咳嗽诊治流程市医学会.ppt

咳嗽的诊治 呼吸内科韩淑华 咳嗽定义及危害 咳嗽是人体清除呼吸道内的分泌物或异物的保护性呼吸反射动作 益处 将分泌物及有害因子排出危害 剧烈长期咳嗽可导致咯血 气胸 影响工作及学习 时间 周 急性咳嗽 亚急性咳嗽 慢性咳嗽 一 咳嗽的分类 中国咳嗽指南2009 二 急性咳嗽的诊断与治疗 普通感冒急性气管 支气管炎 中国咳嗽指南2008 普通感冒 诊断标准 鼻部相关症状 如流涕 打喷嚏 鼻塞和鼻后滴流感 咽喉刺激感或不适 伴或不伴发热 治疗原则 治疗以对症为主 一般无需用抗菌药物 1 减充血剂 盐酸伪麻黄麻碱 30 60mg 次 tid 等 2 退热药物 解热镇痛药类 3 抗过敏药 第一代抗组胺药 如马来酸氯苯那敏2 4mg 次 tid 等 4 镇咳药物 咳嗽剧烈者 必要时可使用中枢性或外周性镇咳药 中成药等 中国咳嗽指南2009 急性气管 支气管炎 临床表现 呈自限性 全身症状可在数天内消失 但咳嗽 咳痰一般持续2 3周 X线检查无明显异常或仅有肺纹理增加 查体双肺呼吸音粗 有时可闻及湿性或干性啰音 治疗 治疗原则以对症处理为主 剧烈干咳者可适当应用镇咳剂 咳嗽有痰而不易咳出 可用祛痰药 如有细菌感染 如咳脓性痰或外周血白细胞增高者 可选择抗菌药物 一般选用大环内酯类 内酰胺类等药物口服 三 亚急性咳嗽的诊断与治疗 感染后咳嗽诊断 1 从感冒症状消失后起持续性咳嗽 3 8周 2 胸部X线照片无明显异常 3 用力肺活量 一秒率正常 4 无慢性呼吸系统疾患的既往史 5 排除其它原因引起的慢性咳嗽 感染后咳嗽治疗 感染后咳嗽常为自限性 多能自行缓解 通常没有必要使用抗生素 但对肺炎支原体 肺炎衣原体 百日咳杆菌引起的感染后咳嗽 使用大环内酯类抗生素治疗有效 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药 抗组胺药加减充血剂等 异丙托溴铵可能对部分患者有效 中国咳嗽指南2009 四 常见慢性咳嗽的病因 一 咳嗽变异性哮喘 CVA 二 上气道咳嗽综合征 UACS 又称PNDS 三 嗜酸细胞性支气管炎 EB 四 胃食管反流性咳嗽 GERC 中国咳嗽指南2009 慢性咳嗽的主要病因 慢性咳嗽 X线胸片显示病变 如肺结核 肺癌 支气管扩张 慢支等 不明原因慢性咳嗽 胸片无明显异常 以咳嗽为主要或唯一症状 如 UACS PNDs咳嗽变异性哮喘 CVA 胃食管反流性咳嗽 GERC 嗜酸细胞性支气管炎 EB PratterMR etal Chest2006 129 222s 231s 咳嗽与哮喘 典型哮喘患者在疾病过程中几乎都合并咳嗽咳嗽的缓解伴随哮喘症状的缓解可作为哮喘发作的前驱症状慢性咳嗽中哮喘占24 29 可合并喘息和呼吸困难可单独出现 咳嗽变异性哮喘 CoughVariantAsthma CVA CVA 不同于哮喘病人合并咳嗽典型哮喘患者咳嗽反射的敏感性无增高 CVA咳嗽反射敏感性明显增高CVA对乙酰甲胆碱激发的敏感性较典型哮喘低哮喘 气道平滑肌肥大细胞浸润 CVA 上皮下层增厚 临床表现 刺激性干咳 剧烈 夜咳为重要特征感冒 冷空气 灰尘 油烟等常为诱因抗感冒 抗感染治疗无效 支气管扩张剂可缓解症状 CVA诊断标准 慢性咳嗽 常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率 20 支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽 中国咳嗽指南2009 CVA的治疗 CVA治疗同支气管哮喘吸入支气管扩张剂治疗1周 症状即可得到部分缓解完全缓解需吸入糖皮质激素8周 部分需口服激素因此 