CVD的CKD危险因素及ACEI的作用.ppt

CVD的CKD危险因素及ACEI的作用河南省人民医院肾内科楚天舒 CKD 蛋白尿是CVD预后的重要危险因素CKD影响CVD的机制及RAAS的作用ACEI治疗伴CKD的高危CVD证据 中国CKD流行病学调查 20 的冠心病患者合并有CKD 约50 的CKD患者会发生心血管疾病 PeterA Mccullough Circulation 2006 114 6 7 HOT肾脏研究 RuilopeLM etal JAmSocNephrol2001 12 218 25 肾功能损伤的高血压患者发生CVD危险增高 GFR的降低与CV风险密切相关 GoASetal NewEnglJMed2004 351 1296 1305 GFR 危险度 60 1 00 45 59 1 4 30 44 2 0 15 3 4 15 29 2 8 40 100 240 180 心血管事件和GFR 2 11 3 65 11 29 21 80 36 60 60 45 59 30 44 15 29 15 0 5 10 15 20 25 30 35 40 GFR估计值 ml min 1 73m2 心血管事件的标准化年龄发生率 100人年 筛选1 120 295例受试者 在1996 2000年间持续监测肌酐的变化情况 N 6252 Creatinineclearance 55mL minpredictedsignificantlyworseoutcomeafteradjustmentforcovariables 肾功能障碍与急性心肌梗死患者死亡率 0 1 0 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0 9 1 0 0 1 2 3 4 5 6 0 Years Mortality 40mL min 40 55 56 70 71 85 85 Adjustedforage highBP diabetes historyofangina previousMI currentsmoker anterioracuteMI ventricularfibrillation CHF wallmotionindex andthrombolytictherapy SorensenCR etal EurHeartJ 2002 23 948 952 0 0 2 0 4 0 6 0 8 1 0 死亡时间 年 即使混淆因素校正后 CrCl 51mL min也明确提示预后不良 66mL min 51 66mL min 39 51mL min 39mL min N 2042 肾功能障碍与急性脑卒中患者死亡率 MacWalterRS etal Stroke 2002 33 1630 1635 根据年龄 神经功能评分 高血压或缺血性心脏病 吸烟和利尿剂使用情况进行校正 Kaplan Meier生存分析 对数秩检验 P 0001 CrCL 肌酐清除率 累积生存率 CKD增加心血管死亡危险 ACCOMPLISH 11506例心血管高危患者 平均随访2 9年 TheLancet PublishedOnlineFebruary18 2010DOI 10 1016 S0140 6736 09 62100 0 中国高血压病患者微量白蛋白尿检出率 高血压患者中总的微量白蛋白尿的检出率为18 6 蛋白尿的总检出率 微量白蛋白尿加临床蛋白尿 为28 8 随着血压水平的增高 尿蛋白的排出明显增加 高血压伴糖代谢异常者其尿蛋白的排泄率增加 孙宁玲中国高血压病患者微量白蛋白尿检出的分析2009 尿蛋白水平正常 微量白蛋白尿 血压 微量白蛋白尿与缺血性心脏病危险 140 140 160 0 1 2 3 4 5 6 160 收缩压 mmHg N 2085 前瞻性 开放性队列研究 随访10年 Borch JohnsenK etal ArteriosclerThrombVascBiol 1999 19 1992 1997 1 5 2 5 1 2 2 3 3 5 3 缺血性心脏病相对风险 RENAAL BaselineProteinuriaAsADeterminantForCardiacEventsInT2DM DeZeeuwetal Circulation2004 110 921 7 CVEndpoint HeartFailure 0 12 24 36 48 Month 0 20 40 60 withCVendpoint 3 0g 24h 1 5g 24h 0 12 24 36 48 Month 0 20 40 60 withheartfailureendpoint 3 0g 24h 1 5g 24h NinomiyaT etal JASN2009 20 1813 ADVANCE 106402型糖尿病患者 平均随访4 3年 UACR eGFR与心血管风险的密切相关 心血管事件 心血管死亡 相对风险 HR 相对风险 HR 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 6 正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿 eGFR 90 eGFR60 89 eGFR 60 正常蛋白尿 微量蛋白尿 大量蛋白尿 eGFR 90 eGFR60 89 eGFR 60 基线UACR 基线eGFR 基线UACR 基线eGFR 2007ESC ESH高血压指南强调肾脏疾病的重要性 ManciaGetal JHypertens2007 25 1105 1187 只要存在肾脏疾病不论血压水平高低 患者都需要立即开始药物治疗 AHAScienceAdvisory Itisestimatedthatupto11 ofadultsintheUSsufferCKDTheprevalenceofCKDisevenhigheramongpatientswithCVDDeathfromCVDis10to30timeshigherindialysispatientsthaninthegeneralpopulationDetectionofCKDisrecommendedforalladultpatientswithCVD BrosiusFR HostetterT KelepourisEetal Circulation2006 114 1083 1087 CoreshJ AstorBC GreeneT EknoyanG LeveyAS AmJKidneyDis 2003 41 1 12 SarnakMJ LeveyAS SchoolwerthAC etal Circulation 2003 108 2154 2169 CKD 蛋白尿是CVD预后的重要危险因素CKD影响CVD的机制及RAAS的作用ACEI治疗伴CKD的高危CVD 心肾共存病反映共同的病理基础及共同的致病途径心肾功能均易受血流动力学影响 血管内皮损害是心肾共存病的病理基础蛋白尿及慢性肾病时特殊的病理生理状态加速了心血管的损害心肾共存病可进一步恶化疾病的病理生理过程 