阿司匹林与心脑血管疾病一级预防.ppt

预防有道从 心 开始 阿司匹林与心脑血管疾病一级预防 内容 阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证中国医生心血管疾病一级预防现状 Chinacare调研结果 阿司匹林一级预防心脑血管事件的循证 现代生活方式 沙发 土豆文化威胁人们的健康 世界卫生组织报告 精神压力过重的治疗 人是要有点精神的 精神是会有疲劳的 精神是需要休息的 精神休息的方式与躯体休息的方式是有区别的 减轻压力的自我调节 1 分解压力 将一整块工作分成若干小块 一部分一部分地完成 让自己有一种成就感 2 转移压力 让别人与你分享压力 不要认为自己什么都行 更不能什么都一肩挑 3 忘却压力 阶段休息法 方法与手段 如何是健康的方法 心血管疾病是人类健康的巨大威胁 2000年17 000 000 占各种死亡的1 3 80 分布在低中等收入国家 WorldHealthReport 2020年25 000 000 预计死亡增加50 76 分布在发展中国家 www WHO ORG 预防理念源远流长 现代医疗模式的转变 上医医未病之病1500多年前 治疗 预防 关注危险评估增强疾病预防 健康管理预防为主 健康管理要从注重疾病诊治转化到对生命全过程的健康监测 疾病控制和预防上来 这是对以往 预防为主 方针的延续和提升 中国健康产业论坛 心脑血管疾病 10个心肌梗死 9个可被预测6个心肌梗死 5个可被预防 美国近30年来人均寿命延长6年其中3 9年归因于心血管病的有效预防 Majidezzati Lancet 2003 可防可控 何为心脑血管事件的一级预防 心脑血管事件的一级预防指对于从未发生过栓塞性血管事件的人群 采用各种措施预防首次血管事件的发生 冠心病家族史 肥胖 缺乏运动 糖尿病 房颤 高血脂 高龄 吸烟 高血压 心血管疾病具有多种危险因素 动脉粥样硬化 一级预防 改善生活方式 降压 调脂 阿司匹林 降糖 心脑血管疾病一级预防措施 2006年美国预防医学会预防措施排序 PreventativeCare ANationalProfileonUse 2007 AmJPrevMed2006 31 1 52 61 健康获益评分和经济效益评分满分为5分 最新预防医学措施排序 阿司匹林是最有效的预防措施之一 阿司匹林抗血小板治疗 心肌梗死每3例减少1例 脑梗死每4例减少1例 每天一片 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 一级预防 二级预防稳定 阿司匹林 阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代 ACS PCI 阿司匹林 氯吡格雷 PCI 阿司匹林 GP 阿司匹林 氯吡格雷 GP PAD 西洛他唑缓解症状 卒中 TIA 阿司匹林 缓释潘生丁氯吡格雷 抗血小板药物概述 急性期 CAD 阿司匹林是唯一推荐用于一级预防的药物 阿司匹林一级预防试验 英国男性医生试验BMD 高血压最佳治疗研究HOT 美国内科医师健康研究PHS 一级预防方案PPP 血栓预防试验TPT 女性健康研究WHS 糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 1989 1992 1988 1998 1998 2001 2005 总死亡率下降10 心血管事件下降15 心梗下降36 首次心梗下降44 致死性心梗下降66 DM者首次心梗下降61 心血管死亡下降44 心血管事件降低23 IHD发病率降低20 首次脑梗死下降24 老年女性MI IS均显著降低 心梗发生率降低28 循证数载坚实之据 2008 J PAD 致死性心脑血管事件显著降低 J PAD 小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究 Physician sHealthStudy NEnglJMed1989 321 129 35 未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生 不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率 阿司匹林使老年女性双重获益 NEnglJMed2005 352 1295 首次心脑血管事件危险降低26 p 0 008 心肌梗死危险降低34 p 0 04 缺血性卒中危险降低30 p 0 05 Women sHealthStudy亚组分析 65岁以上老年女性 风险越高的人群获益越多 6 3 0 3 6 9 12 15 1 0 2 3 1 4 3 2 4 1 导致 避免的事件数 冠心病事件 出血性卒中 