常见先心病外科途径微创封堵.ppt

常见先天性心脏病外科途径微创封堵术治疗策略 常见先天性心脏病 房间隔缺损 所有先心病的10 成人先心病的20 30 室间隔缺损 最常见先心病 占活新生儿0 3 占先心病的25 30 动脉导管未闭 占10 21 早产儿 出生体重 1KG时可高达80 肺动脉狭窄 先心病的危害 呼吸道感染心功能衰竭肺动脉高压 艾森曼格症 严重影响生活质量 夭折或死亡感染性心内膜炎 心内赘生物形成 导致全身严重并发症 脑梗 四肢栓塞等 心内异常通道的存在有可能是某些脑血管意外事件的原因 常见先心病目前主要治疗方法 体外循环心内直视的外科手术 包括各种腋下 侧开胸的所谓微创手术 内科经皮途径的介入封堵 是目前接受度较高的微创治疗 外科经皮或经胸途径的微创介入封堵 充分借鉴常规手术和内科介入优点 又规避了两者的缺点 虽然面世较晚 但发展迅猛 在越来越多情况下已成为先心病治疗的优先选择 最难能可贵的是这是由中国学者主导的全新技术 目前的先心封堵领域从技术到国产器械都是国际领先的 外科手术 手术效果确切 仍是目前不可完全替代的治疗方法创伤大 手术时间长 体外循环并发症 输血 伤口不美观 住院时间长术后残余分流房室传导阻滞 内科介入封堵 创伤小 伤口美观 不输血 住院时间短DSA下进行 放射损伤输送途径远 很难垂直 建立轨道及释放封堵器难度增加 成功率降低易损伤瓣膜 传导系统 导致开胸手术缺少术中超声监控 减低手术成功率 增加并发症发生 外科经皮或经胸途径封堵与常规手术比较 美观 外科经皮途径可以保证和内科途径一样的美观无需体外循环 心脏不停跳 避免了脑血管意外等严重并发症心肌不损伤 不影响心室功能手术时间短 病人恢复快缩短住院时间出血少 一般无需输血术中就可了解室缺封堵后有无残余漏如果封堵不成功可立即转为体外循环手术 外科经皮或经胸途径封堵与内科封堵比较 不影响外周血管 不受年龄限制 特别是小婴儿室缺伴有肺高压可以尽快手术 无需做姑息术合并其他复杂畸形时可以先做单项畸形封堵 以减轻创伤 缩短手术时间 恢复快 增加手术成功率手术方法直接 安全 操作时间短 可重复性强内科操作途径长 复杂 容易并发心律紊乱和瓣膜损伤室缺适应证狭窄需要遭受射线辐射如失败后需要外科急诊手术 操作方法 全身麻醉 气管插管右侧第四肋间胸骨旁作1 2cm切口悬吊心包在右心房壁作一荷包缝合在荷包内穿刺置入推送导管装入选择相应直径的封堵器食道超声引导下将推送导管经房缺送入左心房释放封堵器推拉试验 检查移位 分流情况以及对瓣膜影响回撤推送导管结扎荷包缝线严密缝合胸壁表面切口 进鞘管 超声下定位 封堵过程示例 推拉试验 封堵器植入途径经胸壁 适应症 超大房缺上腔 下腔型房缺部分无缘房缺双孔房缺中央型房缺 封堵巨大房缺 39 5mm 封堵巨大房缺 39 5mm 封堵巨大房缺 39 5mm 主动脉侧房缺缘为0 主动脉侧房缺缘为0 冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm 冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm 冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm 冠状静脉窦侧房缺缘小于2mm 术后7天 下腔型房缺 下腔型房缺 下腔型房缺 双孔房缺单伞封堵 双孔房缺单伞封堵 双孔房缺单伞封堵 双孔房缺双伞封堵 双孔房缺双伞封堵 双孔房缺双伞封堵 双孔房缺双伞封堵 全组221例无手术死亡无术后封堵器脱落封堵完毕无残余分流手术时间30 