诊断考虑CVA即应开始正规的哮喘治疗 吸入激素治疗存在的缺陷吸入激素可以诱发 加重咳嗽 分散剂 吸入装置使用不正确咳嗽严重或对吸入激素部分有效 可口服激素 或先口服 再换用吸入型制剂吸入激素抵抗的咳嗽病人需评价气道炎症情况诱导痰或BALF嗜酸细胞增加 更积极的抗炎治疗 白三烯受体调节剂治疗CVA 改善CVA患者咳嗽评分抑制试验诱发的咳嗽可以治疗吸入激素治疗无效的病人 更有效调节气道上皮内敏感的咳嗽受体的炎症环境 CVA诊断标准 排除其它原因引起的咳嗽 鉴别诊断 刺激性干咳 剧烈可由感冒诱发 遇冷空气 刺激性气味 运动时加重夜间多发存在气道高反应性 同样出现于非哮喘病人 鉴别诊断 感染后咳嗽 数周或数月前的上呼吸道感染史典型表现为持续性干咳可以合并呼吸困难和喘息可以出现可逆性的气流受限支气管激发试验阳性 感染诱发的支气管高反应性 最常见的是感染后咳嗽与PND有关病毒导致咳嗽敏感性增加 机械刺激导致咳嗽合并窦炎刺激机体的炎症反应 引起慢性咳嗽 A D治疗有效 多数为亚急性咳嗽 可自行缓解 可对症治疗 上气道咳嗽综合征 UACS 临床表现 原称为鼻后滴流综合征 有东西流到喉咙的感觉流涕清嗓子鼻咽镜或口咽镜 粘液或粘液脓性分泌物 粘膜鹅卵石样改变没有客观指标评价鼻后滴流程度无法建立滴流和咳嗽的因果关系 上气道咳嗽综合征 UACS 20 病人无鼻后滴流症状 silentPND是慢性咳嗽最常见的病因 占44 分泌物刺激下咽部和喉部的咳嗽受体咳嗽反射增强外周刺激传入神经中枢活性增加分泌物吸入刺激下呼吸道的咳嗽受体 UACS诊断 1 以咳嗽为主要临床表现 伴或不伴有鼻后滴流感 2 鼻部 咽喉基础疾病史 3 针对鼻部 咽喉疾病治疗后咳嗽缓解 中国咳嗽指南2009 UACS PNDs治疗 非变应性鼻炎普通感冒 首选第一代抗组胺药 减充血剂 依据导致PNDs的基础疾病而定 UACS PNDs治疗 变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素口服或吸入第二代抗组胺药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素 首选 UACS PNDs治疗 鼻窦炎初治方案对革兰阳性菌 革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物急性不少于2周 慢性建议酌情延长使用时间 长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用 第一代抗组胺剂3周鼻用减充血剂1周鼻吸入糖皮质激素3月促纤毛运动药物必要时鼻内镜手术治疗 中国咳嗽指南2008 嗜酸细胞性支气管炎 1989年首先提出定义没有气道功能的异常 没有可变性气流受阻无气道高反应性诱导痰中嗜酸性粒细胞增多 3 无过敏体质 血IgE 皮肤过敏原检测 吸入激素治疗有效发病率 10 30 非哮喘嗜酸细胞性支气管炎 支气管哮喘 气道炎症相似 痰 BALF 活检组织嗜酸性粒细胞增加基底膜增厚痰中炎症介质 白三烯 ECP 对气道功能的影响不同痰中组胺 PGD2仅在非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎中增加 气道表面肥大细胞激活非哮喘性嗜酸性细胞性支气管炎气道刷片中肥大细胞增加 哮喘患者平滑肌中肥大细胞增加 嗜酸细胞性支气管炎的诊断 1 慢性咳嗽 表现为多为刺激性干咳 或伴少量黏痰 2 X线胸片正常 3 肺通气功能正常 气道高反应性阴性 呼气峰流速PEF日间变异率正常 4 痰细胞学检查嗜酸细胞比例 2 5 5 排除其它嗜酸细胞增多性疾病 6 口服或吸入糖皮质激素有效 中国咳嗽指南2009 