消化道出血 BMD 英国男性医生试验 HOT 高血压最佳治疗国际研究 PHS 美国男性医师健康研究 PPP 一级预防方案 TPT 血栓预防试验 阿司匹林75 500mg d 基线5年冠心病风险 1 0 2 3 1 4 8 4 12 3 1 0 2 3 1 4 14 6 20 5 一级预防荟萃分析 10年心脑血管风险 6 10 推荐使用阿司匹林 对于心脑血管事件中 高危风险的人群 10年心脑血管事件危险 6 10 推荐长期服用阿司匹林75 160mg d预防心脑血管事件 IA AHA ASA2006 10年心血管风险 10 推荐使用阿司匹林 对于10年心血管风险 10 的患者 推荐使用阿司匹林75 100mg d一级预防心血管事件 优于无抗栓或VKA治疗 1A ACCP8 ACCP8 阿司匹林一级预防简易评估法 糖尿病亚组 RR值P值脑卒中0 830 04脑梗死0 760 009脑卒中 0 460 01脑梗死 0 420 01 利于阿司匹林 利于安慰剂 1 0 0 5 女性健康研究 N 39876 ASA100mg 隔日vs Placebo 10yrs Women sHealthStudy NEnglJMed2005 352 1295 美国女性健康研究 糖尿病亚组 首次脑梗死危险降低58 ETDRS研究 糖尿病患者心血管事件显著降低 不增加糖尿病患者眼部出血 2008ADA指南一级预防推荐 1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者 应用阿司匹林75 162mg d一级预防 A 吸烟 高血压 130 80mmHg 微量或明显蛋白尿 年龄 40岁 肥胖 血脂异常 冠心病家族史 对1型糖尿病使用阿司匹林一级预防CVD的推荐由2007年的C级证据提高到A级 中国2型糖尿病指南一级预防推荐 心血管风险增加的糖尿病患者 合并以下任何一项危险因素者 应用阿司匹林75 162mg 天作为一级预防措施 年龄 40岁 血脂异常 心血管疾病家族史 吸烟 高血压 130 80mmHg 微量或明显蛋白尿 30 40岁糖尿病患者 尤其是伴有其他心血管危险因素的人群 应考虑应用阿司匹林治疗 糖尿病患者一级预防简易评估法 考虑到绝大部分糖尿病患者均存在心血管危险因素如无禁忌症 30岁以上糖尿病患者绝大部分应考虑使用阿司匹林 30 40岁糖尿病患者合并任一危险因素推荐使用阿司匹林 40岁以上糖尿病患者推荐使用阿司匹林 阿司匹林使高血压人群获益 血压控制的患者推荐使用阿司匹林 对于无心血管疾病史的高血压患者 如年龄超过50岁 血肌酐中度升高或者具有更高的心血管风险 应该考虑使用小剂量阿司匹林 ESC ESH高血压指南2007 JNC7 中国专家共识 中国高血压防治指南都有相类似的推荐 高血压患者一级预防简易评估法 50岁以上血压控制的高血压患者 无禁忌症 推荐使用阿司匹林 50岁以下血压控制的高血压患者 合并任一其它危险因素 且无禁忌症 推荐使用阿司匹林 无症状颈动脉狭窄指南推荐 所有试验都采用阿司匹林治疗 只有一项例外 该试验中未使用阿司匹林的患者 心肌梗死发生率显著增高 无症状颈动脉狭窄患者推荐阿司匹林预防首次卒中 除非有禁忌症 级推荐 B级证据 逾12万名健康注册女护士参与坚持服用小剂量阿司匹林24年随访时间已达31年研究仍在继续 长期使用 持续获益 全因死亡风险25 心血管死亡风险38 冠心病死亡风险38 卒中死亡风险38 精确肠溶 更多获益 拜阿司匹灵 在小肠内缓慢释放 最大限度降低胃肠道不良反应 溶解位置 小肠 最佳剂型 肠溶片 拜阿司匹灵 胃内不溶解 不损伤胃粘膜 中国临床药学杂志 2001年第10卷第5期 拜阿司匹灵 精确肠溶 受益更多 临床研究证实拜阿司匹灵有良好的胃肠耐受性 拜阿司匹灵肠溶片胃肠道耐受性和安慰剂等同 Dammannetal 1999Darius1999 事件减少 70 60 50 40 30 20 10 0 80 上腹部不适住院率病休率 78 64 60 与普通阿司匹林相比 拜阿司匹灵肠溶片使上腹部不适主诉减少60 病休率下降78 住院率下降64 长期使用最佳剂量 100mg 小剂量阿司匹林 75 150mg d 可以有效用于高危患者严重血管事件的长期预防 ATC荟萃分析证实 小剂量阿司匹林发挥最大效应 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 P 0 0001 阿司匹林应用中的几个临床问题 胃肠道出血风险的应对 ACCF ACC AHA2008联合专家共识 不推荐为降低复发性溃疡出血风险而用氯吡格雷替代阿司匹林 其效果低于阿司匹林联合PPI 胃保护可用PPI 有溃疡史的患者合用幽门螺杆菌根治剂 阿司匹林在高血压人群中的应用 1 阿司匹林不是降压药 高血压患者为什么要用 