急腹症影像诊断ppt课件.ppt

急腹症影像诊断 概述 70年代以前 X线平片检查 70年代 B超和 闪烁摄影 80 90年代以来 CT和MRI应于用急腹症 目前一般仍以腹部X线平片和超声作为首先选择的检查方法 有困难时再作CT扫描 X线检查方法 一 x线平片及透视常用摄影位置有 仰卧前后位 仰卧水平侧位 侧卧水平正位 站立正 侧位和倒立正 侧位等 仰卧前后位是基本摄影位置 二 造影检查钡剂或空气灌肠碘剂造影 CT检查 一 平扫作为X线平片的一种补充手段 但对一部分腹部x线平片价值不大的疾病 应首选CT扫描 二 增强扫描主要适用于腹内脏器损伤 炎症及腹腔脓肿 也用于了解肠梗阻血供障碍 个别情况按需要可作动态扫描 以观察不同时相病变的造影浓度变化 正常x线平片表现 腹壁与盆壁正位在两侧腹壁内缘可见腹膜外脂肪影 即胁腹线 实质脏器可显示轮廓 大小 形状及位置 空腔脏器依腔内的内容物不同而有不同的X线表现 胃 十二指肠球部及结肠内可含气体 小肠除婴幼儿可有积气外 一般不能显示 急腹症的平片特殊表现 腹腔积气 气腹 游离气腹局限性气腹腹腔积液 腹液 腹液在腹腔内坠集于低处 仰卧位时 以盆腔和上腹腔内的肝肾隐窝最低 其次为两侧结肠旁沟 大量腹液时 胀气的肠曲浮游于腹中部 仰卧位片上 表现出肠间隙加宽 急腹症的平片特殊表现 实质脏器增大空腔脏器内积气 积液并管腔扩大腹内肿块影腹内高密度影腹壁异常下胸部异常 急腹症造影异常表现 主要用于低位肠梗阻和泌尿系脏器外伤 一 钡剂 空气灌肠急性肠套叠乙状结肠扭转结肠癌所致结肠梗阻 二 泌尿系造影肾破裂膀胱破裂 急腹症CT平扫的优势 可清楚显示少量气体 可测量CT值判断性质 并确定积液所处的解剖间隙 可显示实质脏器增大 观察内在结构有无异常 可显示空腔脏器内 外和肠系膜的改变 肠壁增厚 肠粘膜皱襞增粗 肠系膜水肿等 可以直接显示该肿块的内在结构 急腹症CT增强扫描优势 实质脏器 脏器挫裂伤 血肿 包膜下出血及血液进人相邻的腹腔内或腹膜后间隙内等征象 实质脏器肿瘤溃破人腹腔致大出血 肠管及肠系膜 肠壁异常增强 密度增大 肠壁内积气 肠系膜血管异常 门静脉系统内积气 腹部大血管疾病腹主动脉瘤或夹层破裂腹膜腔增强扫描腹膜炎及脓肿 胃十二指肠溃疡穿孔 是胃十二指肠溃疡的严重并发症 大多发生在溃疡病活动期 30 50岁最多见 男多于女 男女之比约为7 20 1 十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡多见 年龄较胃溃疡小 穿孔者发病率约占所有因溃疡病入院病人的15 左右 约70 的病人穿孔前有症状加重表现 也有约20 的病人穿孔前并无溃疡病症状 甚至根本没有溃疡病史而突然发生穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔部位多在十二指肠球部前壁及胃小弯溃疡处 少数在后壁 穿孔直径一般都在0 5cm左右 急性穿孔后 具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔 刺激腹膜 引起化学性腹膜炎 经6 8小时后 由于病原菌滋长 转变为细菌性腹膜炎 胃十二指肠溃疡穿孔主要症状 突然发生剧烈腹痛 呈刀割样痛 从上腹开始 很快扩散到全腹 有时消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹 