高血压课件

,高血压,1. 掌握高血压判断标准，原发性高血压（高血压病）的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则2. 熟悉较常见的继发性高血压；降压药物种类及特点；降压药物的选择和联合用药3. 了解原发性高血压的发病机制，高血压病的几种特殊临床类型；高血压急症的治疗,目的和要求,人群血压分布,概 述,诊断标准,高血压的标准： 收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和/或 舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg95%以上高血压病因不明，称原发性高血压或高血压病。 5%的病人，高血压是继发于某种疾病，称继发性高血压。血压测量技术落后 ，不规范的血压测量错误：1）袖带大小不合适,如上肢粗大者使用了普通袖带；2）袖带置于有弹性阻力的衣服外面；3）放气速度过快；4）听诊器胸件置于袖带内；5）在听诊器胸件上向下用力较大。而测量前未静坐、血压计袖带过小是假性高血压中最常见的原因。,原发性高血压（primary hypertension),高血压定义,高血压是指以体循环收缩压140mmHg 和/或舒张压90mmHg为主要临床表现的进行性的心血管综合征，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。,流行病学,发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：老年人最为常见,正常时血压下肢上肢；右左,病 因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传 环境因素： 饮食摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；钾摄入与血压呈负相关；多数认为低钙与高血压发生有关；高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。,精神应激脑力劳动者发病率高于体力劳动者；精神紧张的职业发病率高；噪声。其他因素： 体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。,发病机制,交感神经活性亢进,皮层下神经中枢功能变化,神经递质浓度与活性异常,交感神经系统活性亢进,血浆儿茶酚胺浓度升高,小动脉阻力增加,高血压,各种病因,肾性水钠潴留,各种病因,肾性水钠潴留,为避免组织过度灌注机体代偿,小动脉阻力增加,高血压,肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活,血管紧张素原,血管紧张素,肾素,血管紧张素,ACE,AT1,小动脉收缩,醛固酮分泌,激活交感神经,高血压,心、血管重构,细胞膜离子转运异常,细胞膜通透性增强,钙泵活性降低,钠泵活性降低,细胞内Na+、Ca2+升高,血管收缩,心、血管重构,高血压,胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR),胰岛素抵抗,高胰岛素血症,交感神经活性亢进,肾脏钠水潴留,高血压,大动脉弹性减退是单纯收缩期高血压的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。,病 理,小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。,心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑 脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,临床表现及并发症,症状 大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳； 心悸； 鼻出血等。症状与血压增高程度不一致。体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音多数患者起病和病程进展缓慢，称缓进型高血压，也有一部分患者表现为急进型高血压。,急进性高血压 病情进展急骤； 舒张压持续130mmHg； 肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。,靶器官损害的表现,脑损害：急性脑血管痉挛，血管通透性增高，脑水肿形成，颅内压增高。 临床：头痛、恶心、呕吐，即为高血压脑病。 脑小动脉粥样硬化，形成小动脉瘤，发生脑出血或脑血栓形成。,靶器官损害的表现,心脏：左室肥厚扩大，高心病：心尖抬举样搏动，心界向左下扩大，A2亢进或呈金属音。当发生左心衰时：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫样痰。高血压引起冠状动脉粥样硬化：心绞痛、心梗。,靶器官损害的表现,肾：部分肾小球纤维化、硬化，部分肾小球代偿肥大，形成颗粒固缩肾。导致多尿、夜尿增多，最后少尿，肾衰。,靶器官损害的表现,主动脉夹层：高血压是主动脉夹层的主要原因。表现为突发胸部剧痛，向上、向下传导。,特殊类型高血压,恶性高血压：青中年多见，起病、进展急骤。舒张压持续130mmHg；乳头水肿，病理上以肾小动脉纤维素样坏死为特征 ，肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。真题男，30岁，发现血压增高3年。近1年血压持续为170200130140mmHg，近1周头痛、视力模糊。眼底检查发现视乳头水肿，最可能的诊断为A.急性视乳头病变B.脑出血C.恶性高血压D.脑梗死E.高血压脑病,中、青年，眼，肾+舒张压130,并发症 1、高血压危象（Crisis of hypertension） 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力 突然上升。 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。,并发症 2、高血压脑病（Hypertensive brain disease）机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。 症状：出现颅内压增高的临床表现。,3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭5.慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一,其他心血管病危险因素男性55岁、女性65岁；吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄 女65岁 男55岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，男性55岁）,靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或X线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄,并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变,真题 A.高血压病1级 B.高血压病2级 C.高血压病3期D.高血压病危象E.高血压脑病1.血压持续在21.3/12.6kPa（160/95mmhg）以上，眼底动脉普遍狭窄，属于正确答案B2.血压骤然升高，剧烈头痛，呕吐，意识模糊抽搐属于正确答案E3.血压持续升高，合并心脏扩大，心力衰竭正确答案C4.男，33岁，血压200135mmHg，下列哪项可以作为肾血管性高血压的主要诊断依据A.无高血压家族史B.右上腹连续性高调血管杂音C.近期发生的高血压D.血浆肾素水平增高E.氮质血症,常见继发高血压特点：,肾实质病变：病史、肾功能损害、尿检查改变肾动脉狭窄：血管杂音嗜铬细胞瘤：阵发血压升高、心动过速、 苍白、出汗等“头痛、心悸、出汗”三联征。尿 （VMA） 香草扁桃酸是肾上腺素与去甲肾上腺素的最终代谢产物。 CT或MRI 原发性醛固酮增多症：低血钾库欣综合症：肥胖主动脉缩窄：上肢血压高、下肢不高、血 管杂音,鉴别诊断：继发性高血压,重点小结肾性高血压肾血管：腹部杂音；肾实质：尿检异常嗜铬细胞瘤阵发，心悸，VMA，酚妥拉明试验原醛低钾，安体舒通/螺内酯试验皮质醇增多特殊容貌，地塞米松抑制试验,治疗策略,检查病人及全面评估其总危险谱后:高危及很高危病人：必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗；中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况，然后决定是否开始药物治疗。低危病人：观察患者相当一段时间，然后决定是否开始药物治疗。,治 疗,降压治疗的目标值 一般 主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人 SBP在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于6570mmHg。,2012执业真题21、糖尿病合并高血压的患者，血压控制目标值应小于： A. 130/80mmHg B. 150/90mmHg C. 140/80mmHg D. 130/90mmHg E. 140/90mmHg,改善生活行为 适用于：所有高血压患者 减轻体重； 减少钠盐摄入； 补充钙钾； 减少脂肪摄入； 限制饮酒； 增加运动。,降压药物治疗 适用于：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者,降压药物（5类一线药物） 1、利尿剂 机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂。 代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。噻嗪类利尿剂的主要不利作用是低钾血症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，因此推荐小剂量，痛风患者禁用,利尿剂 适应证：降压作用缓和，适用于轻、中度高血压，尤其适用于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。盐敏感型高血压；和并肥胖或糖尿病；更年期女性和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI合用、肾功不全者禁用。,真题男性，69岁，测血压经常为170/120mmHg，同时发现血糖为8.9mmol/L，血胆固醇7.2mmol/L.以下何种药物不宜使用（）A.阿替洛尔B.卡托普利C.哌唑嗪D.甲基多巴E.尼群地平,2、受体阻滞剂 机理：抑制中枢和周围的RAAS；降低心排量。 分类：1受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与2）受体阻滞剂、兼有受体阻滞作用的受体阻滞剂。 代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛尔。,受体阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。,慢，喘，衰,真题男性，39岁，陈旧性心肌梗死3年，高血压病史4年，体检：BP 150/95mmHg，心率95/分，降压治疗宜首选（）A.受体阻滞剂B.受体阻滞剂C.利尿剂D.二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂E.神经节阻断剂,3、钙通道阻滞剂 机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻A和受体的缩血管效应。 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。,钙通道阻滞剂 适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；和并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；和并糖尿病、冠心病、外周血管病。 禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性，禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。 二氢吡啶类开始治疗阶段可反射性交感活性增强，尤其是短效制剂，可引起心率增快、面色潮红、头痛、下肢水肿,真题合并冠状动脉变异型心绞痛的高血压患者宜首选A.受体阻滞剂B.利尿剂C.血管紧张素转换酶抑制剂D.钙通道阻滞剂E.受体阻滞剂,4、血管紧张素转换酶抑制剂 机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少。 分类：巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利。起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可起效迅速和作用增强不良反应：刺激性干咳和血管性水肿,血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。 禁忌证：高钾血症 、妊娠、双侧肾动脉狭窄。血肌酐超过 3mg /dl者慎用。