导致更加凶险的预后 林善锬诊断学理论与实践2006 5 3 201 203 心脏疾病和肾脏疾病的联系 非生理表面 CKD1 2期 肾小球间质损害 CKD3 4期 硬化 纤维化 CKD5期 透析 内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化 骨骼重塑 肌肉代谢 食欲 生成脂肪细胞因子 胰岛素抵抗 急性时相反应物质 刺激单核细胞 慢性炎症 污染液体 贫血和营养不良钙 磷异常软组织钙化Na H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素 贫血 尿毒症毒素钙 磷异常营养状态 BMINa H2O过度负荷慢性炎症 遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病 吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症 心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症冠状动脉和组织钙化 生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC 反应蛋白 Ronco JAmCollCardiol2008 52 1527 CKD对心血管的影响 生成细胞因子 19 CKD对心血管的影响 不可控性的因素 遗传 种族 年龄和性别等 原发肾脏病的类型及肾脏本身的不可控性的因素 如球性硬化和肾间质纤维化 基础肾功能水平 MeguidElNahasA BelloAK Lancet 2005 365 331 40 20 高血压蛋白尿低蛋白血症高凝血症糖尿病血脂异常肥胖妊娠 HsuSI etal KidneyInt 2000 57 1818 35 DonadioJV etal NephrolDialTransplant 2002 17 1197 203 RautaV etal ClinNephrol 2002 58 85 94 BonnetF etal AmJKidneyDis2001 37 720 27 高蛋白饮食吸烟食盐摄入不当尿毒症毒素细胞增殖炎细胞浸润其他因素 CKD对心血管的影响 可控的进展因素 肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收 肾脏 肥大纤维化 心脏 增生肥大炎症氧化纤维化血管收缩 血管 反馈回路 AT1受体 肾素 AngI 血管紧张素 AngII 生物学效应 ACE Adaptedfrom M llerDN LuftFC ClinJAmSocNephrol2006 1 221 8 CV 心血管 RAAS 肾素血管紧张素醛固酮系统 ACE 血管紧张素转换酶 Ang 血管紧张素 ACEI心肾保护的机理 ACEIs 贝那普利干预蛋白尿和高血压的研究 CKD 蛋白尿是CVD预后的重要危险因素CKD影响CVD的机制及RAAS的作用ACEI治疗伴CKD的高危CVD 提纲 ACEI全面干预心肾事件链 HOPE 心脏事件保护评估研究 随机 双盲 配对设计的前瞻性研究9541例心血管高危患者有冠状动脉疾病 卒中 周围血管病史 或糖尿病史伴有至少一个心血管病危险因素 高血压 高胆固醇血症 低LDL 吸烟史 微量蛋白尿 评估雷米普利和 或维生素E治疗能否降低高危人群中心血管事件的发病率和死亡率 TheHOPEStudyInvestigators NEnglJMed 2000 342 145 153 减低22 p 0 001 500 1000 1500 500 1000 0 20 0 15 0 10 0 05 0 00 0 到达主要终点患者百分比 随访天数 安慰剂 雷米普利 HOPE终点 MI 中风 心源性死亡 HOPE亚组研究 肾衰显著增加心血管高危患者危险 全因死亡 Cr 1 4mg dL Cr 1 4mg dL 6050403020100 心血管死亡 Cr 1 4mg dL Cr 1 4mg dL 403020100 事件 1000人 年 n 所有患者安慰剂ACEI HR 1 90 95 CI 1 53to2 36 P 0 001 1 83 CI 1 54to2 17 P 0 001 MannJF etal AnnInternMed 2001 134 629 636 HOPE亚组研究 ACEI明显降低伴肾衰的CVD患者总死亡和心衰住院风险 MannJF etal AnnInternMed 2001 134 629 636 ACCOMPLISH 联合治疗避免收缩期高血压患者心血管事件发生的研究 双盲 随机对照 多中心研究11 506例高危高血压患者 证实患心血管 糖尿病或CKD 比较以贝那普利为基础 联合CCB或HCTZ的两种固定复方制剂对CV终点的影响 主要终点 复合心血管事件和死亡 平均随访36个月 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 研究结果 血压控制 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 P 0 001 平均血压控制率 滴定后结果 控制定义为血压 140 90mmHg 基线控制率 37 2 37 9 ACEI HCTZ ACEI CCB 控制率 10 20 30 40 50 60 70 80 90 72 4 75 4 主要终点的KaplanMeier分析 累积事件率 HR 95 CI 0 80 0 72 0 90 20 第一个CV事件 死亡出现的时间 天 p 0 001 ACEI HCTZ ACEI CCB 679 552 JamersonKetal NEnglJMed2008 359 2417 2428 ACCOMPLISH亚组研究 以洛汀新为核心的联合治疗显著降低伴CKD的心血管高危患者心血管发病率 HR 95 CI 0 75 0 66 0 86 p 0 0001 25 GeorgeBakrisetal LBCTatrenalweek 6thNov2008 ACCOMPLISH CKD亚组分析ACEI CCB更好延缓eGFR进展 BakrisGL etal publishedonlineFeb18 ACCOMPLISH肾脏预后分析 白蛋白尿变化 ACEI 利尿剂更好降低蛋白尿 BakrisGL etal publishedonlineFeb18 基线白蛋白尿 33 9mg mmol的446例患者最后一次检测时UACR与基线相比的变化 ACEI CCB n 229 29 0 IQR 73 3 66 8ACEI 利尿剂 n 217 63 8 IQR 89 7 4 5 ACEI CCB n 207 2 9 IQR 55 3 226 6ACEI 利尿剂 n 202 26 8 IQR 71 2 67 CKD亚组 n 409 最后一次检测时UACR与基线相比的变化 A