损伤患者的护理.ppt

第八章损伤患者的护理 第一节概述损伤是外科常见的疾病之一 物理 化学 机械 生物等因素均可引起损伤 不同致伤因素可引起程度不一的损伤 轻者可无全身症状 重者可危及生命 掌握损伤的有关知识 有助于及时正确的抢救 治疗患者 损伤是外界致伤因素作用于机体造成组织结构的破坏和功能障碍 按致伤因素 大致分为机械性 物理性 化学性和生物性损伤 有一种致伤因素同时引发多部位或脏器的损伤 被称为多发伤 由两种以上性质不同的因素同时或相继作用于同一个体所致的损伤 则称为复合伤 一 病因与分类 致伤因素 1 机械性损伤指暴力作用于人体引起的损伤 如锐器切割 重力挤压 钝器打击 枪弹伤等 是损伤中最常见的类型 又称为创伤 2 物理性损伤指由高温 低温 电流 放射线 激光 声波等造成的损伤 3 化学性损伤如强酸 强碱 黄磷 毒气等造成的损伤 4 生物性损伤指毒蛇 犬 猫 昆虫等咬抓或螫伤 可带入毒素和致病微生物 损伤的分类 1 按致伤原因分类此种分类方法有利于评估伤后的病理变化 如烧伤 冻伤 锐器切割伤 钝器打击伤 挤压伤 火器伤 爆震伤和核放射伤等 2 按受伤部位分类此种分类方法有利于判断损伤可能涉及的软组织 骨骼或脏器 可分为颅脑损伤 颈部伤 胸部伤 腹部伤 四肢损伤等 3 按皮肤完整性分类此种分类方法有利于了解损伤部位有无污染 可分为闭合性损伤和开放性损伤 皮肤尚保持完整者 称闭合性损伤 凡有皮肤破损者 称开放性损伤 二 伤口修复过程及影响因素 伤口修复过程 1 修复过程损伤的修复分为纤维蛋白充填 细胞增生 组织塑形三个阶段 组织的修复功能是伤口愈合的基础 修复是创伤病理过程的最后阶段 人体各组织细胞的增生能力不同 如表皮 黏膜 血管内皮细胞等的增生能力较强 而骨骼肌 脂肪等则较弱 因此 不同组织伤后修复结果不同 理想的修复是由完全与创伤组织相同性质的细胞来修复其原来的结构和功能 但大多数修复不能达到原有的形态 只能以纤维细胞增生替代形成瘢痕愈合 达到结构和功能的稳定 2 伤口愈合类型 1 I期愈合 指损伤组织的结构和功能都得到恢复 见于组织缺损少 创缘整齐 无感染 创面对合严密的伤口 2 II期愈合 瘢痕性愈合 只恢复损伤组织的结构 功能缺欠 见于组织缺损大 有感染 创面对合不良或无法整齐对合者 影响伤口愈合的因素 1 局部因素包括伤口有感染 异物存留或失活组织过多 局部血运障碍 制动不良及局部处理不当等 2 全身性因素包括年龄 营养状况 免疫功能低下 内分泌影响和药物作用等 第二节创伤患者的护理 创伤是指由机械性致伤因子引起的损伤 为动力作用造成的人体组织结构连续性破坏和功能障碍 多见于交通或工伤事故 自然灾害和战伤等 可导致皮肤 软组织破损 出血 脏器破裂 骨折等 分类 根据受伤部位皮肤和黏膜是否完整 可分为闭合性创伤和开放性创伤两类 1 闭合性损伤是指受伤部位皮肤或黏膜仍保持完整 无开放性伤口 多由钝性暴力引起 1 挫伤 为钝器或钝性暴力引起 轻者局部疼痛 肿胀 皮肤青紫 重者皮下筋膜 肌纤维断裂 形成血肿 胸 腹部挫伤严重时常合并内脏损伤 2 扭伤 外力作用使关节异常扭转超过正常的活动范围 致关节囊 肌腱 皮下组织等组织撕裂 关节部位的皮肤青紫 关节肿胀 疼痛 功能障碍 常见于踝关节 3 挤压伤 肢体或躯干肌肉丰富部位较长时间受重物挤压所致的损伤 伤处广泛软组织破坏 出血和坏死 解压后受伤部位迅速肿胀 麻木 运动功能障碍 皮下瘀斑 重者可发生休克 急性肾功能衰竭 