脊柱骨折的康复.ppt

脊柱骨折的康复 概述 脊柱功能1 保护脊髓 内脏器官2 承重 Load Force 概述 脊柱功能3 运动4 全身运动协调控制功能 概述 脊柱骨折属骨科常见创伤发病率占全身骨折的4 8 6 63 多发生于脊柱活动度大与活动度小的交界处此处也正是生理性前凸与后凸的交接处 概述 C1 2 C5 6 T11 12 L1 2 L4 5处的骨折脱位最常见约占脊柱骨折的90 以上胸腰段 T11 L1 2 骨折最常见 约占脊柱骨折的2 3 3 4脊柱骨折可并发脊髓及马尾损伤 胸腰椎骨折术后康复 发病机理 多为高处坠落伤 患者自高处跌下 足或臀部着地 脊柱猛烈前屈 或当弯腰工作时重物冲击头 肩或背部 脊柱骤然前屈致伤 这种屈曲型损伤多发生在第一 二颈椎 下颈段 胸腰段和第四 五腰椎部位 绝大多数的脊柱骨折脱位属屈曲型 患者由高处仰面跌下 背或腰部受阻 使脊柱过度后伸或前额遭受外力 迫使颈部过伸引起过伸型脊柱损伤 由于脊髓位于椎骨构成的椎管中 各类脊柱骨折都容易损伤脊髓 一旦脊髓受到损伤 肢体的感觉运动将会发生障碍 临床表现 脊柱骨折多由外伤引起 表现为外伤后脊柱局部疼痛 活动受限 畸形 局部瘀血 压痛 局部可有空虚肿胀 可有不全或完全瘫痪的表现 如感觉 运动功能丧失 大小便障碍等 诊断 常有明确外伤史 如高处坠落 重物打击背部 车祸 重物砸压伤等 有局限性脊柱疼痛 活动障碍 或出现肢体瘫痪等神经症状 X片是诊断脊柱骨折的可靠方法 不仅用于确定诊断 而且可以了解骨折的性质 如骨折的程度 椎体骨折的数目 椎管及椎间孔有无变形或骨折片嵌入 关节突 横突 棘突等附件有无骨折移位 如考虑脊髓损伤 则应行进一步的CT或 和核磁共振检查 判断脊髓损伤程度 为手术治疗作好准备 胸腰椎骨折 分类1 根据损伤机制分类2 根据骨折形态分类3 AO分类4 Denis分类5 TLICS分类 胸腰椎骨折 应力类型 Combinedloading Tension Compression Bending Torsion Shear 弯曲 压缩 张力 扭转 剪切 三柱理论 Denis提出三柱理论前柱 前纵韧带 椎体和椎间盘的前2 3中柱 椎体和椎间盘的后1 3 后纵韧带后柱 椎根 椎板 小关节 后方韧带复合体中柱是维持脊柱稳定的关键 中柱是完整的 脊柱的力学性能是稳定的 能承受正常载荷若前 中柱或后 中柱受损 则脊柱不稳定 胸腰椎骨折 分类 骨折形态分类 单纯楔形压缩骨折前柱受损 不稳定性爆裂型骨折三柱受损 稳定性爆裂型骨折前中柱受损 胸腰椎骨折 分类 骨折形态分类 Chance骨折椎体水平状撕裂 屈曲 牵拉型损伤 脊柱骨折 脱位 胸腰椎骨折 AO分型A型 屈曲压缩型前柱压缩损伤为主 胸腰椎骨折 B型 屈曲牵张型中柱和后柱牵张损伤为主 胸腰椎骨折 C型A B型合并旋转复杂骨折和脱位 胸腰椎骨折 Denis三柱概念 脊柱骨折分类系统 压缩骨折 前柱损伤 爆裂骨折 前柱和中柱损伤 胸腰椎骨折 Denis三柱概念 脊柱骨折分类系统 安全带骨折 屈曲分离损伤 骨折脱位 三柱同时损伤脊柱最不稳定 胸腰椎骨折 Denis把脊柱的不稳分为三度一度 机械性不稳定前柱和后柱损伤或中柱和后柱损伤可能逐渐发生或加重后凸畸形二度 神经性不稳定由于中柱损伤 在椎体进一步塌陷时可能继发椎管狭窄 而产生迟发性神经症状三度 兼有机械性和神经性不稳定见于三柱均遭受损伤者 如骨折脱位 胸腰椎骨折 TLICS分类强调后方韧带复合体 3分 非手术治疗4分 非手术 手术 5分 手术治疗 胸腰椎骨折手术治疗 恢复脊椎序列重建脊椎稳定性解除脊髓压迫 促进脊髓功能恢复 手术三大原则 减压复位固定融合 脊柱骨折固定原理 重新再分配脊柱载荷限制局部运动 