胃食管反流病几个现实问题

胃食管反流病的几个现实问题,郑州大学一附院李继昌,1,难治性胃-食管反流病,定义：用双倍剂量PPI治疗诊断明确的GERD患者至少8-12周，食管粘膜损伤和/或临床症状如烧心，反酸，胸痛，咳嗽，喘息或不适感觉等无明显改善。 Euronea j gastroenterol and hepa 2008，3:217-223.,PPI治疗,2次/日,12周,GERD症状 改善50,难治性胃食管反流病的定义,足以影响生活质量,症状感知是主观的, 受下列因素影响:患者对治疗的期望性别/年龄社会/文化背景伴同疾病,Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354,一般GERD处理推荐: 单剂量（1次/日）PPI治疗无效可改用双倍剂量（2次/日）,一般GERD处理推荐: 疗程8周,尚无统一定义，一般定义为：,难治性GERD的定义实际是难治性“症状”,症状改善50,未考虑糜烂等黏膜病变是否愈合,症状与反流相关,症状与反流不相关,难治性GERD,难治性“症状”(烧心/反流),Ates, et al. Current Treatment Options in Gastroenterology 2014;12:1833,根据定义是难治性“症状”，而不是难治性GERD,不符合GERD定义，症状为非GERD所致,极大多数为NERD,Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354,病因分析,（一）持续性酸反流：原因： 1，服药时间不正确 2，服药依从性差 3，酸袋存在 4，PPI快代谢 5，高分泌状态，胃泌素瘤 6，解剖学异常 食管裂孔疝,病因分析,（二）持续性非酸反流： 非酸反流胆汁反流 非酸反流是反映反流物的PH值 胆汁反流是反映化学成分 非酸反流与食管敏感性增高有关 非酸反流与胃肠动力有关,病因分析,（三）持续性食管粘膜完整性受损： 食管粘膜细胞间隙明显增宽 增宽的程度与食管酸暴露水平 呈平行关系,病因分析,(四）存在对生理的酸，弱酸，或气体反流物的高敏状态：弱酸反流PH=4-7（五）非食管反流性疾病： 贲门失迟缓 胃 泌素瘤 嗜酸性食管炎（六）功能性烧心： 占难治性GERD 50%， 定义：不存在食管粘膜损伤，食管24小时PH监测未见食管酸暴露，24小时食管阻抗-PH监测无异常，PPI治疗无效,病因分析,七：其他内脏高敏状态遗传因素内脏肥胖重叠IBS某些药物影响,Fass R. J Gastroenterol Hepatol.2012;27 Suppl3:3-7,Sifrim D. Gut. 2012;61:1340-5,PPI难治性症状的原因,反流相关原因,持续非酸反流食管高敏感食管黏膜完整性受损,非反流相关原因,PPI难治性症状的原因,Fass R. J Gastroenterol Hepatol.2012;27 Suppl3:3-7,Sifrim D. Gut. 2012;61:1340-5,2，夜间酸突破(NAB)的概念,应用PPI每日2次的患者在夜间(22：006：00)胃内pH40且持续超过60 min的现象在服用PPI的患者中(成年人和儿童)，其发生率超过70。,一些用PPI治疗的患者有酸突破症状,AGA Survey. /wmspage.cfm?parm1=5287.,无突破性症状62%,有突破性症状38%,N = 1064,突破性症状通常发生在夜间：,有突破性症状患者的百分数,夜晚食道的酸暴露,直立,Orr WC. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:113-120. DeMeester TR, et al. Ann Surg. 1976;184:459-470.Campos GM, et al. Arch Surg. 1999;134:882-889.,夜晚反流发作通常比白天发作长得多睡眠期间食道的生理学食道的酸清除率反流物的重力作用排出吞咽和原发性蠕动唾液流量烧心知觉食管上括约肌UES及食管下括约肌LES压力咳嗽反射,睡眠和仰卧位期间胃酸反流物与食管粘膜的接触时间比清醒和直立位期间多得多,夜间烧心的患病率,有GERD症状的患者中*n=1,284,每周一次烧心的患者中n=1,000,74%,79%,*Farup C, et al. Arch Intern Med. 2001;161:45.Shaker R. Am J Gastroenterol. 