,肾，糖，衰,记忆窍门：双侧肾动脉-血管紧张素、血管对应血管,5、血管紧张素受体阻滞剂 机理：阻滞血管紧张素受体亚型 AT1，充分阻断血管紧张素；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素增加，可激活AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应。 代表药物：氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起干咳。,真题男性，65岁，患有高血压，同时伴有2型糖尿病，尿蛋白（+ + ），选择最佳降压药物为A.利尿剂B.钙拮抗剂C.ACEI D.受体阻滞剂E.受体阻滞剂,降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：单独或联合应用5类一线药物； 有合并症及并发症：选用特定种类的降压药物； 由效剂量开始，逐步递增剂量；长期坚持； 2级高血压开始时就可采用两种降压药物联用； 最好使用一天一次给药而有持续24 小时作用的药物； 较小的有效剂量以获得可能有的疗效而 使不良反应最小。,合理的两种降压药物联用方案：利尿剂 受体阻滞剂 ;利尿剂 ACEI /ARB ; 二氢吡啶类钙拮抗剂 受体阻滞剂 ；钙拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降压药物联用除非有禁忌证，否则必须包含利尿剂； 血压获得控制后可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，鼓励患者自我监测血压。,几种特殊情况的降压治疗,老年高血压：多为纯收缩期高血压用药剂量宜小，降压速度宜慢选用药物：利尿剂，钙拮抗剂、ACEI,高血压并心绞痛：选用受体阻滞剂、钙拮抗剂高血压并既往心梗：选用受体阻滞剂和ACEI，醛固酮高血压并心衰：宜用利尿剂、ACEI、ARBs可用受体阻滞剂（心功能稳定时）高血压并糖尿病选用ACEI或ARBs可用钙拮抗剂，受体阻滞剂、利尿剂,高血压并高血脂症:可用钙拮抗剂、 ACEI不用受体阻滞剂、利尿剂高血压并肾功能不全：宜用钙拮抗剂、利尿剂可用ACEIS，ARBs一般不用受体阻滞剂,高血压并脑血管病：宜用钙拮抗可用利尿剂、ACEI高血压并妊娠：拉贝洛尔、甲基多巴、CCBs,顽固性高血压的治疗 概念：同时服用3种不同作用机制的降压药（最好包括一种利尿剂），且所有药物应运用最佳剂量，患者诊室血压仍不达标（140/90 mmHg，糖尿病或慢性肾病者130/80mmHg)；或者患者诊室血压达到目标水平,但需服用4种降压药物。 治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。首选指南所推荐优化的联合降压方案，可加用盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利等。2010年Lancet杂志发表了射频消融肾脏交感神经治疗顽固性高血压,常见原因：血压测量错误：血压测量方法不规范；白大衣效应等引起的假性高血压。治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；减肥药，促红素；避孕药；糖皮质激素。临床应用甘草的现象较普遍，可通过抑制皮质醇的代谢刺激盐皮质激素受体而致血压升高。 容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。,胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、过多饮酒和重度吸烟。 焦虑、抑郁及惊恐等精精神心理因素,真题A.卡托普利B.硝苯地平 C.氢氯噻嗪D.氨甲蝶啶 E.美托洛尔可引起心动过缓的降压药【正确答案】E常致反射性心动过速【正确答案】B常见的副反应是干咳【正确答案】A可引起低血钾【正确答案】C,高血压急症 概念：指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压130mmHg合（或）收缩压200mmHg，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：迅速降低血压,控制性降压：24小时内血压降低2025，48小时内血压不低于160/100mmHg。合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。,降压药物选择与应用硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。地尔硫卓拉贝洛尔,硝普钠-扩动静脉-静脉滴注，避光。强效首选,几种常见高血压急症的处理原则脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能低于160/100 mmHg。脑梗死：一般不做降压处理。,急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞剂和ACEI，血压控制目标是疼痛消失，舒张压100mmHg。急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。,随诊间隔：根据病人的总危险分层及血压水平，由医生视具体情况而定，详见图2。若病人血压升高仅属正常高值或1 级，危险分层属低危者（表5），仅服一种药物治疗，可安排每1-3 个月随诊一次；若为很高危或高危病人则每个月至少一次。较复杂病例随诊的间隔应较短。经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数，可 每2-3 个月一次。若治疗6 个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。,总 结：,1、对于高血压病人： 第一：首先明确是否患有高血压 第二：查找高血压的原因，除外继发高血压 第三：明确高血压的严重程度，有无靶器官 损害 第四：生活方式改变及药物治疗,2、药物治疗中应注意：,第一：治疗疗程第二：降压速度及目标值第三：药物选择第四：停药问题,3、测量血压时应注意:,第一：正确的测量方法：体位、休息、袖 带、次数第二：血压计选择：优先使用水银柱血压 计第三：动态血压监测，有助于除外白大衣 高血压,继发性高血压（secondary hypertension),继发性高血压是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 。,肾实质性高血压 病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别。,治疗：严格控制钠盐摄入，3g /d；通常需要种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案应包括ACEI或ARB。,肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引