《伤寒论》中的表证相关.ppt

伤寒论 中的表证相关理论及其临床指导意义 肖相如 一表证的定义表证 是寒邪侵袭肌表 束缚卫气所导致的临床证候 表证是伤寒的初期阶段 伤寒论 中的太阳病就是表证 伤寒论 辨太阳病脉证并治 是我们现在研究表证的文献根据 二表证的特征太阳病的提纲条文是 太阳之为病 脉浮 头项强痛而恶寒 其中 恶寒 是表证的特征 有一分恶寒 必有一分表证 有一份恶寒 才有一份表证 恶寒 的形成机理是寒邪束表 卫气被遏 卫气不能发挥温分肉的功能所致 恶寒 的特征是病人感觉怕冷 不为加衣被或烤火所减轻 寒性收引 凝滞 只有寒邪才能束缚肌表 引起表证 根据这个定义 临床上不可能有其他原因导致的表证 特别是不可能有所谓的 风热表证 三表证的性质根据上述表证的定义分析 表证的病因是寒邪侵袭肌表 损伤卫气 故其性质属寒 按八纲辨证归类为表证 寒证 实证 四表证的分类根据是否 汗出 将表证分为表实证和表虚证 即太阳中风和太阳伤寒 亦即麻黄汤证和桂枝汤证 伤寒论 中第2条是中风提纲 第3条是伤寒提纲 第2条 太阳病 发热汗出 恶风 脉缓者 名为中风 第3条 太阳病 或已发热 或未发热 必恶寒 体痛 呕逆 脉阴阳俱紧者 名为伤寒 五表证的兼挟证表证可以单独存在 也可以和其他证候相兼出现 如兼里热 兼水饮 兼阳虚等 根据临床表现进行判断 以表证为主的兼挟证 其中中风的兼证如桂枝加葛根汤证 桂枝加附子汤证 桂枝去芍药汤证 桂枝加厚朴杏子汤证 桂枝去芍药加附子汤证 桂枝加附子汤证 桂枝新加汤证等 伤寒的兼证如葛根汤证 大小青龙汤证等 表证和其他经病的兼挟证 即表证和其他经病相兼出现 如柴胡桂枝汤证即是中风和少阳病的兼挟证 桂枝人参汤证即为中风和太阴病的兼挟证 麻黄细辛附子汤证即为伤寒和少阴病的兼挟证等 六表证的治法根据 内经 其在皮者 汗而发之 的原则 表证的治法是发汗解表 伤寒表实证用麻黄汤发汗解表 宣肺平喘 中风表虚证用桂枝汤解肌祛风调和营卫 第35条 太阳病 头痛 发热 身疼 腰痛 骨节疼痛 恶风 无汗而喘者 麻黄汤主之 第12条 太阳中风 阳浮而阴弱 阳浮者 热自发 阴弱者 汗自出 啬啬恶寒 淅淅恶风 翕翕发热 鼻鸣干呕者 桂枝汤主之 七表里先后缓急治则表证和其他证候的兼挟即表里同病 其治法应遵循表里先后缓急的原则 这在 伤寒论 中体现的很充分 一般而言 表里同病以表证为主 里证不急不重者 应先解表 或以解表为主 里证急重者则应先治里 或以治里为主 如106条 太阳病不解 热结膀胱 其人如狂 血自下 下者愈 其外不解者 尚未可攻 当先解其外 外解已 但少腹急结者 乃可攻之 宜桃核承气汤 所主治的蓄血证 因为蓄血不急不重 兼有表证时要求先解表 124条 太阳病六七日 表证仍在 脉微而沉 反不结胸 其人发狂者 以热在下焦 少腹当硬满 小便自利者 下血乃愈 所以然者 以太阳随经 瘀热在里故也 抵当汤主之 抵当汤所主治的蓄血证 因为蓄血急重 即使有表证也要先治蓄血 92 伤寒 医下之 续得下利清谷不止 身疼痛者 急当救里 后身疼痛 清便自调者 急当救表 救里宜四逆汤 救表宜桂枝汤 本条则是表证兼里虚寒证时的先后缓急原则 问曰 病有得之一日 不发热而恶寒者 何也 答曰 虽得之一日 恶寒将自罢 即自汗出而恶热也 183 问曰 恶寒何故自罢 答曰 阳明居中主土也 万物所归 无所复传 始虽恶寒 二日自止 此为阳明病也 184 上二条是阳明病里热为主 兼有轻微表证 所以此时的表证是不须要治疗的 也是不能治疗的 相似的例子还有温病中的春温 