临床称为挤压综合征 常危及生命 4 爆震伤 爆炸产生强大的冲击波形成的高压及高速气流对胸 腹部等脏器造成的损伤 胸 腹腔器官或鼓膜可发生出血 破裂 水肿等病理改变 5 震荡伤 由钝力冲击或打击 使组织一时性的功能障碍 而无明显的组织器质性损伤 多见于脆弱的组织器官 如脑 脊髓等 挫伤 扭伤 挤压伤 冲击伤 2 开放性创伤受伤部位的皮肤或黏膜的完整性受到破坏 有伤口和出血 深部组织与外界相通 常见的有 1 擦伤 粗糙物擦过皮肤造成表层的损伤 有擦痕 点状出血 渗液 有轻度炎症反应 是最轻的创伤 2 刺伤 由尖锐的致伤物穿入组织所致 伤口小而深 可有异物存留 易并发感染 尤其是厌氧菌感染 3 切割伤 是由锐利器具造成的损伤 伤口边缘较整齐 深浅不一 可伤及深部组织 4 裂伤 由钝器打击造成的皮肤和皮下组织裂开 创缘不整齐 周围组织破坏较严重 易发生组织坏死和感染 擦伤 切割伤 裂伤 刺伤 5 撕脱伤 由暴力卷拉或撕扯导致皮肤 皮下组织 肌肉 肌腱等组织的剥脱 损伤较重 出血多 易感染 6 火器伤 由弹片 枪弹或意外的爆炸事故所致 可为贯通伤或盲管伤 伤口沾染较严重 常有异物存留 临床表现 1 局部表现常有疼痛 肿胀 瘀斑和功能障碍 开放性创伤可有伤口和出血 如合并重要的神经 血管 内脏损伤 各具有其相应的临床表现 2 全身表现轻者无明显全身表现 严重者可发生创伤性休克 由于出血及损伤组织分解产物的吸收 体温可升高 一般不超过38 称为吸收热 如并发感染 体温可更高 脉搏 呼吸 血压均可改变 尿量常减少 辅助检查 1 实验室检查血常规和红细胞比容可提示贫血 尿常规提示泌尿系损伤 血电解质 血气分析有助于判断体液失衡和血氧情况 2 影像学检查 1 X线 检查各部位有无骨折 胸 腹伤或异物存留 2 B超 体腔内有无积液 肝 脾 肾 胰腺等脏器有无损伤 3 CT 检查颅脑 肝 脾 肾 胰等器官有无损伤 3 穿刺试验和导管检查胸穿 腹穿有利于了解有无内脏破裂 导尿检查有助于了解有无尿道 膀胱损伤 4 内镜检查直接观察有无内腔脏器损伤 治疗原则 对各种类型的创伤 妥善的现场救护是挽救生命的保证 因此对损伤者应采取积极的治疗措施 抢救生命 防止感染 尽快修复组织器官和恢复生理能力 1 急救原则是抢救生命 重点检查 包扎伤口 固定 搬运 2 全身治疗 1 保持呼吸道通畅 2 防止休克 补充血容量 纠正水 电解质及酸碱失衡 3 使用有效的抗生素 防治感染 4 加强支持疗法 5 镇静止痛 对症护理 3 局部治疗 1 闭合性损伤 局部制动 理疗 消肿止痛 2 开放性损伤 尽早清创 换药 注射破伤风抗毒素 TAT 护理问题 1 疼痛与局部受伤及创伤性炎症反应有关 2 组织完整性受损与组织器官受损 结构破坏有关 3 体液不足与组织出血 体液丢失有关 4 躯体移动障碍与肢体受伤 组织结构破坏有关 5 有感染的危险与伤口污染 异物存留 机体免疫力低下有关 护理措施 1 急救现场急救时 应遵循保存生命第一 恢复功能第二 顾全解剖完整性第三的原则 要优先解决危及生命的紧急问题 如心跳呼吸骤停 窒息 大出血 开放性或张力性气胸 休克 内脏脱出等问题 以挽救生命 1 去除致伤因素以避免继续损伤 2 保持呼吸道通畅 应立即清理口腔 通畅气道 3 控制外出血 对伤口进行加压包扎与止血 对开放性伤口用清洁敷料或干净布类覆盖包扎伤口 以防进一步污染 4 迅速补充血容量 应立即开放静脉通路 输入平衡盐液或血浆代用品 