ml 850ml 400ml 1000ml 1200ml2 张女士 因急性腹泻出现口渴 尿少 血压偏低 应首先输入的液体是 5 葡萄糖溶液 10 葡萄糖溶液 5 葡萄糖盐水 低分子右旋糖酐 5 碳酸氢钠溶液3 高渗性脱水早期的主要表现 尿量减少 血压下降 口渴 神志淡漠 烦躁4 低钾与高钾血症相同的症状是 心动过速 乏力 软瘫 舒张期停搏 腹胀 呕吐 心电图T波低平 5 低血钾症时 不会出现下列哪一项症状 肌肉软弱乏力 腱反射减弱或消失