引起右下腹疼痛 类似急性阑尾炎 膈下游离气体的发生率为80 对不典型的病例需结合病史 并行腹腔穿刺 若穿刺液涂片有食物残渣可协助诊断 溃疡穿孔X线表现 直接征象 龛影在气体的衬托下 有时可直接观察到龛影 十二指肠球部溃疡常较小 一般不能借助气体显示 但可借助充气后十二指肠球部形态的持久变形 来推测十二指肠穿孔的存在 穿孔的直接征象偶尔出现 多不确切 一般不作诊断依据 少见者是穿孔未突破浆膜 在全胃 特别是胃底部浆膜下可见到围绕一薄层气体 胃浆膜下穿孔 胃浆膜下穿孔 溃疡穿孔X线表现 间接征象 1 气腹征象 直立位 坐位或头侧抬高的半卧位 膈下游离气体 呈带状 新月状透亮影 大量气腹时 膈肌升高 运动受限 少量气体漏人左膈下可出现所谓 双膈顶 征 左侧卧位水平投照 右侧腹壁与肝外侧缘之间呈镰刀征 仰卧前后位 呈足球征 大量游离气体积于前腹壁下中央区域 呈圆形或椭圆形透亮影 仰卧水平投照位 大量气腹时 可见双壁征 十二指肠穿孔 双膈顶征 镰刀征 仰卧位足球征 双壁征 其他原因的胃肠道穿孔 胃癌穿孔自发性胃破裂多见于新生儿医源性胃十二指肠穿孔胃镜检查或者洗胃时小肠 结肠穿孔多见于外伤阑尾穿孔 其他因素造成的气腹 人工气腹腹部手术后残留气体腹腔穿刺辅卵管通气妇科检查或者产后锻炼妇女严重的呕叶子宫 输卵管破裂产气性腹膜炎肠气囊肿破裂 胃溃疡穿孔 镰状韧带征 十二指肠穿孔CT 肠梗阻 肠梗阻影像学检查的目的在于 明确有无肠梗阻 梗阻部位 原因 程度如何 是否有绞窄情况 需要保守治疗或手术治疗 分为机械性 动力性和血运性三类 肠梗阻 机械性肠梗阻分单纯性与绞窄性两类 后者同时伴有通道及血循环障碍 动力性肠梗阻分为麻痹性肠梗阻与痉挛性肠梗阻 肠管本身并无器质性病变导致通道障碍 血运性肠梗阻见于肠系膜血栓形成或栓塞 有血循环障碍和肠肌运动功能失调 肠梗阻 临床症状主要为腹痛 腹胀 呕吐 便秘 腹痛为脐周痛 阵发性腹部绞痛 低位肠梗阻的腹胀明显 为全腹膨胀 高位肠梗阻者呕吐频繁 呕吐物含胃液和胆汁 低位肠梗阻者呕吐物带有臭味 绞窄性肠梗阻则呕出棕色或血性物 完全性肠梗阻肛门停止排气 绞窄性肠梗阻排除果酱样大便 单纯性小肠梗阻病理改变 肠梗阻 肠内容物通过受阻 近端肠管扩张 远端萎陷 扩张肠腔气液积聚 肠腔压力增大 肠腔扩大 单纯性小肠梗阻X线表现 梗阻发生后3 6小时可出现X线表现 立位肠内有高低不平的阶梯状气液平面 梗阻以上肠曲舒张 呈横跨腹腔的大跨度拱形 于中上腹部层层排列 胃 结肠内气体消失 卧位可见连续扩张的肠腔 可通过观察粘膜的形态来确定梗阻的部位 单纯性肠梗阻早期无液平 轻度扩张充气 单纯性小肠梗阻卧位 单纯性小肠梗阻立位高位 气液面长 位于左上腹 单纯性小肠梗阻卧位 大跨度蜷曲肠袢 单纯性小肠梗阻 卧位 大跨度蜷曲肠袢 单纯性小肠梗阻 卧位大跨度蜷曲肠袢 单纯性小肠梗阻 特殊表现 胆石性肠梗阻可能于梗阻处显示较大阳性结石蛔虫堵塞所致肠梗阻可显示小肠内有大量成团 成束蛔虫存在 梗阻部位的判断 1 十二指肠梗阻表现为胃和十二指肠球部充气扩大 立位双泡征 2 空肠梗阻扩张的肠管位于中上腹部偏左 立位片可见少量的气液面在中腹部范围内 而以下无充气的肠曲或液面 3 回肠梗阻立位片可见高低不平的液平面 且在髂嵴连线以下也有气液面存在 透视下可见液面移动 