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社保专题培训 1 现行社保种类 我们常说 三险 五险 这指的是具体的社保种类 三险 养老保险 失业保险 医疗保险 以个人名义交 五险 养老保险 失业保险 工伤保险 医疗保险 生育保险 其中 医疗保险分为基本医疗保险和大额互助保险 2 缴费基数确定养老保险生育保险失业保险医疗保险工伤保险 缴费基数的确定交费比例一表举例说明 养老保险基本养老保险待遇 什么是生育保险覆盖范围如何就医生育保险待遇生育津贴产假时间 医疗保险缴费基数的确定医疗保险缴费比例表医保存折定点医院控制 4 1 A 中 专 1 家A类医院医保人员如何报销医疗费用医保不报销哪些费用在职人员住院报销比例表在职医疗保险报销比例及实例 一老一小 失业保险交纳标准保险金待遇医疗补助待遇申领流程 工伤保险 3 缴费基数的确定 1 城镇职工基数确定 每年4月根据上年平均收入核定 当年4月至次年3月基数不变 养老 失业 工伤保险上限为上年社平工资300 2007年为9024元 下限为上年社平工资的40 即1203 生育 医疗保险上限为上年社平工资300 2007年为9024元 下限为上年社平工资60 2007年为1805元 2 农民工基数确定 每年4月根据上年最低工资和社平工资核定 当年4月至次年3月基数不变 养老 失业保险基数为本市最低工资 2007年为640元 生育 医疗保险基数为上年社平工资60 2007年为1805元 本市 外埠农民工工伤保险基数为上年社平工资60 1805 4 缴费基数的确定 3 新参加工作或失业后再就业的人员 转业 复员 退伍军人 由机关或其他企业 事业单位调 转 入企业的人员 以进入本企业工作第一年月的工资作为当年的缴费工资基数 从第二年起 以本人上一年在本企业实发工资的月平均工资作为缴费工资基数 简记 城镇 07 3008 40 1203 养老 失业 工伤 07 3008 60 1805 生育 医疗 农村 07 3008 640 养老 失业 07 3008 60 1805 工伤 生育 医疗 5 北京市各项社会保险交费比例一栏表 工伤根据企业营业执照中经营项目的第一项确定 公司为0 40 6 北京市各项社会保险交费比例一栏表 举例说明 7 养老保险 正常退休年龄是 男60 女50 女干部55岁 183号令规定外埠城镇户口在北京缴满15年亦可在京办理退休 被保险人个人账户储存额只用于职工养老 不得提前支取 退休以后方可享受 如果被保险人在职或退休后死亡 子女可以继承 被保险人在规定的统筹范围内流动时 只转移养老保险关系 不转移养老保险基金 这就是我们常说的转移单 8 基本养老保险待遇 新人 中人 老人 的界定 1 新人 1997年国家建立统一的企业养老保险制度以后参加工作的人 退休费 基础养老金 个人账户待遇 缴费年限 含视同年限 下同 累计满15年 退休后按月发给基本养老金 基本养老金由基础养老金和个人账户养老金组成 退休时的基础养老金月标准以当地上年度职工月平均工资和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数 缴费每满1年发给1 个人账户养老金月标准为个人账户储存额除以计发月数 计发月数根据职工退休时城镇人口预期寿命 本人退休年龄 利息等因素确定 基础养老金 当年上年度在岗职工月均工资和本人指数化月均缴费工资的平均值为基数 缴费每满1年发给1 即 即基础养老金 上年度在岗职工市均工资 本人指数化月均缴费工资 2 缴费累计年限 1 个人账户 个人帐户储存额除以计发月数 计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命 本人退休年龄 利息等因素确定 9 基本养老保险待遇 2 中人 1997年国家统一制度之前就已参加工作 而后才退休的人 退休费 基础养老金 