嗜酸细胞性支气管炎的治疗 通常采用吸入糖皮质激素治疗 二丙酸倍氯米松 每次250 500 g 或等效剂量的其它糖皮质激素 每天2次 持续应用4周以上 推荐使用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10 20mg 持续3 5d 胃食道反流综合征 胃食道返流可以引起慢性咳嗽 甚至出现喘息慢性咳嗽中的发病率5 41 慢性咳嗽 除外UACS 哮喘 NAEB 92 由GERD引起75 无胃肠道症状 胃食道反流综合征 哮喘可以出现胃食道返流夜间症状与反流的关系不清哮喘病人胃食道反流的发生3倍于正常人茶碱 口服 2受体激动剂 糖皮质激素松弛下食道括约肌有些哮喘患者可以从抗返流治疗中受益 临床诊断线索 患者有进食相关的咳嗽 如餐后咳嗽 进食咳嗽等 患者伴有GER症状 如反酸 嗳气 胸骨后烧灼感等 排除CVA EB 变应性鼻炎 鼻窦炎等疾病 或按这些疾病治疗效果不佳 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 可以临床诊断GERC GERD的最新全球定义 食管症状 食管外症状 症状综合征 伴食管损伤的综合征 已证实相关 可能相关 典型反流症状 烧心 反流 反流性胸痛综合征 反流性食管炎反流性狭窄BE食管腺癌 反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征 咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎 VakilNetal AmJGastroenterol 2006 2006年Montreal关于GERD共识会议 胃食管反流性咳嗽发病机制 返流物刺激上呼吸道吸入 影响下呼吸道刺激食道 气道咳嗽反射 返流之食道下段即可引起咳嗽 胃食道反流综合征诊断 诊断性治疗 91 抗返流治疗有效 即使没有GI症状 70 100 的病人单纯使用抑酸治疗即可使咳嗽得到改善24小时食道pH监测 唯一可反映返流与咳嗽的因果关系 可能只有少数咳嗽与返流有关 咳嗽的严重性与返流的频率 时间无关无法检测非酸返流其它检查 食道镜 钡餐 超声 核素显像等等 GERC诊断性治疗 服用标准剂量质子泵抑制剂 如奥美拉唑20mg 一日两次 治疗时间不少于8周 抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解 可以临床诊断GERC 中国咳嗽指南2009 GERC治疗 1 调整生活方式 低脂 不饮咖啡 茶 苏打 巧克力 薄荷 柑橘产品 限制西红柿 酒精 不吸烟 限制剧烈运动 2 制酸药 常选用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂 以质子泵抑制剂效果为佳 3 无效 加用促动力药 如多潘立酮等 4 控制危险因素 控制其它原因的咳嗽 治疗肥胖及OSAHS 药物因素 5 治疗反应的评估 1 3月 GERC治疗 6 如有胃十二指肠基础疾病 慢性胃炎 胃溃疡 十二指肠炎或溃疡 伴有幽门螺杆菌感染患者均应进行相应的治疗 7 内科治疗时间要求3个月以上 一般需2 4周方显疗效 少数内科治疗失败的严重反流患者 可考虑抗反流手术治疗 手术指征 1 治疗前食道pH监测表明患者存在明显的反流 并且反流与咳嗽相关 2 至少经过3个月的治疗 咳嗽症状没有改善 3 治疗后食道pH监测等检查 反流未能获得控制 4 咳嗽严重影响患者的生活质量 GERC 咳嗽可以引起返流返流加重咳嗽GERD对气道的影响与咳嗽本身的影响相似开始广泛深入细致的检查 变应性咳嗽 AC 临床上某些慢性咳嗽患者 