流行性出血热时兼表证 表里先后治法归纳表证 汗法 44 45 90 单纯里热实 清下法 90 里证里虚寒 温法 323 里实未成 36 235 先表后里表表证为主 276 36里正虚已甚 91 92 364 372 同先里后表里实已甚 124 病素虚外感 102 表里均衡 40 41 146 301 表里同治侧重治表 38 39 侧重治里 163 附案例 1表证水肿案2出血热兼表证案 附 金匮 卒病痼疾治疗原则脏腑经络先后病脉证并治篇第十四条 夫病痼疾加以卒病 当先治其卒病 后乃治其痼疾也 八麻黄汤的运用麻黄汤的运用现状 1解表 用于伤寒表实证 表现有恶寒发热 头身疼痛 无汗而喘 舌苔薄白 脉浮紧 其特征是发热恶寒无汗 内经 有 体若燔炭 汗出乃散 如感冒 流感等辨证为寒邪束表者用之 其效如神 2平喘 用于寒邪束肺证 表现有咳嗽 气喘 胸满或闷 痰白而稀 或流清鼻涕 或流泪 或呕 舌淡 苔薄白 脉浮紧 麻黄是平喘的要药 若兼有寒饮犯肺 咳喘而痰多清稀 则配温肺化饮之品 如姜 辛 夏 味等 小青龙汤是其例 若是肺热壅盛致喘 而见高热汗出 喘促鼻扇等 则配辛寒清热之石膏 麻杏石甘汤是其例 3利水 用于表证水肿 其病机为寒邪束表 肺失宣降 津液不得宣发于肌表而为汗 又不得通调水道而尿 溢于肌肤而为肿 1 表证水肿的特征 水肿兼表证 头面肿为主或头面肿为先 2 常见疾病 急性肾炎水肿 慢性肾炎急性发作的水肿等 3 配伍 麻黄汤合五皮饮加淮牛膝 车前子等 若寒邪化热或兼里热 而见口干舌红咽痛等 则用麻杏石甘汤合五皮饮 若兼湿热 而见皮肤疮毒 则可用麻黄连翘赤小豆汤加益母草 车前草 白花蛇舌草 白茅根等 总之 治疗表证水肿麻黄是主药 麻黄汤治疗水肿既可叫解表利水 又可叫宣肺利水 内经 中称为 开鬼门 也有人将此形象地称为 提壶揭盖 用麻黄以后 病人可出汗 也可不出汗 但尿量肯定增加 随之水肿消退 麻黄常规用量一般不会有不良反应 只是对于本身有快速性心律失常的病人应注意 因为麻黄可加快心律 这时可将麻黄换成浮萍 用量是30克 4 运用三标准 一是水肿有表证者 一是水肿有肺经病变者 如咳喘胸闷等 一水肿病程短者 1个月以内的水肿都应考虑用解表利水法 4止利 用于伤寒表实兼有下利者 32条便是其例 太阳与阳明合病者 必自下利 葛根汤主之 其病机是寒邪束肺 腠理闭塞 肺气不得宣发津液于肌表而为汗 又不得下输膀胱而为尿 下注大肠则为下利 素问 经脉别论 有 饮入于胃 游溢精气 上输于脾 脾气散津 上归于肺 通调水道 下输膀胱 水精四布 五经并行 揆度以为常也 发汗止利法其实质在于调整人体津液的输布状态 与利小便之所以实大便机理相同 喻嘉言用败毒散治疗痢疾兼表证的方法称为 逆流挽舟 当源于此 5排毒 主要用于慢性肾功能衰竭尿毒症时 通过发汗促进尿毒症毒素从汗腺排泄 6凡是具有寒邪凝滞病机的病证 都可考虑使用麻黄汤 如曾有用麻黄汤治疗难产 呃逆 痛经 寒痹等的验案 九温病初期不是表证1 伤寒论 中温病提纲无 恶寒 太阳病 发热而渴 不恶寒者 为温病 2将温病提纲中的 不恶寒 解释为 微恶寒 没有根据 太阳病提纲和温病提纲的矛盾源于张仲景对温病没有深刻的认识 3温病的病因是温热之邪温邪无收引 凝滞之性 不会束缚肌表 郁遏卫气 故不会恶寒 温病的感邪途径为从口鼻而入 不经过肌表 所以也无表证的可能 叶天士说 温邪上受 首先犯肺 温病条辨 上焦篇第二条 凡病温者 始于上焦 在手太阴 4 温热论 中的 卫 不是表证温病的卫 气 营 血 