必要时可使用抗休克裤 5 有效固定骨折 关节脱位 对有骨折和关节损伤的肢体用夹板或就地取材临时固定 注意肢端血运 疑有脊柱骨折者 以平托法或滚动法将其平卧在硬板床或硬地上 以缓解疼痛 利于修复 6 搬运转送 经现场急救后 应迅速将患者转送到医院进一步治疗 在转送过程中 要保持适当体位 尽量避免巅峰 防止再损伤 同时保证有效输液 给予止痛 预防休克 要密切观察生命体征 意识等的变化 并做好记录 2 体位和局部制动较重创伤者应卧床休息 待生命体征稳定后取半卧位 有利于呼吸和循环 患肢抬高可减轻肿胀 伤处适当制动 小范围的软组织挫伤 伤后早期局部冷敷 以减轻组织内出血 24小时后可热敷和理疗 以利于炎症消退 对于血肿较大者 应在无菌操作下抽出积血后加压包扎 3 饮食与营养有开放性伤口等需迅速手术的患者应禁饮禁食 术后给予高蛋白 高热量 高维生素饮食 促进伤口愈合 对严重损伤者 应遵医嘱输液输血 维持体液平衡 补充血容量 防治休克 伤后血清钾浓度常有高低波动 应及时测定和做心电图检查 纠正钾的紊乱 4 防治感染尽早对伤口实行无菌术处理 并根据伤情选用合适的抗生素 尽量早用 达到预防用药的目的 开放性损伤者 应注射破伤风抗毒素 5 严密观察病情变化由于创伤病情的复杂多变 应重点观察 1 意识 血压 脉搏 呼吸 皮肤色泽等情况 2 对颅脑 胸 腹部损伤者 要注意瞳孔 反常呼吸 腹膜炎等相应的体征 3 对挤压伤者 应观察其尿量 尿色 尿相对密度 以判断是否发生急性肾功能衰竭 6 开放性伤口的处理原则上要求在伤后6 8小时内对伤口进行清创缝合 术后加强换药 以达到I期愈合 感染伤口须经引流 换药和肉芽组织形成 逐渐达到II期愈合 此外 有异物存留时原则上应取出 尤其是感染病灶内的异物 7 镇静止痛和心理支持遵医嘱合理使用镇静 镇痛药物 使患者安静休息 诊断未明者禁用麻醉性止痛剂 防止掩盖病情 加强心理护理 缓解心理压力 8 维护各器官功能对严重创伤者 除了积极处理局部 还要考虑其对全身的影响 密切观察 采取相应的措施防治休克和多器官功能不全 加强心 肺 肾 脑等器官功能的监测 这是减低创伤死亡率的关键 9 功能锻炼治疗创伤不仅要求修复损伤的组织器官 而且要尽可能的恢复其生理功能 因此 待病情稳定后 在促进组织修复的前提下 应鼓励并协助患者进行早期活动 指导其进行身体各部位的功能锻炼 预防因制动引起关节僵硬 肌肉萎缩等并发症 健康教育 1 加强生产 交通安全的教育 加强劳动保护 避免创伤的发生 2 加强营养 促进组织器官功能修复 3 指导患者加强功能锻炼 尽可能恢复其生理功能 第三节烧伤患者的护理 烧伤泛指由热力 电流 化学物质 激光 放射线等所致的组织损害 通常所称的或狭义的烧伤 一般指电力所造成的烧伤 此种烧伤最常见 烧伤仅局限于皮肤 还可深达基层 骨骼 严重者可导致休克 感染而危及生命 病理过程根据烧伤病理生理特点 一般将烧伤临床发展过程分为三期 各期之间相互交错 烧伤越重 其关系就越密切 1 休克期此期主要发生在伤后48小时以内 烧伤后热力作用 致使毛细血管扩展 大量血浆外渗进组织间隙及自创面丢失 引起有效血量锐减 导致低血容量性休克 尤以大面积烧伤为明显 体液渗出的速度 一般以伤后6 12小时内最快并达到高峰 持续36 48小时 一般伤后48小时起 组织水肿液体开始回吸收 重点提示 休克是烧伤早期的并发症和死亡原因 防治休克是此期的关键 尤其是对大面积烧伤者 2 感染期伤后48小时开始渗出液回吸收 