丙型肝炎的抗病毒治疗ppt课件.ppt

丙型肝炎的抗病毒治疗 患者 杨淑敏 女性76岁 主因发现丙肝1个月入院 HCVRNA阳性 肝功能正常 血常规正常 既往有手术史 入院后给予皮下注射长效干扰素及口服利巴韦林片 全球丙型肝炎的流行 丙型肝炎呈世界性流行 是欧美及日本等国家终末期肝病的最主要原因WHO统计 全球HCV的感染率约为3 估计约1 7亿人感染了HCV 每年新发病例约3 5万例 我国HCV感染率为3 2 感染者约3800万 WHO WklyEpidemiolRec 2000 75 18 19 丙肝病毒感染全球流行概况 我国丙型肝炎抗 HCV阳性率为3 2 抗 HCV阳性率 国内流行病学调查 中国丙肝防治指南 抗 HCV阳性率随年龄增长而逐渐上升 由1岁组的2 0 至50 59岁组的3 9 无明显性别差异 1 HCV1b和2a基因型较为常见 其中以1b型为主 6型主要见于香港 澳门和南方边境省份 1 我国丙型肝炎的流行病学特点 1 中国丙肝防治指南 丙肝的主要传播途径 中国丙肝防治指南 高危人群 经常接触血液或血制品者血友病患者静脉药瘾者血液透析者骨髓和肾移植者心外科患者经常静脉注射患者同性恋 异性恋及性滥者 丙肝自然史 1 3周 在外周血检测到HCVRNA 出现临床症状时 仅有50 70 患者抗 HCV阳性 3个月后 90 患者抗HCV阳性 6个月 未清除者约有50 85 出现慢性化 20年 一般人群发生肝硬化的机会为10 15 30年后 HCV相关的HCC发生率在感染30年后为1 3 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因 其中失代偿期肝硬化是最主要死因 合并乙型肝炎病毒感染 嗜酒 50g 日以上 非酒精性脂肪肝等 促进疾病发展 中国丙肝防治指南 感染时间 HCV感染的自然史 HCV相关肝硬化的失代偿率约为每年3 4 肝癌发生率约为每年1 4 6 9 代偿性肝硬化的10年存活率是80 但是 一旦出现失代偿 存活率显著降低至25 原发性肝癌是HCV感染者常见和危及生命的并发症 IFN治疗影响HCV相关肝硬化的自然史 在获得SVR的患者中 5年失代偿率为1 在获得生物化学应答的患者中 5年的失代偿率约为9 1 基线时的组织学特征是预测肝硬化的最好标志一旦发生肝硬化 每年约1 4 的患者发展为肝癌 基线AFP增高的患者发生率更高 与疾病进展相关的因素包括 感染的时间 感染时的年龄 性别 嗜酒量 免疫抑制 HIV混合感染 器官移植受者 肥胖 糖尿病和胰岛素抵抗 混合感染其他病毒 ALT增高 ALT增高表明肝脏损害 但ALT正常并不排除显著的肝脏疾病 HCV的特性 黄病毒科1有包膜2单股正链RNA 9 6kb 1 33000氨基酸组成的多聚蛋白3RNA聚合酶缺乏校正功能4 准种4T 2 7小时2每日复制量 10兆 1012 病毒颗粒2 1 PurcellRH NIHConsensusConferenceonHepatitisC 1997 2 NeumannAUetal Science 1998 282 103 107 3 RosenbergS JMolBiol 2001 313 451 464 4 LauerGM WalkerBD NEnglJMed 2001 345 41 52 HCV电镜照片 HCV基因组含有一个开放读框 ORF 编码10余种结构和非结构 NS 蛋白 NS3和NS5B均为HCV复制所必需 是抗病毒治疗的重要靶位 NS3蛋白是一种多功能蛋白 氨基端具有蛋白酶的活性 羧基端具有螺旋酶 三磷酸核苷酶活性 