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精品文档 1欢迎下载 入入 院院 记记 录录 姓名姓名 性别性别 年龄年龄 婚否婚否 籍贯籍贯 民族民族 职务职务 军兵种军兵种 地址地址 工作单位工作单位 入院日期入院日期 1999 年月日时分 病史采取日期病史采取日期 1999 年月日时分 病史记录日期病史记录日期 1999 年月日时分 病情陈述者病情陈述者 主诉主诉 四肢红斑 丘疹 水疱 渗出 痒 周 现病史现病史 患者 周前无明显诱因于四肢出现点状红斑及粟粒大丘疹 逐渐增多 丘疹很快变为水庖 破溃 糜烂 渗出 自觉瘙痒及灼热感 曾就诊于我院门诊 口服扑尔敏 维生素 c 外用皮炎平软膏 症状有所 缓解 为进一步治疗入院 病来食欲尚可 睡眠欠佳 二便正常 过去史过去史 平素体健 否认肝炎及结核病史 无外伤及手术史 无输 血史 无药物过敏史 个人史个人史 生于原籍 无疫区接触史 无烟酒嗜好 家族史家族史 家族中无遗传及传染病史 体格检查体格检查 体温 36 5 脉搏 80 次 分 血压 14 7kpa 呼吸 18 次 分 发育正常 营养良好 神清语明 查体合作 全身皮肤无黄染及出 血点 全身浅表淋巴结未触及 双上睑无浮肿 结膜不充血 瞳孔等大 同圆 对光反射存在 双耳听力佳 外耳道无溢脓 乳突无压痛 鼻通 精品文档 2欢迎下载 畅 中隔无偏曲 副鼻窦无压痛 咽不赤 扁桃体不大 颈软 气管居 中 甲状腺不大 胸廓对称 双侧触觉语颤相等 叩诊清音 肺肝界位 于右锁骨中线第五肋间 听诊双肺呼吸音清 无干湿罗音 心浊音界在 正常范围 心音纯 律齐 心率 80 次 分 各瓣膜听诊区未闻及病理性 杂音 腹平坦 触之较软 无压痛 肋下肝脾未及 无移动性浊音 肠 鸣音正常 肛门及外生殖器未查 脊柱呈生理弯曲 四肢活动自如 关 节无红肿 双下肢无水肿 生理反射存在 病理反射未引出 专科情况专科情况 四肢以远端 手足等外露部位为主见密集粟粒大丘疹 水疱 有的融合成片 表面破溃 糜烂 结痂 辅助检查辅助检查 诊断诊断 湿疹 医师医师 1999 年月日时分 精品文档 3欢迎下载 欢迎您的下载 欢迎您的下载 资料仅供参考
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