5min心内操作时间5 2min患者当日即可下床活动平均术后住院时间3 5天抗菌素应用时间3天 结果 完成一年随访者85例最长随访时间24个月无封堵器脱落无血栓拴塞原有室上性心律失常发作减少或消失延迟性右侧胸腔积血2例 术后1周 治疗后痊愈 随访 禁忌症 伴右向左分流的肺动脉高压患者左房发育不良合并部分或完全肺静脉异位引流合并其他需要手术治疗的心脏畸形 术后处理 术后卧床12小时 静脉给予抗生素3天阿斯匹林5MG KG 6月术后第二天复查心超观察封堵器位置 有无残余分流 并发症及防治 残余分流异位栓塞封堵器位置不当肺静脉回流变化感染性心内膜炎机械性溶血 手术优点 微创 不劈胸骨 无需体外循环 无需胸腔引流 无需损伤股动静脉无辐射 无需使用造影剂安全性高 大强度推拉试验确保封堵器牢固结合手术时间短 心内操作3 5分钟术后恢复快 当天下床 三天出院由专业心脏外科医师操作 完善的心外科手术应急措施 进鞘管 超声下定位 封堵过程示例 推拉试验 超声引导下先心病经胸微创封堵术是近年来发展起来的一种崭新手术方式胸部微小切口 1 3CM 在心脏表面建立通向心内畸形的治疗通道 食道超声引导下利用封堵器或扩张球囊达到矫治畸形的目的它融合了内科介入治疗创伤小 恢复快 不输血和外科手术径路直接 适应症广的优点避免了射线辐射 造影剂损伤无需体外循环 心脏停跳 大大减少了传统心脏手术相关术后并发症的发生 室缺封堵类型 膜部室缺肌部室缺干下型室缺 室缺选择标准 室间隔膜周缺损为首要条件 缺损大小 左室面直径3mm 15mm 儿童2mm 且无明显主动脉瓣脱垂及主动脉瓣返流 缺损边缘距三尖瓣距离 1 5mm 无明显的三尖瓣发育异常及中度以上返流 左心室扩大 室水平分流以左向右为主 肌部室缺干下型室缺 肌部伞边4MM 腰部7MM 膜部室缺伞的规格 肌部缺损 在肌小梁部位于心尖和中央部最佳大小6 14MM最佳流出部和流入部不建议做 禁忌症 主动脉瓣脱垂 主动脉关闭不全 重度肺动脉高压 艾森曼格式综合症下肢静脉血栓导致静脉完全闭塞 全身性因素 脓毒血症 局部或全身性感染 反复肺部感染史 术前1个月内的任何类型的严重感染性疾病 恶性病症 预计寿命小于3年者 术中封堵的优点 1 无需体外循环和心脏不停跳2 心肌不损伤 不影响心室功能3 手术时间短 病人恢复快缩短住院时间4 出血少 一般无需输血5 术中就可了解室缺封堵后有无残余漏6 合并胸腔镜或者小切口技术可以保证美观 和常规体外手术相比 和内科介入相比 不影响外周血管 不受年龄限制 特别是小婴儿室缺伴有肺高压可以尽快手术 无需做姑息术合并其他复杂畸形时可以先做室缺封堵 以减轻创伤 缩短手术时间 恢复快 增加手术成功率手术方法直接 安全 操作时间短内科操作途径长 复杂 容易并发心律紊乱和瓣膜损伤室缺适应证狭窄需要遭受射线辐射如失败后需要外科急诊手术 手术步骤 仰卧体位全麻正中切口或胸腔镜下小切口悬吊心包在右心室游离壁用4 0无创伤缝线作一荷包输送长鞘进入右心室导引钢丝通过7F 8F长鞘先过室缺进入左心室长鞘延钢丝进入左室撤出钢丝装伞到短鞘 将短鞘接入长鞘 排气鞘管回撤至室缺边缘放左室伞 再回撤鞘管让左室伞和室缺缘平行回撤外鞘放右室伞超声检查伞位分流情况以及对瓣膜影响如无殊 逆时针旋转钢丝 完全放伞常规关胸 超声下显示手术步骤 室缺0 7CM 穿刺右室游离壁 穿刺针位置 导引钢丝过室缺 导引钢丝进入室缺 进鞘过室缺 鞘管进入左室 释放左室第一把伞 释放双伞后 Copyright 2003BMJPublishingGroupLtd 膜部伞释放后超声显示 膜部伞 左室上缘0 5MM 下