具有一些特应症的因素 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效 但不能诊断为哮喘 变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎 将此类咳嗽定义为变应性咳嗽 其与变应性咽喉炎 嗜酸细胞性支气管炎 感冒后咳嗽的关系及异同有待进一步明确 临床表现 刺激性干咳 多为阵发性 咳嗽在白天或夜间 油烟 灰尘 冷空气 讲话等容易诱发咳嗽 常伴有咽喉发痒 通气功能正常 诱导痰细胞学检查嗜酸细胞比例不高 变应性咳嗽 AC 诊断标准 1 慢性咳嗽 2 肺通气功能正常 气道高反应性检测阴性 3 具有下列指征之一 过敏物质接触史 变应原皮试阳性 血清总IgE或特异性IgE增高 咳嗽敏感性增高 4 排除CVA EB PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 5 抗组胺药物和 或 糖皮质激素治疗有效 咳嗽诊断费时费力 上气道咳嗽综合征1代抗组胺药及减充血剂 胸片无异常 咳嗽变异性哮喘支气管舒张试验支气管激发试验正规哮喘治疗 嗜酸细胞性支气管炎诱导痰检查吸入糖皮质激素 GERDPPI 促动力药 咳嗽临床表现 性质 持续时间伴随症状等对诊断意义不大治疗反应最有意义 足量足疗程由最常见的病因开始试验治疗排除常见病因再考虑少见病因推荐在开始阶段进行经验性治疗 不必进行广泛的检查 咳嗽诊治注意事项 咳嗽诊治注意事项 多因素重叠试验性治疗效果是确立诊断的重要依据哮喘治疗是其中不可或缺的重要环节 其它慢性咳嗽病因的诊治 变应性咳嗽 AC 慢性支气管炎支气管扩张支气管结核ACEI性咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽 中国咳嗽指南2009 慢性支气管炎 在社区流行病学调查中慢性支气管炎是常见疾病 然而在专科门诊诊治的慢性咳嗽患者中 慢性支气管炎只占少数 由于目前慢性支气管炎的诊断中缺乏客观的标准 临床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被误诊为慢性支气管炎 中国咳嗽指南2009 误诊的原因 对慢性咳嗽的病因认识不足慢支的诊断缺乏客观标准未开展相应的慢性咳嗽检查 慢性咽喉炎与慢性咳嗽 很多慢性咳嗽病因伴随慢性咽喉炎改变很多慢性咳嗽病因被误诊为慢性咽喉炎慢性咽喉炎的诊断标准 5种单一慢性咳嗽病因患者共计138例 其中71 1 的患者合并有慢性咽炎的改变 具体各病因中的情况如下 慢性咳嗽与慢性咽炎样改变 五 慢性咳嗽病因诊断程序 诊断原则 1 重视病史 包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史 2 根据病史选择有关检查 由简单到复杂 3 先检查常见病 后少见病 4 如条件不具备时 根据临床特征进行诊断性治疗 并根据治疗反应确定咳嗽病因 治疗无效时再选择有关检查 2009版指南 慢性咳嗽治疗模式 全面检查 最后治疗选择检查 程序治疗不作检查 经验治疗 经验治疗原则 针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗 根据病史推测可能的慢性咳嗽病因 推荐使用要覆盖范围较广 价格适中的复方制剂进行经验治疗 多数慢性咳嗽病因与感染无关 经验治疗时应避免滥用抗生素 经验治疗原则 UACS或PNDS CVA EB的经验性治疗常为1 2周 GERC至少2 4周 口服糖皮质激素一般不超过1周 经验治疗有效者 继续按相应病因进行治疗 经验性治疗无效者 应及时到有条件的医院进行相关检查明确病因 六 常