个人账户 过渡性养老金3 老人 1997年之前已经退休的参保人员 按照国家原来的规定发给基本养老金 同时随着基本养老金的调整而增加养老保险待遇 原来的计发办法 退休费 基础养老金 个人账户基础养老金 当地职工上一年度平均工资 20 个人账户 账户存储额 120 10 什么是生育保险 生育保险是根据法律规定 对因生育子女而导致劳动暂时中断 失去正常经济收入来源的女职工生育期间提供必要的经济补偿和医疗保障的一项社会保险制度 生育保险是社会保险的重要组成部分 是我国五项社会保险制度之一 11 生育保险覆盖范围 本市行政区域内的城镇各类企业和与之形成劳动关系的具有本市常住户口的职工 本市行政区域内的民办非企业单位 实行企业化管理的事业单位和与之形成劳动关系且具有本市常住户口的职工 含上述单位中持 北京市工作居住证 的在职人员 简单地说指生育保险只覆盖本市户口职工 或者有居住证的外地户口职工 12 生育保险参保人员如何就医 职工生育 实施计划生育手术应当按照本市基本医疗保险就医的规定到具有助产 计划生育手术资质的基本医疗保险定点医疗机构 以下简称定点医疗机构 就医 职工就医应当出示 北京市医疗保险手册 需住院治疗的 在办理住院手续时应当同时出示 北京市生育服务证 并由定点医疗机构留存复印件 具有 北京市工作居住证 的参保职工 办理生育住院 申领生育津贴 报销产前检查医疗费和生育医疗费时 未领取 北京市生育服务证 的 职工可以出具本市居住地街道 镇 计划生育部门签发的 北京市外地来京人员生育服务联系单 作为享受生育保险待遇的证明 13 生育保险待遇 生育津贴 生育医疗费用 计划生育手术医疗费用 国家和本市规定的其他费用 14 生育保险待遇 1 如果施行了计划生育手术 包括职工因计划生育实施放置 取出 宫内节育器 流产术 引产术 绝育及复通手术等 可以进行生育医疗费用报销 2 如果怀孕 生育 包括产前检查费 接生费 手术费 住院费和药品费等 可以进行生育医疗报销 生育的还可以申领生育津贴 含晚育津贴 15 生育津贴 生育津贴实际就是产假期工资的概念 生育津贴表包括了两部分 生育津贴 晚育津贴 生育津贴是只能女方领取的 标准是女方分娩当月缴费基数 30 产假天数 如果女方为外地户口未上生育保险 则此项津贴不能领取 晚育津贴可以女方或者男方领取 若双方都参加了生育保险 就看谁的基数高 然后确定他为领取人 标准为领取人分娩当月缴费基数 30 晚育假天数30天 即1个月 16 产假时间 女职工正常生育的产假为90天 难产的增加15天 多胞胎生育的每多生育1个婴儿增加15天 晚育的增加30天 注 产假按自然天数计算 生育同时符合上述二项或三项增加产假条件的 增加的产假累加计算 17 男的为何也要上生育保险 第一 男士也相应的享有生育保险待遇 男士不能像女士那样申领生育津贴 但是可以申领晚育津贴 即1个月生育当期的保险基数 还有 男士做计划生育手术的费用也可以报销 男士可申领晚育津贴意味着如果女士没参保 男士也可以领取1月的晚育津贴 如果女士参保 可以按照男女方谁基数高就谁的原则申领晚育津贴 如果双方都满足晚育条件的话 18 男的为何也要上生育保险 第二 女士什么年龄内参加生育保险是无法限定的 因为从理论上说 女士从参加工作到最后退休年龄内都是可以生育的 所以不能限定多少岁以后就不用缴纳生育保险了 第三 男士与女士同样参加生育保险 还有一个基于避免性别歧视的设计原则 现在已经普遍出现女士就业比男士难 如果生育保险只覆盖女士 则相对于企业来说 雇佣女士无形中成本又要增加一块 为了避免出现性别歧视 而且男士也享受了一部分生育保险待遇 生育保险在设计时候采取了既覆盖女士也覆盖男士 既覆盖刚参加工作人员 也覆盖到退休前员工的制度设计 19 医疗保险 医疗保险缴费基数的确定医疗保险缴费比例表医保存折定点医院控制 4 1 A 中 专 1 家A类医院医保人员如何报销医疗费用医保不报销哪些费用在职人员住院报销比例表在职医疗保险报销比例及实例 