实为气分和血分两个层次 其中卫为气分的初期轻证 营为血分的初期轻证 卫 并不是表证 这可以从 温热论 中找到根据 肺主气属卫 心主血属营 盖伤寒之邪留恋在表 然后化热入里 温邪则热变最速 未传心包 邪尚在肺 肺主气 其合皮毛 故云在表 在表初用辛凉轻剂 辛凉轻剂 桑菊饮 桑叶 菊花 桔梗 杏仁 连翘 薄荷 甘草 苇根 从组方来看 桑菊饮实为清热宣肺之剂 前言辛凉透风 甘淡驱湿 若病仍不解 是渐欲入营也 显然入营应该是从气分传入 不可能从所谓的 卫分 赿过气分而到营分 营分受热 则血液受劫 心神不安 夜甚无寐 或斑点隐隐 即撤去气药 明确指出了前面说的 在表初用辛凉轻剂 是 气药 而不是解表药 这一点从后面还可找到证据 在辨舌时叶天士又说 再论其热传营 舌色必绛 绛 深红色也 初传 绛色中兼黄白色 此气分之邪未尽也 泄卫透营 两和可也 既然 气分 之邪未尽 治法怎么说成是 泄卫 呢 足见在叶天士的心目中 卫 和 气 是一个概念 而这个概念的实质是我们现在所说的 气分证 的概念 我们现在把 卫分证 和 气分证 分开来 把 卫分证 定义为 表证 不符合叶天士的本意 5 温病条辨 中的银翘散证也不是表证 上焦篇第四条 太阴风温 温热 温疫 冬温 初起恶风寒者 桂枝汤主之 但恶热 不恶寒而渴者 辛凉平剂银翘散主之 温病条辨 中的第一个方是桂枝汤 也就是说治疗温病的第一个方是桂枝汤 而桂枝汤正是 伤寒论 中的第一个方 这引起了诸多医家的批评 所以吴鞠通在本书的 杂说 中以 本论起银翘散论 专门进行了辨解 本论第一方用桂枝汤者 以初春余寒之气未消 虽曰风温 系少阳之气 少阳紧承厥阴 厥阴根乎寒水 初起恶寒之证尚多 故仍以桂枝为首 犹时文之引上文来脉也 本论方法之始 实始于银翘散 吴鞠通的解释不得要领 让我更加明确了他对温病和伤寒的区别不太清楚 但吴鞠通和张仲景一样 记录了他所见到的临床事实 就是有的温病患者初期可以有 恶寒 张仲景见到的是有的伤寒 广义 患者初起 不恶寒 吴鞠通见到的是有的温病患者初起 恶寒 这是临床事实 但是他们显然没有明白二者的区别和联系 我认为 温病初期是肺热证 温病初期如果有 恶寒 是肺热兼有表寒证 属于表里同病的范畴 恶寒 并不是温病本身的固有表现 治疗应遵循 伤寒论 表里同病时的先后缓急原则 并不一定都用桂枝汤 恶寒重 表证为主 肺热不重 应先解表 可先用桂枝汤 恶寒轻 肺热为主 应以清肺热为主 可用银翘散原方 没有恶寒 只有肺热的表现 清肺热即可 用银翘散去掉荆芥 豆鼓 银翘散方 银花 连翘 桔梗 薄荷 竹叶 生甘草 牛蒡子 鲜芦根 煎汤 芥穗 淡豆鼓没有恶寒 用荆芥 豆鼓意义何在 银翘散证是邪热在肺的轻证 比银翘散证再轻一点就是桑菊饮证 比银翘散重的就是白虎汤证 这就是所谓的辛凉轻剂 平剂 重剂的意思 三方都是清热的 只是程度有轻重 如果桑菊饮证 银翘散证是表证 就不能和白虎汤证相提并论了 6温病初期的治法不是解表 而是清解肺热 赵绍琴教授认为 温病初起治法不可言辛凉解表 只能是辛凉清解 在孟澍江教授主编 上海科学技术出版社1985年3月出版的 温病学 教材中我们也可以找到有关证据 在 风温 病的 肺热发疹 时 治法是 宣肺泄热 凉营透疹 方是银翘散去豆豉 加细生地 丹皮 大青叶 倍玄参方 后面的方解说 本证邪不在表 所以去豆豉之解表 因肺热及营发红疹 故加生地 丹皮 大青叶 玄参等凉营泄热解毒 以共奏宣肺泄热 凉营透疹之效 临床运用时若无表郁见证 荆芥亦可去之 见第45页 可见银翘散本来是清泄肺热的方剂 