2003;98:1487.,夜间烧心及其对睡眠的影响,63%,42%,39%,34%,GERD患者的,Shaker R, et al. Am J Gastroenterol. 2003;98:1487.,影响睡眠 无法整晚安眠 小憩 以坐位入睡,夜间GERD对生活质量的影响,Farup et al, Arch Intern Med 2001; 161: 45,SF-36 = 医学结果研究简表36健康调查除了“角色-情感”尺度外，所有尺度 p0.001,0,n=1264,夜间GERD,40,60,80,100,身体功能,角色-身体,身体的痛苦,总体健康,生命力,社会功能,心理健康,周,SF-36 得分,角色-情感,美国人群,PPI联合H2RA,有临床试验表明，无论是每日1次奥美拉唑，加睡前1次法莫替丁，或是每日2次奥美拉唑，加睡前1次法莫替丁，均能有效控制NAB的发生。最早由Fackler等发现，H2 RA对NAB的控制是暂时的，在连续用药1周后，抑酸效果会因H2 RA的耐受而下降，目前这种耐药性的发生机制仍不清楚，可能与使用H2 RA治疗后胃泌素含量升高有关。,,3，食管反流病的治疗,保证最大程度抑酸 减少反流事件加强抗反流屏障,,药物治疗 内镜治疗 手术治疗,胃食管反流病的治疗,药物治疗评估,GERD的治疗首选PPIS最优抑酸的标准：在24h中患者胃内的PH4的时间达到16h,而PPI标准剂量，QD的方法多数难以达到单剂量的PPI治疗无效可改用双倍剂量；一种PPI无效可偿试换用另一种PPI治疗GERD使用疗程至少8周，后改用维持治疗 2014年共识,GERD 的治疗,PPI 联合促动力药物，莫沙必利，伊托必利，普芦卡必利PPI联合海藻盐，对抗酸袋存在PPI联合Y氨基丁酸受体激动剂（CABAB）巴氯芬，增加LES压力，减少酸反流。5-10毫克，日三次。内脏高敏状态加服三环类或SSRIS。 GERD 药物治疗应在食管-PH和食管测压监督下选择性用药。,埃索美拉唑的优势,埃索美拉唑优于奥美拉唑20mg/d,40mg/d及其他标准剂量PPI；研究一组3887例GERD患者，用奥美拉唑，泮托拉唑，雷贝拉唑和兰索拉唑无效换用埃索美拉唑40mg,QD,结果70%患者疗效满意食管裂孔疝的GERD以及LA-C，D级患者PPI剂量加倍埃索美拉唑治疗糜烂性食管炎不受CYP2c-19基因多态性影响与其他PPI相比，埃索美拉唑治疗难治性GERD4周提高GERD控制率8%，治疗8周使糜烂性食管炎愈合率提高5% （中国GERD共识，2014年；clin Drug investig 2009),PPI诊断性治疗,有烧心，反酸且内镜检查阴性疑似GERD患者可行诊断性治疗试验：标准剂量PPI，BID，1-2周，症状减轻50%以上，可诊断PPI试验阳性，确诊为非糜烂性反流病（NERD）,PPI的维持治疗,持续维持： 当症状缓解后维持原剂量或半剂量PPI，QD，间隙治疗： 指PPI剂量保持不变，但延长用药时间，常用隔日治疗。如症状复发增加至足量PPI按需治疗： 一旦再出现症状，随机再使用PPI至症状消失,生活方式 改变,调整生活方式： 抬高床头20-30度，戒烟酒，避免晚餐前进食， 减体重，调整饮食结构等 抬高床头位倾斜，左侧卧位能显著减少反流,调整生活习惯,改变生活方式包括避免睡前(23)h饱餐。多数反流发生在睡眠期前(115)h，睡前空腹可减少夜间酸反流的发生。睡眠时保持左侧卧位比右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率。,支持这些措施的证据有限单独改变生活方式不太可能控制症状建议与药物治疗联合应用,在GERD的治疗中要改变生活方式,Kaltenbach T, et al. Arch Intern Med. 2006;166:965-971.Peisman M, et al. Am J Gastroenterology. 