一老一小 20 医疗保险缴费基数的确定 在职员工按本人上一年月平均工资为基数 无法确定本人上一年月平均工资的 以上一年本市员工月平均工资为缴费基数 员工本人上一年月平均工资低于上一年本市员工月平均工资60 1805 的 以上一年本市员工月平均工资的60 为缴费基数 员工本人上一年月平均工资高于上一年本市员工月平均工资300 含 的 按300 9024 缴纳 超过部分不计入缴费基数 21 城镇户口职工的医疗保险缴费比例表 简记 在职 公司交10 个人2 3元退休 个人3元 22 医保存折 医疗保险银行存折 这个存折是北京银行的存折 上面有 医保 字样 每个月社保会把一定数额的钱存入存折 按照年龄有一定比例 个人帐户的资金为个人所有 个人帐户储存钱 可以用来看病 可以结转使用和继承 其存储额每年参考银行同期居民活期存款利率计息 此存折为医保专用 不能往里面存钱 但是可以取出来用 本来其初衷是用于支付职工个人门 急诊就医 药店购药费用 或者在资金积累情况下 也可用于支付住院中由个人支付的费用 但是现在因为可以自由支取 实际上你那笔钱就是你的 用来吃饭卖肉也没有人管 医疗存折初始密码000000 第一次使用必须更改密码 存折丢失凭个人有效证件及医疗保险手册到任何一家北京银行均可办理挂失 23 医保存折领取数额 个人缴费年限 男满25年 女满20年 凡是退休时不满缴费年限者 个人应一次交清所需费用 含单位与个人共缴费用 方可享受退休后只缴纳基本医疗保险费等优惠待遇 退休之后每月缴纳大额3元 其他不用缴费 从医保存折中扣 可以享受退休的报销 及个人账户70岁以下100元 月 70岁以上110的待遇 45 1805 4 72 2 24 医疗保险手册 医疗保险手册 即我们通常所说的蓝本 是参加北京市基本医疗保险后会发放的一个手册 上面会贴上本人照片 并卡上社保中心钢印 钢印在社保大厅 自行盖印 从2007年7月起需粘贴条形码 条形码中包含参保人员的个人信息 25 定点医院控制 4 1 A 中 专 医保手册主要是做定点医院控制 按照 就近就医 方便管理 的原则 每个人原则上可在单位和居住地所在区 县的基本医疗保险定点医疗机构范围内任意选择4家医疗机构就医 其中必须有1家基层定点医疗机构 含社区卫生服务中心和站 厂矿高校内设医疗机构 我市A类定点医院 所有专科医院 所有中医医院不用选择 可以直接就医 简化记忆办法 4 1 A 中 专 即4家医疗机构 其中含1家基层定点医疗机构 1家社区医院服务站 所有A类医院 定点中医医院 定点专科医院 定点专科医院只能看专科病 定点中医医院不受科别和中西药限制 就医报销办法同其它定点医疗机构规定 26 1 家A类定点医院 朝阳医院同仁医院协和医院北大人民医院北大第一医院积水潭医院宣武医院友谊医院广安门医院健宫医院北大第三医院良乡医院首钢医院大兴区人民医院中日友好医院北京中医医院石景山医院天坛医院 07年新增 以上1 家A类定点医院 参保人员不用选择就可以携带医疗手册直接就医 只上工伤和医疗两个险种的参保人员不享受此规定 27 医保人员如何报销医疗费用 可直接到所在单位报销经办岗 一般设在人力资源部或后勤部门 递交所需报销材料 工作地点长期在外地的员工 已办理异地就医手续者 可按单位要求将相关文件通过快递或挂号信形式 邮寄至所在单位报销经办岗 28 医保不报销的费用 根据 北京市基本医疗保险规定 的相关规定 下列药品应由员工本人自负或部分自负 主要起营养滋补作用的药品 部分可以入药的动物及动物脏器 干 水 果类 采用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂 各类药品中的果味制剂 口服泡腾剂 血液制品 蛋白类制品 特殊适应症与急救 抢救除外 使用中药饮片所发生的费用 除基本医疗保险基金不予支付的部分饮片之外 均按基本医疗保险的规定支付 