NS5B蛋白是RNA依赖的RNA聚合酶 HCV基因组结构特点 中国丙肝防治指南 HCV基因型 目前可分为6个基因型及不同亚型各基因型的地区分布有明显差异 在美国主要以1a型为主中国 日本 韩国等东亚地区主要为1b 2a基因型为主在意大利 法国等欧洲国家主要以1b型为主4型主要分布在非洲和中东地区5型主要在南非洲地区6型主要分布在香港东南亚地区 HCV的治疗 干扰素 IFN 治疗三氮唑核苷类制剂如利巴韦林 ribavirin 及其衍生物 其本身对丙肝治疗效果甚微 但与干扰素的联合应用可以增强干扰素的疗效甘草甜素 SNMC 复方制剂核酶 核酶具有剪切特定RNA序列的作用反义核酸多表位DNA疫苗组胺激动剂HCV蛋白酶抑制剂肌苷酸脱氢酶抑制剂 是人体鸟嘌呤核苷酸合成过程中的一个限速酶 慢性HCV感染的患者20 30 将发展为进展性肝脏疾病 最终发展为肝硬化 肝癌感染20年后肝硬化发生率显著增高 感染30年后HCC发生率显著增高 HCV感染的治疗 HCV感染所希望的治疗终点是病毒的清除 表现为以最敏感的方法在血清中检测不到HCVRNA慢性HCV感染抗病毒治疗的目标是预防包括肝癌在内的肝脏相关并发症 治疗策略 主要目标 治愈无病毒1阻止疾病进展 坏死 纤维化 无症状 次要目标 延缓 预防减少肝脏纤维化的进展1减少延缓肝硬化的发生2防止失代偿的发生防止肝细胞癌的发生2改善患者生存质量 1 WormanHJ HepatitisC currenttreatment 2 PetersMGetal MedscapeHIV AIDSeJournal 2002 8 1 3 NishiguchiSetal Lancet 1995 346 1051 1055 病毒学应答的定义 快速病毒学应答 RVR 治疗4周时血清中HCVRNA检测阴性 50IU ml 早期病毒学应答 EVR 治疗12周血清中HCVRNA检测阴性 50IU ml 或比基线降低至少2log 治疗结束时病毒学应答 ETVR 治疗结束时血清中HCVRNA检测阴性 持续病毒学应答 SVR 治疗结束后24周血清中HCVRNA检测阴性 50IU ml 亚太地区共识 丙肝治疗 探明HCV基因组 联合利巴韦林提高了干扰素alfa的疗效 普通干扰素alfa治疗24或48周 1周3次 疗效不理想 Peg干扰素的发展 1周1次 更进一步提高了疗效 1989 目前治疗丙肝的临床药物 干扰素类普通干扰素 IFN 聚乙二醇干扰素利巴韦林 干扰素的血药浓度 0 25 50 75 100 125 150 0 5 10 15 20 25 第二代聚乙二醇干扰素 0 25 50 75 100 125 150 0 2 6 8 12 14 标准干扰素 时间 小时 10 4 时间 小时 168 联合治疗优于单药治疗PEG IFN 优于普通IFN 利巴韦林禁忌者 单用PEG IFN 或IFN 治疗 药物选择 中国丙肝防治指南 目前常用药物的应答情况 单剂聚乙二醇干扰素无应答者 40 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林再治疗获得SVR 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林无应答者 10 再治疗获得应答 单剂干扰素治疗复发者 50 聚乙二醇干扰素联合利巴韦林再治疗获得SVR 基因2型 3型和低病毒负荷者预测更高的应答 再治疗对减轻炎症和纤维化进展 逆转早期肝硬化有益 进而延缓HCC发生 影响治疗结果的因素 年龄性别病毒基因型病毒负荷纤维化分期 特别是F3 F4 