2007;102:2128-2134.,BMI、酸暴露及LES,Ayazi et al, J Gastrointest Surg 2009; 13: 14407,n=1659，GERD患者,pH,LES损伤 (%),BMI分组,BMI分组,体重过轻,体重正常,超重,肥胖,体重过轻,体重正常,超重,肥胖,13,37,50,55,60,0,50,0,40,30,20,10,p=0.037,p30 (n=28),超重 = BMI 2530 (n=28),正常 = BMI 2024.9 (n=28),BMI与GERD症状,对2306名有烧心症状和/或每周反流症状1次的妇女进行研究即便是在正常基础体重的妇女中，也发现BMI增加3.5kg/m2与GERD症状风险增加有关联。,Jacobson N Engl J Med. 2006;354:2340.,肥胖与糜烂性食管炎,Hampel et al, Ann Intern Med 2005; 143: 199211,-1.0 1.0 10.0,Stene-Larsen et al，1998,Chang et al，1997,Wilson et al，1999,Furukawa et al，1999,Nilsson et al，2002,Labenz et al，2004,combined,调整后的比值比,1.76 (95% CI 1.1562.677),GERD与相关药物,手术治疗,术前注意事项，医患沟通 对PPI反应不良者手术改善不明显 患者不愿意长期接受药物治疗者，而客观又存在GERD可以考虑手术治疗 GERD合并裂孔疝考虑手术治疗。手术方式： 射频消融术 内镜下腔内折叠术缝合术 填充剂注射或植入术,4,PPI正确服药时间,正确服药时间应当在餐前半小时,服药,进餐,15-30 min,在“无应答者”中，不规范的PPIs用法很普遍,54%的PPI治疗患者服用方式不当只有12的患者是以最佳效果的方式，在饭前15-30分钟给药的。,Gunaratnam NT, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1473-1477.,饭前 60分钟,饭后,睡前,如需服用,不规范的用法,“最佳的用法” = 进餐时或饭前一小时服用PPI,Optimal timing of administration,PPIs均为短半衰期药物，消除快；食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸效果最效；服药过早PPi激活时已大部消除；服药过晚PPi激活时尚未充分吸收；最佳时间：餐前 15-30 min,有烧心/反流症状食管内镜检查阴性,内镜示典型表现按Los Angle标准分级,内镜示柱状上皮化生病理示肠化生,非糜烂性反流病non-erosive reflux disease, NERD,糜烂性食管炎erosive esophagitis, EE,Barrett食管Barrett esophagus, BE,内镜检查,需要证实反流,反流监测,难治性GERD,难治性GERD处理流程中内镜检查和食管反流监测,食管反流监测在难治性GERD处理中的作用,食管pH/阻抗检测,pH 4的时间较其他PPI延长约2小时,1.Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539.2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. 2002; 47:954-958.,胃内pH4的时间（小时）,耐信,雷贝拉唑,耐信,奥美拉唑,耐信,兰索拉唑,耐信,泮托拉唑,p=0.002n=35,p0.001n=130,p=0.0182n=36,p4的时间比其它PPI延长2小时以上埃索美拉唑显著提高血药浓度，降低个体化差异埃索美拉唑治疗酸相关疾病，起效更迅速，愈合率更高,埃索美拉唑,QUOTATION,Life is struggle， not against sin, not against money power not against