高血压患者的主要死亡原因血栓性疾病 脑梗死 心绞痛 心肌梗死 服用阿司匹林可减少血栓性疾病的发生 2 指南如何推荐的 2006年AHA ACC指南 除非有禁忌症 动脉粥样硬化患者应终身服用阿司匹林 I级推荐 A级证据 3 临床生如何判断 50岁以上单纯高血压人群 50岁以下合并任一危险因素 血压控制良好 无禁忌症 肥胖 4 阿司匹林的合理剂量 ACT推荐75 150mg是长期使用的最佳剂量 5 阿司匹林服用频率 一天一次 阿司匹林抑制血液中血小板的功能 这种抑制作用是终身的 血小板的生命是7 10天 人体每天有1 10 1 14血小板是新生的 因此只需每天一次抑制以前生成的血小板即可维持90 以上的血小板不发挥作用 6 阿司匹林服用时间 心血管事件高发时间为6 12时 肠溶阿司匹林在服用后需3 4小时才能达到血药高峰 而18 24点是人体新血小板生成的主要时间 因此以睡前服用为佳 有人发现睡前服用有轻度的降血压作用 阿司匹林抑制血小板的环氧化酶是不可逆性抑制 贵在每天坚持 对于高质量的肠溶剂型 空腹服用有利于提高生物利用度 降低胃肠道反应 阿司匹林的消化道反应 阿司匹林引起消化道出血与其作用机理有关 不论小剂量和大剂量的阿司匹林都能阻断乙酰化环氧化酶1 cox 1 部分活性 降低血栓烷A2 TXA2 生成 防止血栓 但同时也降低了前列腺素 PGE2 产生 降低其介导的对胃黏膜的保护作用 能直接与GI粘膜的相互作用 不仅可以引起新的病变 而且加重已经存在的粘膜病变 诱发消化道出血 阿司匹林的消化道反应 另外阿司匹林直接作用于胃黏膜的磷脂层 破坏胃黏膜的疏水保护屏障 阿司匹林使白三烯等细胞毒性物质释放增多 进而在局部损伤胃黏膜或肠粘膜屏障 大剂量时阻断乙酰化环氧化酶2 cox2 缓解疼痛 发热等症状 氯比格雷通过抑制血小板的ADP受体发挥抗血小板作用 并不直接损伤 氯比格雷可抑制血小板衍生的内皮生长因子 从而阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合 中国医生心血管疾病一级预防现状 Chinacare调研结果 覆盖全国386家医院4032位无血栓性疾病史的心血管内科医师对其进行健康状况调查 中国医生心血管疾病一级预防现状 ChinaCARE 男性医生健康状况很不理想 各组风险均在同年龄同性别健康人群的2倍以上 年龄组 岁 国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比 小于1表示10年风险低于健康人群水平 等于1表示与健康人群相当 大于1表示10年风险高于健康人群 健康人群定义 10年危险低水平人群ICVD 缺血性心血管病中华心血管病杂志 2003 31 893 健康人群水平 女性医生健康状况不太理想 40岁以上女医生风险均大于同年龄同性别健康人群 年龄组 岁 国人量表评估10年ICVD危险与健康人群的相对比 吸烟糖尿病史高血压史血脂异常史 0 2 29 8 3 0 1 5 12 9 10 1 16 7 6 3 血脂异常是男女医生常见多发的疾病 吸烟是男医生急需重视的危险因素 问卷调查 血脂异常是医生常见的疾病 医生对 阿司匹林一级预防心脑血管事件 认同度高 AHA ASA2006指南 2007ADA糖尿病指南 ESC ESH2007指南 心血管风险简易评估法 共有4008位心血管内科医生填写该项问卷 n 4008 94 3 93 8 89 2 90 2 5 5 5 9 10 3 9 5 0 2 0 2 0 2 0 5 中高危风险者阿司匹林使用率不容乐观 不同风险水平的医生使用阿司匹林人数 Framingham量表评估不同风险水平 风险在5 0 以上的医生人数为992 其中使用阿司匹林的人数为168人 科学预防知易行难 对于心脑血管事件中 高危风险的人群 10年心脑血管事件危 6 10 推荐长期服用阿司匹林75 160mg d预防心脑血管事件 IA AHA ASA2006 医生10年风险 10 人群阿司匹林使用率 医生对此推荐的完全认同程度 30 3 94 3 美国40岁以上人群 41 心血管医生应该起到表率作用 预防从自身做起 关注自身心血管疾病风险 早期预防心血管疾病 健康生活 了解自身危险因素 KnowYourRisk CareYourRisk NoRisk 以自身为表率向患者推广 预防 理念 促进全民健康 医生未处方是患者未使用阿司匹林的主要原因 3 9 23 9 1 2 8 5 38 8 2 1 3 1 1 2 17 4 每13秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命每22秒就有一位中国人因此失去工作能力 一张小处方能挽救多少人的生命呢 小小药片卓越贡献 每天一片 脑梗死每4例减少1例