聚乙二醇干扰素和利巴韦林治疗的禁忌症 现在或以往精神障碍和严重的抑郁 未控制的癫痫 肝脏失代偿 妊娠 RBV 肾功能衰竭 RBV 严重的心脏疾病 RBV 抑郁史 未控制的糖尿病 未控制的高血压 视网膜病 银屑病 自身免疫性甲状腺炎 或包括自身免疫性肝炎在内的其他活动性的自身免疫紊乱 有症状的心脏疾病或严重的血管疾病 RBV 贫血 缺血性血管病 RBV 亚太地区共识 丙肝护理 1 急性期要绝对卧床休息 直至黄染减退 症状基本消失 2 给予低脂 高碳水化合物 易消化的食物 重症肝炎限制蛋白质的摄入 有腹水时 给予低钠饮食 限制水的入量 限制饮酒 3 有消化道出血时 应先稳定情绪 头偏向一侧 密切观察生命体征 4 做好消化道隔离 注意血源性传播 严格做到一人一针管一废弃 5 注意观察患者病情变化 注意肝性脑病发生 6 禁用对肝脏有损害药物 7 定期复查血常规及肝功能 甲状腺功能 注意干扰素的副作用 8 注意休息 避免劳累 9 使患者保持心情舒畅 积极主动配合治疗 谢谢 干扰素治疗中应注意以下情况 中性粒细胞计数 1 5 109 L 血小板计数 85 109 L 器官移植 肝脏除外 自身免疫性疾病史甲状腺抗体阳性70岁以上 干扰素的副作用 血细胞降低甲状腺功能异常抑郁 兴奋 易怒 注意力不集中 记忆障碍 失眠视觉障碍乏力 肌肉痛头痛恶心 呕吐 食欲减退体重降低低热 皮肤刺激听力障碍 耳鸣间质纤维化脱发 利巴韦林的副作用 溶血性贫血乏力瘙痒皮疹咳嗽胃肠道不适咽炎致畸 服用利巴韦林期间以及停药6个月内必须采取严格的避孕措施 急性丙型肝炎抗病毒治疗 应推迟至 8 16 周 有部分患者可出现自发病毒清除 特别是有症状的患者急性丙型肝炎的抗病毒治疗既可采用高剂量的干扰素 也可采用聚乙二醇干扰素感染基因1型的急性肝炎应当治疗24周 感染基因2型或3型的患者应当治疗12周不论采用干扰素还是聚乙二醇干扰素 联合利巴韦林似乎并不增加急性丙型肝炎患者的SVR 亚太地区共识 慢性HCV感染 组织学评分F1或以上者是治疗的适应症ALT正常的患者和ALT增高的患者应答率相似 也可以考虑治疗基因2型或基因3型感染者可以不考虑疾病的分期而进行治疗代偿型肝硬化患者应当考虑抗病毒治疗失代偿肝硬化患者不应当采用现有的抗病毒方法 但应当考虑肝移植 亚太地区共识 治疗对象 只要确证为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者就需要抗病毒治疗 对于ALT正常或轻度升高患者 只要HCVRNA阳性也应治疗 中国丙肝防治指南 慢性基因1型HCV感染 推荐以聚乙二醇干扰素 联合利巴韦林治疗48周 在4周达到快速病毒学应答 RVR 者 可以在24周时停止治疗 在12周取得早期病毒学应答 EVR 者 抗病毒治疗应该持续至48周 在12周未达到EVR者 可以停止抗病毒治疗 亚太地区共识 慢性基因2型或3型HCV感染 推荐干扰素 联合利巴韦林或聚乙二醇干扰素 单剂或联合利巴韦林24周疗程 聚乙二醇干扰素 联合利巴韦林对于肝硬化或高病毒负荷者可能更有效 有证据表明 基因2型感染者可采用更短的疗程 16周疗程和24周疗程的SVR相同 亚太地区共识 IFN和利巴韦林治疗前 下列应该完成 全面的病史和临床检查 基线实验室检查 包括生物化学 肾功能 全血细胞计数 甲状腺功能和自身抗体 血清 定量 和HCV基因型 血清型 肝活检 一些患者 对于有指证的患者 评价心脏和肺的情况 对于有指证的患者 评价精神状况 妊娠试验 治疗中应进行下列工作 每次随访时询问病史和临床检查 每4周检查1次肝脏生物化学和肾功能 第2 4 6周及以后