细菌 毒素和各种有害物质被吸收至血液 由于伤后低蛋白血症及炎症因子的释放 使机体免疫功能低下 又因皮肤失去防御功能 而引起全身感染 在伤后3 4周 III度烧伤的焦痂开始溶解 创面暴露 细菌入侵而发生创面脓毒症 烧伤后1个月后 创面经久不愈 机体抵抗力下降 也可发生全身性感染 重点提示 防治感染是此期的关键 3 修复期组织烧伤后在炎症反应的同时 创面已开始自我修复过程 I II度烧伤 可自行修复 但III度和发生严重感染的深II度烧伤 则需要植皮修复 重点提示 此期的关键是加强营养 扶持机体修复功能和抵抗力 积极消灭创面和防治感染 伤情判断 1 烧伤面积的估计面积以烧伤区占全身体表面积的百分比表示 1 新九分法 主要适用于成人 是将人体体表面积分为若干个9 的等分 便于记忆 12岁以下小儿头部面积相对较大 双下肢面积相对较小 测算方法应结合年龄进行计算 新九分法各部位体表面积的估计成人各部位体表面积 2 手掌法 以伤者本人的1个手掌 五指并拢 面积占全身体表面积的1 来估计 此法不论年龄大小与性别 常用于小面积的烧伤估计或作为九分法的补充 2 烧伤深度的估计通常采用三度四分法 即分为I度 浅II度 深II度和III度烧伤 I度和浅II度属于浅度烧伤 深II度和III度属于深度烧伤 3 烧伤严重程度判断 1 轻度烧伤 II度烧伤面积9 以下 2 中度烧伤 II度烧伤面积10 29 或III度烧伤面积 10 3 重度烧伤 总面积30 49 或III度烧伤面积10 19 或II度 III度烧伤面积虽不达上述百分比 但已发生休克 窒息等并发症或有较重的复合伤 4 特重烧伤 总面积50 以上 或III度烧伤20 以上 或已有严重并发症 重点提示 烧伤程度判断不包括I度烧伤 烧伤深度 1 I度烧伤 又称红斑烧伤 仅伤及表皮浅层 2 浅II度烧伤 又称水泡性烧伤 伤及表皮的生发层及真皮的浅层 局部红肿明显 大小不一的水泡形成 内含淡黄色澄清液体 水泡皮如剥脱 创面红润 潮湿 疼痛剧烈 两周左右愈合 有色素沉着 无瘢痕形成 3 深II度烧伤 伤及真皮层 可有小水疱 疱壁较厚 基底苍白与潮红相间 湿润 痛觉迟钝 3 4周愈合 常有瘢痕增生 4 III度烧伤 全皮层烧伤甚至达到皮下 肌肉及骨骼 痛觉消失 创面无水疱 呈蜡白或焦黄色甚至碳化或焦痂 痂下水肿并可显树枝状栓塞的血管 辅助检查 1 实验室检查严重烧伤可出现血红蛋白尿 尿量减少 感染时 白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高 2 其他检查血肌酐 尿素氮检查 可了解肾功能情况 血气分析可了解体内的酸碱平衡情况等 治疗原则 轻度烧伤的治疗主要是处理创面和防止局部感染 中度以上烧伤需局部治疗和全身治疗并重 积极抗休克 控制抗感染 及时进行创面清创是烧伤治疗的三个主要环节 其中创面处理是贯穿始终的 对抗感染的效果和恢复有决定性意义 护理问题 1 皮肤完整性受损与烧伤的严重程度有关 2 体液不足与大量体液渗出 血容量减少有关 3 疼痛与创面烧伤 痛觉敏感及局部炎症反应有关 4 营养失调 低于机体需要量 与机体分解代谢增高 摄入量不足有关 5 有感染的危险与皮肤屏障功能丧失 免疫功能低下及炎症介质释放有关 6 躯体移动障碍与肢体烧伤 功能改变有关 护理措施 一 现场急救1 迅速脱离热源 火焰烧伤者 应脱去着火衣服 或就地打滚灭火 禁止用手扑打 伤员衣服着火时切忌站立或奔跑呼叫 