各医院制剂经过市劳动保障局评审进入医院制剂目录的 规定应由个人部分负担的费用 先由参保人按比例自付 规定限量使用的药品按规定的使用限量支付 其余均按基本医疗保险的规定支付 29 医保不报销的医疗费 因下列情形之一造成被员工支出的医疗费用 将不属于医疗报销的范围 异型包装的药品 执行议价价格的药品 挂号费和不符合社保医疗相关规定 超过4元 次 的诊疗费 护理费 陪住费 出诊费 伙食费 特别营养费 催乳用药费 保温箱费 卫生费 文娱费 赔偿费 记帐单费 病历费 医疗手册费 担架费 押瓶费 中医煎药费 包括药引子费 取暖费 空调费 电炉费 电话费 电视费 电冰箱费等 各种检查治疗加急费 点名手术费 加台费 优质优价费 含特护病房费 特护护工费等 急救车费 会诊费 交通费等 各种健康咨询费 预防接种 不育症的检查治疗等的费用 各种非治疗性行为的费用如 气泡浴 微量元素检查 骨质疏松治疗仪 打鼾手术费 植发 脱毛 各种鉴定费 验伤费 尸体冷藏费等 各种整容 矫形 生理缺陷 先天性疾病 健美的相关费用如 治疗雀斑 痤疮 黑斑 痦痣 割治单眼皮 面膜 O型 X型腿矫形 腋臭 近视 斜视 弱视 验眼配镜 装配假眼 假牙 假肢或者助听器及各种矫形器具等 各种磁疗用品费 如 磁疗裤 磁疗背心 磁疗鞋 降压表等 各种保健 按摩的检查治疗器械如 止痛表 氧气发生器等 疗养 康复 休养期间发生的非医疗费用 各种生活性材料费用 减肥 戒烟 食疗的费用 30 医保不报销的医疗费 CT 核磁共振 心血管造影X线机 单光子发射电子计算机扫描装置 超声诊断设备 含彩色多普勒仪 医用直线加速器等由基本医保规定的个人负担的部分 500元以上的贵重材料费个人负担部分的50 在康复医院 联合诊所 民办医院 私人诊所 家庭病床 挂床等治疗 不在社保医疗统筹范围内的牙科疾病如 镶牙 洗牙 种牙等的费用 已有残疾的康复 在非社保指定医院治疗 在中国境外 台湾 香港 澳门地区发生的医疗费用 非被保险员工本人的治疗费用 故意犯罪或拒捕 自杀或故意自伤 殴斗 醉酒 服用 吸食或注射毒品 酒后驾驶 无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具 因整容手术或其他内 外科手术导致医疗事故 未遵医嘱 私自服用 涂用 注射药物 从事潜水 跳伞 滑雪 攀岩运动 探险活动 武术比赛 摔跤比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 战争 军事行动 暴乱或武装叛乱 核爆炸 核辐射或核污染 本市基本医疗保险及国家规定的自费项目和药品等所有不符合社保医疗有关规定的费用支出 31 在职医疗保险报销比例及实例 在职医疗报销比例在职人员医疗保险报销汇总表 32 在职人员住院报销比例表 其中 1 门诊起付线为2000元 报50 住院起付线为1300元 2007年标准 2 住院 超出1300元部分报销85 97 是按医院等级 金额分段来的 具体见下表 33 在职医疗报销实例 1 门急诊不到起付线的例子一年中 感冒三次 门诊及定点药店购药共计1100元 崴脚一次 急诊共花去医药费300元 全年累计1400元 因为没有达到门诊起付线2000元 全年花费1400元全部自费 2 门急诊超过起付线的例子一年中 疾病门急诊及定点药店购药共花了5000元 社保报销 5000 2000 50 1500元 自费 3500元 34 3 住院超过起付线的例子第一次疾病住院共花了15000元 全部是在一级的医保定点社区医院 社保报销 15000 1300 90 12330元 自费 2670元 第二次疾病住院共花了60800元 全部是在三级大医院 其中800元自费药 社保报销 30000 650 85 40000 30000 90 60000 40000 95 24947 5 9000 19000 52947 5元 自费7052 5 800 7852 