消化性溃疡临床概论

消化性溃疡peptic ulcer disease,概念,消化性溃疡是指胃肠道粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成的溃疡。包括： 胃溃疡(gastric ulcer, GU) 十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)。,十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)多见于青壮年，胃溃疡(gastric ulcer, GU)中老年多见； 男性多于女性；临床上DU:GU = 3:1,病因和发病机制,黏膜屏障,病因和发病机制,发病基本原理：胃、十二指肠粘膜局部侵袭因素和粘膜保护因素之间失去平衡。（一）侵袭因素：胃酸和胃蛋白酶；药物；饮食失调；吸烟；精神因素；幽门螺杆菌(Hp)。（二）保护因素：胃粘液粘膜屏障；粘膜的血液循环和上皮细胞的更新；前列腺素。（三）其它因素：遗传因素；全身性疾病。,幽门螺杆菌( helicobacter pylori, Hp),特征： G(-)杆菌，S形，长2.5-4m,宽0.5-1.0m 2-6条鞭毛,微需氧菌，37, pH7.07.2 流行病学：粪口，或口口传播。 自然人群中的感染率随年龄增长而上升 HP感染自愈率接近零。,HP,幽门螺杆菌,HP,溃疡： 黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂： 黏膜缺损未超过黏膜肌层,发病机制的不同点,胃溃疡： 以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡： 以损伤黏膜的侵袭因素增强为主,多发部位,GU：胃角和胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧DU：球部、前壁,病理,临床表现,（一）症状：部分患者可无症状，或以出血、穿孔等并发症作为首发症状. 上腹痛为主要症状 （1）典型特点： 慢性：反复发作，长达几年或十几年 周期性：与缓解期相互交替，缓解期长短不一，几周几月或几年. 季节性：多在秋冬和冬春之交发病,可因精神情绪不良或服NSAID诱发. 节律性:GU,餐后痛.DU,饥饿痛、午夜痛,（2）疼痛性质和部位： 内脏痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或饥饿样不适感。 部位不很确定，GU见于中上腹或偏左，DU见于中上腹或偏右。 部分患者无上述典型疼痛，而仅表现为无规律性的较含糊的上腹隐痛不适，伴胀满、厌食、嗳气、反酸.多见于GU病例。,临床表现,（二）体征 溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点,缓解时无明显体征。,并发症,癌变,出血,穿孔,幽门梗阻,实验室及辅助检查,（一）Hp检测,目的:有无Hp感染；Hp是否致病（产毒）；根除Hp是否成功。,（四）X线钡餐检查 直接征象：龛影，对溃疡诊断有确诊价值。间接征象：包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形等，间接征象仅提示有溃疡。禁忌症：活动性上消化道出血。,GU,（五）胃镜检查和粘膜活检 胃镜不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄影，还可在直视下取活检作病理检查和Hp检测。对消化性溃疡的诊断和良、恶性溃疡诊断的准确性高于X线钡餐检查。 缺点：易漏诊球后溃疡等。 内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形,偶也呈线状,边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物,周围粘膜可有充血、水肿，有时见皱襞向溃疡集中。,诊断,诊断 主要临床表现 确诊依靠X线钡餐检查和（或）内镜检查,（一）功能性消化不良（二）胃癌（三）慢性胆囊炎和胆石症（四）慢性胰腺炎和胰腺癌（五）促胃液素瘤,鉴别诊断,胃癌：必须依赖钡餐检查，胃镜和粘膜活检。,治疗,治疗目的：消除病因；缓解症状；愈合溃疡；防止复发；防治并发症。,一、一般治疗 生活规律，劳逸结合，避免过劳和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。尽可能停用NSAID。,二、抗酸治疗“无酸无溃疡” 抑制胃酸分泌药（抑酸剂）中和胃酸药物（抗酸剂）,1 抑酸剂： （1）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁。 （2）质子泵抑制剂（PPI)：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑。 （3）胃泌素受体拮钪剂（丙谷胺） （4）抗胆碱能药物（哌仑西平）。,2、抗酸剂： 碱性，氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂如胃舒平。 作用：中和胃酸。 特点：作用快，维持时间短。缓解疼痛快，愈合溃疡慢。 应用：加强止痛的辅助治疗。,二、保护胃粘膜药物“黏膜屏障”硫糖铝（便秘、肾功能不全者不宜长期使用）前列腺素类药：米索前列醇（腹泻 子宫收缩 孕妇不宜 对于NSAID溃疡有特效）铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等,三、根除幽门螺杆菌治疗 “一旦溃疡、终身溃疡” （1）促进溃疡愈合 （2）预防溃疡复发。 凡有HP感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除HP治疗。,根除HP的方案联合用药：单一药物疗效差。PPI或枸橼酸铋钾为基础药物。首选三联治疗: 基础药加两种抗生素：克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑、呋喃唑酮。根除失败，更换抗生素或四联治疗。疗程7天。,四、NSAID溃疡的治疗和预防如病情允许，停用NSAID；病情不允许，换用对粘膜损伤小的NSAID，如特异性COX-2抑制剂（塞来昔布、罗非昔布）；停用NSAID者，予以