以防增加头面部烧伤或吸入性损伤 对热液引起的烫伤 不可强行剥脱伤处的衣裤 防止加重损伤 可采取剪开衣服的方法 对于中小面积烧伤 特别是四肢烧伤 可将烧伤创面在自来水下淋洗或浸入水中冷疗 或冷敷创面 若为电击伤 应迅速拔除电源 若为强酸 强碱烧伤 应先擦除黏附在皮肤上的强酸或强碱 再用清水长时间冲洗 2 抢救生命将患者撤离现场后 检查有无心跳呼吸骤停 大出血 窒息 开放性气胸及严重中毒等危及生命的情况 保持呼吸道通畅 必要时气管切开 心跳呼吸停止者 现场复苏 3 防治休克及时建立静脉输液通道 快速补液 现场不具备输液条件者 可口服含盐饮料 不宜单纯大量饮水 4 镇静 止痛在热力烧伤时 用凉水冲洗或浸浴 可降低局部温度 减轻疼痛 亦可遵医嘱使用苯巴比妥钠 地西泮 哌替啶等药物 呼吸道烧伤或颅内损伤禁用 止痛 5 保护创面初步估计烧伤面积和深度 判断伤情 用辅料或用清洁衣服 被单等包扎创面 防治污染及搬用过程中在损伤 6 迅速转运在现场急救后 轻症者即可转送 烧伤面积较大者 应在原单位积极抗休克治疗 待休克被控制后再转送 在转送过程中总应严密观察意识 血压 脉搏 呼吸和尿量的变化 并做好记录和处理 二 静脉补液的护理1 轻度烧伤可口服烧伤饮料 也可服用淡盐水 每200ML开水中加氯化钠约1g 但每次不要超过200mL 避免引起恶心 呕吐等反应 2 中度以上烧伤及时补足血容量是中度以上烧伤休克期的首要护理措施 伤后应迅速建立有效的静脉通道 确保有效的补液 1 补液量估计 我国目前常用的补液方案是 伤后第1个24小时补液量 mL 每1 烧伤面积 II III 体重 kg 1 5mL 儿童1 8mL 婴儿2 0mL 2000mL 儿童约80mL kg体重 婴儿约100mL kg体重 其含义是烧伤第1个24小时 每1 的II度 III度烧伤面积 成人需要补充电解质和胶体溶液总量1 5mL kg 再加日需量2000mL 晶体液和胶体液的比例 根据烧伤面积和深度决定 中 重度烧伤为2 1 特重度烧伤为1 1 生理需要量为5 葡萄糖溶液 例 成人体重50kg II度 III度烧伤面积为40 则第1个24小时的补液量 mL 40 50 1 5 2000 5000mL 伤后第2个24小时 晶体液和胶体液一般为第1个24小时的1 2 日需水量不变 2 补液种类和安排 电解质溶液首选平衡液 其次为等渗盐水 胶体常用血浆或全血 以血浆为主 烧伤后第1个8小时渗液最快 因此晶体液与胶体液总量的1 2应在伤后8小时快速输入 另1 2在其后16小时均匀输入 每日生理需要量在24小时内均匀输入 输液时一般先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 不可同一时间内输入单一种类液体 3 病情观察 以下指标提示补液量足够 尿量保持30mL h以上 有血红蛋白尿者 尿量维持在50mL h以上 脉搏120次 分以下 收缩压在90mmHg以上 脉压差在20mmHg以上 患者安静 外周静脉充盈良好 毛细血管充盈反应良好 四肢温暖 重点提示 补足血容量是中度以上烧伤休克期的首要护理措施 烧伤补液的计算方法是重点 三 烧伤创面处理正确处理创面是治愈烧伤的关键环节 其目的是保护创面 防治感染 促进愈合 最大限度地恢复功能 1 创面初期处理剃净创周毛发 剪短指 趾 甲 擦净创面周围皮肤 先用灭菌水冲洗创面 再采用无菌纱布轻轻试干 浅II创面的完整水疱予以保留 