卧位见连续扩张的空回肠充满腹腔且往往呈大跨度拱形排列 十二指肠梗阻双泡征 空肠完全性梗阻 低位小肠梗阻 梗阻性质判断 完全性肠梗阻梗阻远端萎陷且无气体影 复查也不见结肠内有气体 不完全性肠梗阻在小肠扩张充气的同时可见结肠内有气体 复查持续可见 绞窄性肠梗阻 是一段肠管的两端及其血管同时阻塞 以致梗阻肠曲较早发生血供障碍 即在梗阻的同时有血运障碍常见病因有 扭转 内疝 套叠和粘连等肠曲的两端及系膜同时受压形成闭袢 其内气体和液体迅速增加 系膜水肿增厚 更使肠袢呈小跨度蜷曲状 但气少液多 因血运障碍 容易引起小肠坏死 血液外渗可形成腹腔积液 闭袢形成的常见原因A 粘连带压迫B肠扭转 绞窄性肠梗阻临床表现 腹痛剧烈 并持续加重 呕吐出现早且为持续性 甚至呕出血性液体 压痛 反跳痛明显 经临床处理无改善 绞窄性肠梗阻X线表现 基本表现是小肠充气扩张 并出现多个气液面 但固定 无升降现象 到后期表现为 嵌顿的肠曲呈 C 字形 位置固定 假肿瘤征 绞窄的肠曲内充满液体 在周围胀气的肠管的衬托下 呈球形软组织影 似儿头大小 以往称为 胎头征 位于中下腹部 周围呈瓦楞形 小跨度蜷曲肠袢不完全性肠梗阻时 扩张充气的肠管呈花瓣状 同心圆状 梳状 咖啡豆状等多种形状 位置局限而固定 是绞窄性肠梗阻的特征 大多数为小肠扭转 绞窄性肠梗阻胎头征 绞窄性肠梗阻粘连带压迫并发扭转空肠位于左下腹回肠位于上腹部 绞窄性肠梗阻小跨度蜷曲肠袢肠系膜根部扭转所致 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小跨度蜷曲肠袢 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小跨度蜷曲肠袢呈同心圆状 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小跨度蜷曲肠袢呈8字形 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小跨度蜷曲肠袢呈花瓣状 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小跨度蜷曲肠袢呈香蕉状 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小跨度蜷曲肠袢互相重叠 绞窄性肠梗阻小肠扭转所致小肠显著扩大征 结肠梗阻 大肠癌 乙状结肠扭转是大肠梗阻常见的病因 可能产生闭袢性肠梗阻征象 结肠癌的癌肿近侧结肠扩张 压力增大 将回盲瓣关锁 即导致肿瘤与回盲瓣双端闭锁 形成闭袢 使该段结肠内大量积液 乙状结肠和盲肠扭转示意图 结肠梗阻 乙状结肠扭转时 连同系膜扭转而导致该段肠曲双端闭锁 内含大量液体 形同马蹄状 其圆弧部向上 两肢向下并拢达左下腹梗阻点 梗阻近侧结肠胀气扩大并积液 胀气扩大的结肠可显示出结肠袋且整个结肠均位于腹部周围 借以可与小肠区别 闭袢型乙状结肠扭转卧立位 结肠梗阻 结肠梗阻 乙状结肠扭转盲肠及升结肠扩张有液平与闭袢重叠 乙状结肠扭转位置较高 乙状结肠扭转闭袢呈横位 乙状结肠扭转钡剂灌肠 尖端阻塞呈鸟嘴状 乙状结肠扭转钡剂灌肠 尖端阻塞呈鸟嘴状 麻痹性肠梗阻 由于各种原因引起整个胃肠道动力丧失所致肠内容物通过障碍 称为麻痹性肠梗阻 最常见病因是急性腹膜炎和腹部术后肠麻痹