脑出血12

脑出血(Cerebral Haemorrahge),一.概念:非外伤性脑实质出血二.病因病机病理1.高血压.粥样硬化或动脉本身损害90%2.内.外(抗凝剂)因素致凝血机制异常.3.先天性或获得性A瘤或血管畸形(AVM).4.解剖因素,BP 上述任一因素血管破裂出血 破坏局灶症状 胶质疤 出血 占位颅内高压移位 脑疝 水肿,脑出血的病理生理,好发部位,基底节区(即内囊区)占70-80% 分为:外侧,内侧,混合型其 它 :脑叶10%.脑桥8-10%.小脑半球10%,三.临床表现,1.55-65岁好发2.活动.激动.饮酒后起病多3.起病急进展快.数小时达高峰.多伴BP4.全脑症状(见于出血量较大者): 颅高压征+意识障碍5.局灶症状:部位不同表现有异6.并发症:消化道出血.通气障碍及肺感染泌尿系感染等,主要的出血综合征,内囊区出血脑叶出血桥脑出血小脑出血脑室出血,内囊区出血:,外侧型较轻:三偏征及病侧凝视内侧型(重型) 意识障碍重.丘脑受压征,继而颞叶沟回疝 枕骨大孔疝,脑叶出血:,脑叶出血（皮质下出血）:颅高压.脑膜刺激征.局灶征,桥脑出血:,轻:交叉瘫（病侧面.展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视重:四肢瘫.去脑强直.针尖样瞳孔.高热，呼吸改变或死亡,小脑出血,后枕部头痛.频繁呕吐眩晕.眼震.小脑性共济运动失调出血量大者(即重型):可突然昏迷去脑强直(桥脑受压枕骨大孔疝表现),脑室出血,原发性脑室出血继发性脑室出血继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍.脑膜刺激征与SHA类似，严重者四肢瘫.,去脑强直,生命征不稳汗多等,四.辅助检查,1.腰穿CSF检查: 压力血性.选择性检查,2.CT:高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断,脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血,高血压脑出血基底节区外侧型,五.诊断及鉴别诊断,诊断中老年急性起病;高血压病史NS局灶体征:偏瘫,失语等颅高压症状:头痛.呕吐.意识障碍等CSFCT检查结果,2.鉴别诊断,与其它意识障碍病因鉴别肝昏迷;尿毒症;CO.酒精药物中毒等其它颅脑疾病脑肿瘤颅内感染:病毒脑.化脑.结脑脑外伤:硬膜外.下血肿缺血性脑血管病;SAH鉴别,六.治疗,精心护理 调控血压脱水降压对症治疗加强支持并发症的处理,1.一般措施,安静.就地抢救呼吸道:吸痰通畅(必要时气管切开)吸氧支持:保出入量.水电解质平衡.鼻饲检测R.P.BP.瞳孔.血气.心电防治并发症 呼吸泌尿道感染,消化道出血,2.降血压:(160mmHg) 3.降颅压:, 高渗脱水剂:注意心肾功能 20%甘露醇125-250mm,q6-8h静滴20%甘油200mm静滴皮质激素:地塞米松10mm静注利尿剂:速尿20-40mm静注外科手术:颅高压突出.符合指征者血肿穿刺术,血肿清除术,脑室引流术（5）4.营养脑神经：胞二磷胆碱，清除自由基：神经节苷脂5、恢复期 理疗.针灸.康复训练,预防:,有效控制 高血压及其它高危因素,蛛网膜下腔出血,一.概念:血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。原发性SAH:脑表面血管破裂血液直入SA继发性SAH:脑出血穿过脑组质入SA,二.病因.机理.病理,1.颅内动脉瘤破裂 占90%以上 Willis环分叉2.脑血管畸形 大脑前.中A皮质支供血区3.高血压脑A硬化 颅底A主干4.其它血管病和血液病,基底动脉巨大动脉瘤,蛛网膜下腔出血的病理生理,蛛网膜下腔积血,颅内高压脑受压水肿脑膜炎性反应脑血管痉挛脑缺血与梗塞脑积水与脊膜炎,三.临床表现,1.任何年龄,前驱症状:头痛,颅神经麻痹2.活动激动后急性起病,两周内易复发3.剧烈头痛.呕吐.严重者意识障碍-脑疝4.脑膜刺激征+5.NS定位体征无或少(与脑出血主要不同)6.眼底检查:有出血及水肿,四.辅助检查,1.腰穿CSF检查: 压力血性.选择性检查,2.CT:广泛蛛网膜下腔高密度影3.血管造影4.核磁共振 MR.4.病因有关的检查,蛛网膜下腔出血,脑血管造影,五.诊断,临床表现+血性CSF+CT/MR结果 区别原发性和继发性 鉴别:脑膜炎、脑室出血,六.治疗,阻止出血降低颅压;预防再发和血管痉挛;尽快造影并去除病因,治疗方法,1.一般治疗.（绝对卧床休息）降颅压.血压等同脑出血2.BP监控更为严密