已脱落及深度创面上的水疱可去除 处理创面时动作轻柔 可用吗啡 哌替啶等药物 呼吸道烧伤或颅内损伤禁用 止痛 若休克严重 应控制后再处理 遵医嘱注射破伤风抗毒素 2 包扎疗法护理适用于四肢的轻度烧伤 方法是在清创后用药液纱布或凡士林纱布覆盖创面 外面加盖多层无菌纱布与棉垫 然后用绷带适当加压包扎 敷料要有一定厚度 一般需3 5cm 包扎后以渗液不浸透到最外层为度 包扎时敷料要平整 用力均匀适当 包扎肢体应从肢体远端向近端 将各指 趾 隔开 指端外漏 便于观察血液循环 护理要点 抬高患肢 使肢体置于功能位 保持敷料清洁干燥 包扎后3 5日再更换敷料 但敷料浸湿后应及时更换 观察肢端末梢循环情况 如出现指 趾 端发凉 青紫 麻木等情况应立即松开绷带 注意创面是否有感染 如发现敷料被渗湿 伤处疼痛加剧 臭味或脓性分泌物 发热 白细胞计数增高 表明创面有感染 可改为暴露疗法 协助患者翻身 以免发生压疮 3 暴露疗法护理此法是将创面完全暴露在空气中 其优点是便于观察创面变化 应用药物和处理创面 有利于防治感染 也可避免换药带来的痛苦 是用于大面积 头面部或会阴部烧伤 方法 清创后患者卧在铺有无菌巾的床上 身上不盖任何物品 创面完全暴露在清洁 干燥的空气中 应用暴露疗法时 应注意室内卫生 定时消毒空气 做好床边接触隔离 护理要点有 保持床单清洁干燥 床单或纱布垫浸湿时应随时更换 促进创面干燥 结痂 创面有渗出物时 要及时用无菌棉球吸干 保护创面 避免长时间受压 应经常翻身 接触创面时 必须注意无菌操作 4 植皮护理深度烧伤创面愈合缓慢 或不能自愈 且瘢痕增生可造成畸形 因此须积极处理 尽早去除痂皮 植皮覆盖 使创面早日愈合 做好植皮区肉芽创面和供皮区皮肤准备 植皮后 应严密观察存活情况 预防感染和皮片脱落 四 全身性感染的防治全身性感染是当前大面积烧伤死亡的主要原因 应采取积极预防措施 根据创面细菌学检查和药敏试验针对性地选用抗生素 积极处理创面 切除坏死组织 创面污染较重者 进行破伤风抗毒素预防注射 加强全身支持治疗 维持水 电解质代谢和酸碱平衡 提高机体抵抗力 防治休克 做好消毒隔离工作 病房及用具应专用 工作人员进入病房 更换隔离衣 鞋 帽 接触患者前后洗手 定期消毒病室空气 并采取保护性隔离措施 防止院内感染等 五 心理护理加强沟通交流 同情 安慰患者 稳定其情绪 帮助患者面对现实 尤其对于需多次植皮者 应耐心解释 消除疑虑和恐惧 鼓励其树立信心 配合治疗 正确对待伤残 健康教育 1 普及防火 灭火 自救常识 预防烧伤事件的发生 2 对康复期患者进行知识宣教 鼓励其参与一定的家庭 社会活动 3 保护皮肤 防止紫外线 红外线的过多照射 避免对瘢痕组织的机械刺激等 第四节伤口护理 一 换药用品和换药管理 一 换药用品1 基本设备包括换药台 药品柜 储槽 弯盘 换药碗 有盖弯盘 有盖搪瓷杯 换药车 托盘架 聚光灯 污染桶等 2 器械类包括拆线剪刀 刀柄 刀片 止血钳 持物钳 引流物 探针等 3 敷料类包括无菌纱布及纱垫 棉球及棉签 各类绷带 无菌手套 胶布等 4 药品类掌握常用外用药物及用途 二 换药室的管理1 基本条件换药室要求场地宽敞 光线充足 温度适宜 地面 墙壁及天花板应便于清洁和消毒 室内陈设简单适用 2 专人规范管理换药室应有专人负责管理 严格执行消毒和无菌操作规程 清洁区和污染区要严格分开 防止交叉感染 换药时应在专用的房间 换药室 内进行 行动不便者可在床旁换药 