维持稳定在稳定环境中促进骨融合 胸腰椎骨折 压缩性骨折椎体成形术避免卧床 早日下地活动 功能障碍 1 2 疼痛肌肉力量下降活动度受限慢性腰背痛 肢体活动障碍大小便障碍神经病理性疼痛 单纯胸腰椎骨折 胸腰椎骨折合并脊髓损伤 康复评定 ICF 国际功能 残疾与健康分类 单纯胸腰椎骨折尚没有统一的核心条目可参考腰痛简要ICF核心组合 康复评定 ICF 国际功能 残疾与健康分类 身体结构与功能 脊柱稳定性 X片疼痛 VAS NRS肌肉力量关节活动度 01 活动与参与 ADL MBI 02 背景性因素 个人 依从性 期望环境 照顾者 家人支持 03 视觉模拟评分法 VisualAnalogueScale Score 简称VAS 具体做法在纸上面划一条10cm的横线 横线的一端为0 表示无痛 另一端为10 表示剧痛 中间部分表示不同程度的疼痛 让病人根据自我感觉在横线上划一记号 表示疼痛的程度 康复原则 促进骨折愈合 恢复脊柱的稳定性和柔韧性 预防肌萎缩 慢性疼痛及消除长期卧床对机体的不利影响 康复治疗 全面重返社会 脊柱获得可靠稳定性可耐受较高强度负荷训练 脊柱重获一定稳定性病情相对平稳积极康复 脊柱尚不够稳定需卧床及必要的制动但床旁康复可尽早开始 术后7M 术后3 6M 术后3 12W 术后0 2W 术后0 2周 脊柱尚不够稳定 病情可能不够平稳需卧床及必要的制动床旁康复可尽早开始 预防并发症 废用综合征 复查X片 评估脊柱稳定性 骨折复位程度等 01 术后0 2周 正确体位摆放及体位变换 02 正确体位按时翻身 用木板或门板搬运 不能应用软担架 搬运时应采用滚动法 先使伤员双下肢伸直 双上肢伸直置于体侧 木板放于伤员一侧 由3 4人分别托扶伤员的头部 躯干 骨盆及双下肢 使头颈 躯干及下肢成一整体滚动移至木板上 搬运过程始终保持脊柱中立位 禁用搂抱 背驮或一人抬头 一人抬腿的方法 以免脊柱扭屈 旋转致骨折处移位而损伤脊髓 颈椎骨折或脱位时 须有专人托扶头部 沿纵轴向上略加牵引 颈椎维持中立位 使头 颈与躯干成一整体滚动至硬板上 在头颈两侧填塞沙袋或衣物 软垫等以限制头颈活动 严禁随便强行搬动头部 搬动过程中注意呼吸道有否阻塞并及时排除 术后0 2周 腹式呼吸胸廓被动运动训练排痰训练 呼吸及排痰训练 03 术后0 2周 肢体各关节主 被动活动 关节活动度训练 04 术后0 2周 保证脊柱稳定的情况下 主动运动肢体各肌肉 肌肉力量训练 04 术后0 2周 疼痛管理 05 个体化 多模式 超前镇痛方案 完善的疼痛评估体系 患者教育 展板 患教手册 医护紧密配合的规范化疼痛管理流程 术后0 2周 疼痛管理 05 脊柱重获一定稳定性 病情相对平稳 术后3 12周 正确体位摆放及体位转移 01 体位转移卧 坐 站需硬支具保护 术后3 12周 正确体位摆放及体位转移 01 胸腰部硬支具保护下坐位 术后3月改为软腰围带至6月 床边坐位 坐位平衡训练 自由坐位 术后3 12周 正确体位摆放及体位转移 01 起立及立位训练 直立床体位适应 床旁 平行杠内站立 自由立位 术后3 12周 关节活动度训练 02 增加强度 范围 时间仰卧抱膝腰椎屈曲练习此法对腰椎压力相对较小 是一种较理想 安全可靠的练习 术后3 12周 肌力训练 02 增加项目 强度 时间 腹肌等长收缩 腰背肌等长收缩 臀部不离开床面 颈肩只抬高到肩胛骨离开床面的位置 尽可能避免腰椎的运动 使腰椎负荷大大减小 是较安全的腹肌练习 术后3 12周 肌力训练 02 术后3 12周 肌力训练 02 脊柱获得可靠稳定性脊柱可耐受较高强度负荷训练移动及日常活动训练职业和社会康复 术后3 6月 术后7月 全面重返社会慢性腰背痛指导患者日常生活动作及姿势坚持腰背肌肉