5元 650为第二次住院后起报标准数 在职医疗报销实例 35 享受 一老一小 医保待遇简要说明 简要记忆 个人缴50元 住院650元以上报销70 年最高报销17万缴费标准和方式 学生儿童大病医疗保险筹资标准为每人每年 按学年 100元 其中个人缴纳50元 财政补助50元 选择定点医院 3家 中医 专科 参保人员按照 就近就医 原则 可在全市定点医疗机构范围内就近选择3所医院作为本人的定点医疗机构 并可在全市定点医疗机构中的中医医院 专科医院直接就医 36 失业保险 失业保险待遇是由失业保险金 医疗补助金 丧葬补助金和抚恤金 职业培训和职业介绍补贴等构成 失业保险待遇中最主要的是失业保险金 失业人员只有在领取失业保险金期间才能享受到其他各项待遇 失业保险待遇中 医疗补助金是失业人员患病就医时在失业保险经办机构领取的补助 标准是由各省 自治区 直辖市人民政府确定的 一般包括每月随失业保险金一同发放的门诊费和按规定比例报销的医疗费两部分 失业人员在领取失业保险金期间死亡的 其家属可以领取一次性丧葬补助金和抚恤金 标准参照当地在职职工的规定 职业培训和职业介绍补贴是为了鼓励和帮助失业人员尽快实现再就业而从失业保险基金中支付的费用 一般说来职业介绍的补贴支付给职业介绍机构 由他们为失业人员免费介绍职业 而职业培训的补贴的支付办法则不同 有些是直接发给失业人员 有些则是失业人员培训后报销 还有的是对培训失业人员的培训机构进行补贴 失业保险待遇给付标准遵循需求原则 激励原则 公平原则等原则 37 失业保险费交纳标准表 38 失业保险金待遇 以上为北京失业保险待遇 北京可按月领 外地一次性领 一年领一个月的 数额较少 39 医疗补助待遇 40 失业保险申领流程 41 工伤保险 工伤保险 单位缴费个人不缴费 而且各行各业各个单位缴费比例不一样 工伤保险实行行业差别费率 根据各单位性质核定不同的缴费费率 工伤保险重视工伤事故后补偿 适用无过错原则 即发生工伤后 无论改事故是由个人疏忽 违规操作造成还是单位安全规程疏漏造成 都享受工伤待遇 办理过程 劳动局保险科 认定 鉴定 定级 社保中心 登记 待遇 报销 42 保险转移问题案例 如原在青岛工作五年 到北京后工作四年 又回青岛 保险如何转移到北京工作 北京的公司应该给你上保险 因为劳动关系是社保关系的前提 你既然在北京上班 与北京的公司签合同 北京的公司就有义务给你上保险 而且北京的劳动局也会监察 审计稽核 公司一般都会上的 而且一旦在北京发生工伤的话 青岛的保险是不管用的 所以 你应该将青岛的保险停掉 开出本市转移单 先拿在手里 然后在北京按照新参保上保险 你在北京要上的4年养老保险是可以转移的 等您到时候回到青岛时 先将青岛市的转移单交社保继续参保 然后 北京单位经办人员拿一张北京社保开出的转移确认单 你将转移确认单拿到青岛社保填写相关银行账户信息 再寄回北京 北京社保根据转移确认单信息将你在北京参保4年养老保险个人账户部分及利息寄到青岛社保 同时打印保险明细 将保险明细交青岛社保 根据明细做补填 在青岛的账户里就有信息了 整个就连续起来了 总结 是在异地缴费部分可以转移回户籍所在地 一生中所有缴费部分累计计算 最后在原籍办理退休 并且只能转移个人帐户部分 43 关于转移问题总结 城镇户口 目前国家推行的社保养老和失业是可以全国转移的 你到了另一个城市工作的话 除了北京不能接外地的保险转入 外地的都可以接受北京的保险转入 也就是说 你的养老和失业可以累计 但是医疗不行北京不接收外地 外地接受北京农村户口 如果你在北京这边上着保险 但是你因为各种原因要去外地 如果你知道你自己会回北京的话 你可以先把北京的冻结 等回了北京工作再续上 如果你自己不清楚的话 那么 你走的时候社保会一次性给你结清 把钱给你 但是你得社保记录也就清零了另外 农村户口的没有档案目前 按照北京市的规定 农村户口的达到法定退休年龄时也是一次性清算领取 只是说会按年