颈动脉内膜剥脱术麻醉管理-伤脑的高灌注.ppt

颈动脉内膜剥脱术麻醉管理 脑的高灌注 目标动脉压 颈动脉开放 1 降低基础值得20 以内2 根据TCD3 适当的血管活性药物 推荐药物 受体阻滞剂如拉贝洛尔 受体兴奋剂可乐定等4 推荐滴定式治疗方式 避免剧降5 兼顾重要器官的血供 高灌注综合症 CHS 流行病学症状性CHS 0 3 1 2 症状性和非症状CHS 0 2 18 9 发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏 CHS 诊断标准 诊断标准 同侧 或对侧 大脑中动脉血流速度异常增高血压急剧升高头痛局限性癫痫发作 颅内出血或颅内水肿 CHS 干预措施 术前评价CHS发生的危险性 1 正确选择麻醉方法和麻醉药物 2 围术期慎用抗血小板药物和抗凝药 3 自由基清除剂 依达拉奉 4 CHS 干预措施 2 脑血管反应性 CVR 运用SPECT测量乙酰唑胺的CRV 能够识别患者是否存在由CEA术中微血栓脑和术后高灌注引起的脑缺血损伤风险 PreoperativecerebrovascularreactivitytoacetazolamidemeasuredbybrainperfusionSPECTpredictsdevelopmentofcerebralischemiclesionscausedbymicroemboliduringcarotidendarterectomy EurJNuclMedMolImagingDOI10 1007 s00259 008 0886 y CHS 干预措施 2 自由基清除剂 依达拉奉 拉贝洛尔和可乐定是CHS防治中被推荐应用的药物 其他的血管扩张药使CHS进一步恶化 BritishJournalofAnaesthesia102 4 442 52 2009 doi 10 1093 bja aep012AdvanceAccesspublicationFebruary20 2009 主诉 患者 男 55岁主诉 反复发作性右手无力2周 入院前24小时一过性意识丧失30分钟 术前诊断 多发脑血管狭窄短暂性脑缺血发作多发脑梗塞肾动脉狭窄高血压三级 极高危 既往史 高血压20年 最高160 110 平素140 90 用药不详七年前因脑梗塞行溶栓治疗 治疗后无后遗症无糖尿病 冠心病史 无吸烟饮酒史 TCD 1双侧颈动脉颅外段狭窄双侧颈内 外侧枝开放右后交通开放 前向后供血 2右侧椎动脉狭窄3左侧椎动脉流速减低 收缩见切迹 颅外段病变 颈部超声 1 双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成 多发 双侧颈总动脉远端狭窄 小于50 右侧颈内动脉中段狭窄 70 99 左侧颈动脉球部狭窄 50 69 左侧颈内动脉近段狭窄 70 99 颈部超声 2 3 左侧椎动脉管径全程细流速减低伴收缩期切迹4 右侧椎动脉近段闭塞 远段侧枝供血5 右侧锁骨下动脉狭窄 小于50 6 左侧锁骨下动脉狭窄 70 99 血管造影 DSA DigitalSubtractionAngiography 右侧颈内动脉起始段重度狭窄 约74 左侧颈内动脉起始段闭塞右侧椎动脉闭塞左侧锁骨下动脉重度狭窄 约80 左侧椎动脉小脑后下动脉远端闭塞 辅助检查 EEG 窦性心率 ST T改变超声心动图 左室壁肥厚伴节段性运动异常左室舒张功能减低主动脉瓣钙化伴返流 轻度 主动脉窦轻度扩张EF70 影像学检查 MRI 双侧枕 顶叶 双侧半卵圆中心新发腔隙性脑梗死右小脑半球软化灶脑白质变性基底动脉 左侧颈内动脉血流信号异常 术前一天访视 T 36 5 HR 80bpmBP 左上肢140 110mmHg右上肢130 100mmHg体重 75kg神志清楚 言语流利各系统检查无明显阳性体征 手术方式 左侧颈动脉内膜切除术 麻醉监护 心电监护 氧饱和度 PetCO2监测有创动脉压监测TCD监测双侧BIS监测经皮氧分压监测 麻醉诱导 术前肌注阿托品0 5mg麻醉诱导 芬太尼3 g kg维库溴铵8mg依托咪酯20mg 麻醉维持 给予丙泊酚与瑞芬太尼持续泵入间断追加芬太尼与维库溴铵BIS数值维持在40 60之间PETCO2维持在30 35之间 血压维持 阻断前血压 160 95mmHg 阻断中血压 180 100mmHg 去阻断血压 140 80mmHg TCD 阻断 阻断侧大脑中动脉血流下20 开放 血流最高增加到231 降灌 局部按压 降低外周血压 血流增加47 脑血流平稳 TCD 开放瞬间 完全开放 术后并发症 术后第五天突发剧烈头痛急查C