要注意尊重患者 保护隐私 3 保持环境清洁换药室应有完善的卫生及消毒设施 每日通风换气 做好空间及物体表面的消毒处理 换药室应每周大扫除1次 并定期药物熏蒸消毒 每月做空气细菌培养一次 4 严格管理物品保证药品 敷料及器械供应 确保其表面无菌和有效期 药品应定期检查 以保持瓶签清晰 所有物品应分类 定点放置 以便取用 5 换药台的管理换药台上的物品 应固定安放 排列有序 以便于取用 一般共分三排放置 后排为体积较大用于储放无菌敷料和器械的储槽 中排安放有盖容器若干 前排放置有盖方盘 用于换药器械的消毒 储存和清洗 二 清创与换药开放性损伤受到不同程度的沾染 为了促进组织修复 伤口愈合 需要对各类伤口进行清创或换药 伤口按清洁度可分为三类 清洁伤口 通常是指无菌手术切口 污染伤口 指被异物或细菌沾染 但未发生感染的伤口 一般指伤口后8小时内经过处理的伤口 对其处理的主要方法是清创术 使之尽量转换为清洁伤口 感染伤口 指已发生感染的伤口 这类伤口多需换药治疗 以获II期愈合 一 清创术清创术又称扩创术 是处理开放性损伤最重要 基本 有效的手段 清创的目的 清除创口内的污染组织 切除失活组织 除去伤口内的异物 修复其有功能的组织 变污染伤口为清洁伤口 促使创伤早日愈合 清创的时机 一般争取在伤后8小时内清创 因为伤口暴露越久 细胞损害越重 伤口内的细菌增多 越容易导致伤口及感染 但时间并非绝对指标 还需考虑其他影响感染形成的因素 如伤口组织破坏及污染的严重程度 局部血液灌流状态 全身情况 环境温度 湿度及伤后是否应用抗生素等 如果伤口污染轻 局部血液循环良好 气温低 清创时间即使超过8小时或更迟 也可获得良好的伤口愈合 反之 当污染十分严重时 伤后4 6小时即可发生感染 已不宜按清洁伤口处理 清创前的准备 1 患者准备 1 对伤员全身和局部作全面检查以及必要的辅助检查 以明确诊断和对伤情做出准确估计 制定初步处理方案 2 对有休克或重要脏器损伤的伤员 应优先处理休克和脏器损伤 待伤情稳定后尽早行清创术 3 早期使用有效广谱抗生素 注射破伤风抗毒素 注射前先做过敏试验 2 用品准备准备无菌清创包 麻醉药物 消毒药品 无菌敷料 生理盐水及过氧化氢等 3 人员准备参加清创术的人员必须戴好口罩 帽子 无菌手套 再根据情况穿工作服或无菌手术衣 清创的步骤 1 体位根据受伤部位采用合适体位 以舒适 易爆露伤口及便于伤口冲洗为原则 2 麻醉根据伤情选择麻醉方式 如局部麻醉 臂丛麻醉或硬膜外麻醉等 3 清洗去污清洗伤口周围组织 检查伤口 无菌纱布覆盖伤口后 剃出伤口周围毛发 如有油污 可先用汽油擦去 再用肥皂水刷洗 冲洗干净后擦干 去处伤口内纱布 暴露伤口深部 检查创腔 用等渗盐水反复冲洗伤口 必要时用3 过氧化氢溶液清洗 擦干伤口周围皮肤 用无菌纱布覆盖伤口 用消毒液如碘伏消毒伤口周围皮肤 铺无菌巾 4 清理伤口对较深的伤口需扩大伤口 以便充分暴露伤口深部 伤口延长的方向应与皮纹方向一致 检查伤口 去除血凝块及异物 切除坏死 半游离及受污染 无活力的软组织 修剪创口边缘皮肤 一般切除2 3mm即可 在清创过程中应用无菌盐水反复冲洗伤口 并彻底止血 操作时要由浅入深 先外后内 分层 有序进行 以免遗漏 5 缝合伤口创面彻底止血 再用等渗盐水冲洗 70 乙醇消毒周围皮肤 按组织层次缝合伤口 污染较严重或处理较迟的伤口 如已超过8小时 可放置橡皮管或橡皮片引流 术后48小时左右拔除 或者只缝合深部组织 