在 暑温 的 暑伤肺络 证 治法是 凉血解毒 清络宣肺 方是犀角地黄汤合银翘散 方解说 合以银翘散乃取其清解肺络之热 且以宣降肺气 因无表证 故方中荆芥 豆豉 薄荷等透表之品应予减去 见第68页 在 烂喉痧 的凉营清气汤的方解中说 方用栀子 薄荷 连翘壳 川连 生石膏清透气分邪热 见第109页 可见我们现在最常用的 辛凉解表药 薄荷 连翘其功效也是以清解气分热邪为主 十所谓其他 表证 的处理原则我们现在所说的其他表证 其实都是不同病邪与表证兼挟 1风热表证 实为热邪犯肺兼表证 临床表现 发热 微恶风寒 无汗或少汗 头痛 咳嗽 口微渴 苔薄白 舌边尖红 脉浮数 关键在于有无 微恶风寒 无则为热邪犯肺 有则为热邪犯肺兼表证 治法 清解肺热 兼表证者佐以解表 方药 银翘散去荆芥 豆豉 或桑菊饮 兼表可用银翘散原方 2暑湿表证 叶天士说 夏暑发自阳明 暑温初起即见阳明气分热盛证 没有表证 有恶寒则是暑湿兼表 临床表现 发热 微恶风寒 汗少 肢体酸重或疼痛 头昏重胀痛 咳嗽痰粘 鼻流浊涕 心烦口渴 或口中粘腻 渴不多饮 胸闷泛恶 小便短赤 舌苔薄黄而腻 脉濡数 治法 清暑化湿 有恶寒者兼以解表 方药 有恶寒者用新加香薷饮 香薷 鲜扁豆花 厚朴 银花 连翘 加杏仁 滑石 苡仁 通草等 不恶寒者则去香薷 3湿温表证 实为湿热证兼表 症状 恶寒少汗 身热不扬 午后热象较显 头重如裹 身重肢倦 胸闷脘痞 苔白腻 脉濡缓 治法 无恶寒者宣气化湿 有恶寒者兼以解表 方药 无表证者用三仁汤 兼表证者可用藿朴夏苓汤 因为本方芳香化湿兼有解表功效 就是方中用了藿香 淡豆豉 4秋燥表证 实为津伤肺热证兼表 临床表现 发热 微恶寒风 头痛 少汗 咳嗽少痰 咽干鼻燥 口渴 苔白舌红 右脉数大 治法 如果没有微恶寒 则清宣肺热 养阴润燥即可 有微恶寒则宜兼以解表 方药 无表证用桑菊饮加沙参 麦冬 梨皮 花粉之类 有表证者可用桑杏汤加荆芥 防风之类 或直接在前方的基础上加荆芥 防风之类 十一关于 解肌 伤寒论 第16条云 桂枝本为解肌 若其人脉浮紧 发热汗不出者 不得与之也 说明桂枝汤的功效是解肌 不是发汗 所以现在将桂枝汤的功效称为 解肌祛风 调和营卫 发汗 亦称发表 是用辛温发汗的方药 通过开发腠理 促进出汗以祛除表邪 其适应症是太阳伤寒表实证 代表方是麻黄汤 其病机是寒邪束表 腠理闭塞 其典型的表现是发热恶寒无汗 从病位来看 最为表浅 从性质来看 纯实无虚 肌 还有肌肉的意思 桂枝汤证与麻黄汤证相比 病深一层 从所属脏腑来看 麻黄汤证在肺 治疗目的以宣肺为主 桂枝汤证在脾胃 治疗目的在于补脾胃 解肌 是通过补脾胃而达到调补营卫 协调营卫关系 恢复营卫功能而汗出邪去的方法 桂枝汤是其典型代表 所以 解肌的实质是通过补脾胃而达到祛除外邪的目的 第一 从组方分析 桂枝汤属于辛甘温之剂 除了具有解肌祛风的作用外 还可调补中焦 强壮胃气 桂枝 辛甘温 除可解肌祛风 温通血脉平冲降逆外 尚可温补脾胃 神农本草经 谓桂枝 主咳逆上气 结气喉痹 吐吸 利关节 补中益气 生姜 辛温 除可助桂枝散邪外 还可温中健胃 甘草 甘平 益气健脾 大枣 甘平 补脾益胃 滋营养血 芍药 酸苦微寒 养血敛营 神农本草经 谓 主邪气腹痛 除血痹 破坚积寒热疝瘕 止痛 利小便 益气 第二 服桂枝汤后要求啜热稀粥 资谷气以补脾胃 可见桂枝汤解肌祛风源于调和营卫 调和营卫源于补益中焦 在脾胃强健 气血充沛的基础上 用桂枝通调卫气 则腠理开而汗出邪去 用芍药收敛营气 则