肖波教授病例

中南大学湘雅医院 肖波,病 例 讨 论,一般资料及主诉,患者，男，62岁，已婚 急起发热3天，伴烦躁不安1天 于2011年8月2日入院,现病史,患者3天前无明显诱因出现头晕、全身乏力,测体温37.5-37.7，未予特殊处理。次日体温上升至38.5-40.6，伴寒战。言语较前减少，反应较前迟钝,家属予以对症处理（具体不详），体温降至正常。,现病史,起病第三天，患者再次出现高热，伴躁动、呕吐,为胃内容物，非喷射状。为求进一步诊治，收入我科。起病以来，患者精神、食欲、睡眠差，无大小便失禁。,既往史,“高血压病”病史5年，血压控制欠佳“脑梗塞”病史1年 否认“糖尿病”、“冠心病”病史 否认“肝炎”、“结核”病史 20天前右前臂外伤史，并行清创缝合术， 术后患肢稍红肿，口服抗生素3天后好转,个人史及家族史,个人史：吸烟30年，平均10支/天 饮酒30年，平均2两/天家族史：无类似病史,（2011-08-02）本院门诊脑脊液检查： 常规：颜色清亮，潘氏实验（+），细胞数 100*106，白细胞数60*106，多个 核细胞70%，单个核细胞30% 生化：蛋白：0.93g/L 氯化物：124.9mmol/L 葡萄糖 3.08mmol/L,辅助检查,T 39.5 BP 172/77mmHg P115次/分 R 22次/分发育正常，营养中等，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊未闻及异常。腹软，无压痛及反跳痛。,体格检查,专科情况： 嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角不歪，咽反射无法查。颈抵抗感，颏下4横指。四肢肌力无法查，腱反射（+)，掌颌反射（-），巴氏征 （-），克氏征（+）。,体格检查,入院诊断,意识障碍查因： 1. 颅内感染？ 病毒性脑炎？ 结核性脑膜炎？ 化脓性脑膜炎？ 2.静脉窦血栓形成？高血压病 3级 极高危组脑梗塞后遗症期,入院检查（2011-08-03）,血脂、血糖：未见异常电解质：未见明显异常凝血常规：未见明显异常血沉：46mm/h C反应蛋白40mg/ml血清结核抗体：阴性血常规：WBC 10.1*109 N% 79.9% PLT 87*109 HGB 127g/l尿常规：蛋白质（1+） 白细胞（+）,住院经过,入院（8月2日）后患者神志昏睡，体温波动在38-39.5，呼吸稍急促予以更昔洛韦抗病毒、头孢他啶抗感染、补液、护脑、降温、补液等对症支持治疗8月3日19:17，患者呼吸急促，呼吸频率达40-45次/分。神志转为昏迷，左侧瞳孔1.5mm,右侧瞳孔2.0mm,对光反射迟钝，肺部可闻及痰鸣音。急转入中心ICU治疗,中心ICU诊断,意识障碍查因： 颅内感染？ 静脉窦血栓形成？呼吸衰竭肺部感染高血压病 3级 极高危组,中心ICU检查,血常规,中心ICU检查,肝功能：总蛋白、白蛋白多次测量值偏低,中心ICU检查,中心ICU检查,（2011-08-04）小便常规：潜血2+,蛋白质2+（2011-08-08）大便常规：正常（2011-08-09）G试验:阴性; GM试验:阴性（2011-08-17)痰培养：霉菌阴性（2011-08-18）痰液涂片：革兰阴性杆菌可见,中心ICU检查,脑脊液,脑脊液结核抗体阴性，三大染色阴性,中心ICU检查,胸片示： (2011-08-04):双上肺陈旧性结核 （2011-08-10):双肺野清晰，主动脉舒 展，心膈影正常（2011-08-19）肺部+头部CT: 1.脑内多发腔隙性脑梗 2.双肺感染并双侧胸腔积液,中心ICU检查,(2011-08-03)头颅MRI平扫增强+MRA：脑内多发腔隙性脑梗塞，颅脑MRA示各段未见异常 （2011-08-10）头颅MRI平扫+增强： 1.双侧丘脑病灶，原因待查 2.脑内多发腔隙性梗塞 3.右侧中耳乳突炎,中心ICU检查,2011-08-03头颅MRI:脑内多发腔隙性脑梗塞,中心ICU检查,1.双侧丘脑病灶，原因待查 2.脑内多发腔隙性梗塞,2011-08-10头颅MRI,中心ICU治疗,入中心ICU后，患者神志昏迷，前10天偶有低热，密切观察生命体征，放置鼻咽通气道，充分吸痰，保持呼吸道通畅。予以头孢曲松和利奈唑胺抗感染、阿昔洛韦抗病毒；化痰、护胃、护脑、增强免疫力、补液、高压氧等治疗,中心ICU治疗,患者于8月15日17:00时行高压氧治疗过程中，呛咳后出现误吸，紧急予以气管插管并急送病房予以呼吸机辅助呼吸。18:37行支气管镜检查及肺泡灌洗术。予以亚低温、脱水、防抽搐等脑复苏治疗，加强抗感染、保持呼吸道通畅。病情逐渐转平稳。8月17日患者神志逐渐恢复。于8月24日转回我科,转入时情况,患者神志清楚，躁动不安，无发热。自主呼吸，呼吸稍急促。双肺呼吸音粗，可闻及少量湿罗音。双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm,颈抗4横指。四肢肌张力高。,转入后检查,血常规 （2011-08-26）：WBC 11.3*109 N% 75.9% PLT 219*109 HGB 96g/l （2011-09-19）：WBC 5.7*109 N% 67.9% PLT 179*109 HGB 86g/l肝肾功能（2011-08-26）：总蛋白、白蛋白稍低 余无明显异常,转入后检查,电解质（2011-08-26）：正常脑脊液（2011-08-25）： 压力：60mmH2O 微量蛋白1.35g/L 细胞数58*106 白细胞数26*106 多个核细胞10% 单个核细胞90% 糖3.55mmol/L 氯化物 131mmol/L,转入后治疗,予以头孢哌酮舒巴坦抗感染、阿昔洛韦抗病毒，以及调节肠道菌群、镇静、护脑、调整血压、改善循环、维持水电解质平衡、化痰及康复训练后，患者病情明显好转，可和家人交流及自行下地活动