伤口内填充盐水纱布 术后观察伤口无感染征象在缝合上层组织 6 包扎固定待伤口加盖无菌敷料后 用胶布粘贴固定 注意保持敷料清洁 干燥 清创后的护理 1 有骨 关节损伤或神经 肌腱 血管修补者 术后应局部固定制动 抬高患肢 以减轻肿胀 2 体位 伤肢适当抬高 制动 以减轻肿胀 保持有利于引流的体位 维持关节的功能位置 3 观察伤肢血液循环及伤口引流情况 注意预防伤口感染和继发性出血 伤口大量渗出敷料潮湿 应及时更换外层敷料 一般不宜频繁的更换内层辅料 4 伤后24小时遵医嘱注射破伤风抗毒素1500U 继续应用抗生素抗感染 5 指导做伤指 趾 的早期活动 促进功能恢复 二 换药换药又称更换敷料 是指对创伤和手术后的伤口及其他伤口进行敷料更换 其目的是观察伤口情况 保持伤口清洁 控制感染 促使伤口愈合和防止并发症的发生 换药原则 1 严格执行无菌操作原则 防止发生伤口感染 2 根据伤口情况安排换药顺序 先清洁伤口 再污染伤口 后感染伤口 特异性感染伤口 应专人换药 用过的器械单独消毒 灭菌 敷料应焚毁 3 换药过程中始终坚持两把镊子操作法 即右手持镊接触伤口 左手持镊从换药碗中夹取无菌物品并传递给右手无齿镊 两镊不可接触 4 换药时间 应根据伤口情况而定 一期行缝合伤口术后2 3天换药1次 如无感染至拆线时再换药 一般感染伤口 每日或隔日换药1次 脓性分泌物多 感染重的伤口 每日1次或数次 重点提示 有多个伤口需要换药时 应遵循先换清洁伤口 污染伤口 感染伤口 最后特异性感染伤口的顺序 换药前准备 1 换药人员准备应按无菌操作原则戴口罩 帽子 肥皂及流水洗净双手 2 换药用品准备应根据伤口的种类 准备所用物品 无菌换药碗内准备适量碘酊棉球 乙醇棉球 盐水棉球 纱布 油纱布等 必要时备探针 刮匙和剪刀等 3 患者准备向患者解释换药的目的 程序及需要配合之处 理解患者的感受 给予其支持 安慰 取舒适体位 充分暴露创面 便于操作 换药步骤 1 揭除敷料外层敷料用手揭去 内层用无菌镊除去 如内层敷料与创面黏贴紧密时 可用生理盐水浸湿软化后再行揭除 在揭除敷料时应沿伤口纵轴方向 2 伤口清洁 处理根据伤口种类常使用不同的换药方法 1 缝合伤口 碘酊由内向外消毒切口 缝线和周围皮肤 观察伤口有无异常情况 切开感染 切口局部红肿 疼痛 或已形成脓肿 常伴有体温升高 处理一般是清洁消毒 促进炎症消散 对已形成脓肿应拆除局部缝线 清除脓液 敞开伤口充分引流 缝线反应 缝线未拆除前 针孔处红肿 一般用70 乙醇湿敷即可 伤口愈合不良 切开周围组织颜色变白 血运差 一般须延长拆线时间 2 肉芽组织创面 健康肉芽组织鲜红 呈颗粒状 分泌物少 触之易出血 常见异常情况有 肉芽水肿 表现为色淡红 表面光滑 不易出血 可用高渗盐水纱布湿敷消肿 肉芽生长过度 高出创缘者应予以剪除 3 感染创面 伤口内有脓性分泌物 有脓腔 换药时应清洗脓性分泌物 清除坏死组织 显露健康组织 放置引流 3 覆盖无菌敷料并包扎固定伤口处理完毕后 用无菌敷料覆盖创面及伤口 用胶布或绷带固定 换药后护理 1 应将患者恢复至正常体位 为其穿好衣服 盖好被子 2 注意观察辅料是否松脱或被浸透以便及时换药 3 注意肢体末梢循环情况 4 换药后应将所用物品及更换下来的污染敷料集中于污物桶内 器械清洗后重新消毒灭菌 并做好换药记录 三 绷带包扎与止血带使用方法 一 绷带包扎使用方法绷带包扎用于保护伤口 固定敷料 加压止血等 绷带的种类有卷轴带 多头带等