8—肾脏疾病的实验诊断

肾脏疾病的实验诊断肾脏疾病的实验诊断 一 实验诊断有无肾脏疾病 肾脏疾病常用实验室检测 尿液检测 简便 价廉 经典 早期筛查 长期随访 判断病程与预后 肾功能检测 肾小球 肾小管功能 肾血流量与内分泌功能 判断病程与预后 确定疗效 调整药物剂量 1 怀疑早期肾脏疾病 尿液检查 尿液的一般检查 化学检查 蛋白 葡萄糖 PH 酮体 胆红素 尿胆原 隐血 亚硝酸盐 白细胞 尿比密 维生素 C 尿沉渣 肾性 肾后性 可精确筛选 71 92 受试人群 尿液样本 随机尿 结果难解释 第一次晨尿或 8h 尿 反映静态结果 第二次晨尿 蛋白尿分类 异形 RBC 膀胱粘膜细胞学检查 24h 尿 尿蛋白测定 肌酐清除率测定 尿液稳定性 尿液干化学 4h 2h 后 pH 可能升高 细胞 管型自溶 尿沉渣 室温 2h 不冷藏 尿酸盐干扰镜检 蛋白质测定 4 8 不超 1 周 不可低温冷冻或添加任何化学稳定剂 微生物学检查 4 8 不超 24h 2 怀疑晚期肾脏疾病 血液检查 肌酐 肌酐清除率 尿素 UA CysC K Na Cl 钙 磷酸盐 补体因子 C3 冷球蛋白 ANA ANCA Anti GBM 抗体 二 肾脏疾病的部位鉴别 1 肾小球滤过功能检查 肾小球滤过率 Glomerular filtration rate GFR 单位时间内双肾生成原尿的量 GFR 测定物质的标准 肾小球自由滤过 没有肾小管分泌或吸收 无活性且无毒性 血浆清除率 clearance 双肾于单位时间 常为 1min 内 能将若干毫升血浆中的某物质全部清除 菊粉清除率是 GFR 金标准 临床常用 内生肌酐清除率 半胱氨酸蛋白酶抑制剂 C 血肌酐 尿素 尿酸等 影响 GFR 的生物学因素 昼夜波动 深夜最低 凌晨最高 蛋白质负荷 氨基酸 多巴胺输注致升高 体位改变 肾血浆流量致直立时下降 怀孕初期升高 移植后 I 型糖尿病早期 GFR 与肾血浆流量均升高 1 血肌酐测定 creatinine Cr 测定 参考范围 男 53 106 mol L 女 44 97 mol L 临床意义 增高见于各种原因引起的肾小球滤过功能减退 鉴别肾实质性少尿和肾前性少尿 200 mol L 血清肌酐敏感性低的原因 肌肉质量不同 Cr 产生量不同 肉类摄取不同 15 30 来源于食物 GFR 与 Cr 并非直接成反比 肾小管分泌增加 肾外肌酐排泄 慢性肾功能不全者肾外排泄 60 胃肠道 2 内生肌酐清除率 endogenous creatinine clearance Ccr 测定 标本留取方法 标准 24 小时留尿计算法 连续 3 天进食低蛋白饮食 并禁食肉类 避免剧烈运动 于第 4 日清晨 8 点将尿液排净 然后准确收集记录 24 小时尿量 加入甲苯防腐 取血 2 3ml 与 24h 尿同时送检 测定尿及血中肌酐的浓度 4 小时留尿改良法 参考范围成人 Ccr 为 80 120ml min 1 73m2 临床意义 判断肾小球滤过功能损害的程度 指导治疗 Ccr 50 ml min 限制蛋白质的摄入 Ccr 30 ml min 噻嗪类利尿剂治疗无效 Ccr 10 ml min 需进行透析治疗 肾衰时 由肾代谢或肾排出的药物应根据 Ccr 来调节用量和用药时间 3 血清胱抑素 C cystatin C cys C 测定 W 13000 阳离子多肽 所有体细胞合成率恒定 肾小球滤过清除 肾小管完全重吸收 降解 对 GFR 80 40ml min 中度下降者 较肌酐准确灵敏 检测方法 免疫透射比浊或散射比浊法 参考区间 0 61 1 22mg L 30ml min 时 BUN 不超正常上限 降低到 75 时才超上限 临床意义 辅助判断肾小球滤过功能减退状况 鉴别肾前性和肾后性氮质血症 监测肾功能衰竭晚期的尿毒症状 特别是胃肠道症状 评估血液透析效果 5 血清尿酸 uric acid UA 测定 自由通过肾小球 也可经肾小管排泌 原尿中 90 被肾小管重吸收 参考范围 酶法血浆尿酸 男 150 416 mol L 女 89 357 mol L 临床意义 血 UA 升高 尿 UA 降低提示肾小球滤过功能损伤 血 UA 降低而尿 UA 升高提示肾小管重吸收功能损伤或 竞争性抑制 血 UA 和尿 UA 均升高主要见于尿酸生成增多 血 UA 和尿 UA 均降低 主要见于尿酸合成减少 6 菊粉清除率 inulin clearance rate CIn 分子量 5200 可自由通过肾小球 不被肾小管排泌和重吸收 能准确反映 GFR 参考范围 成人 CIn男性 120 138ml min 1 73m2 女性 110 138ml min 1 73m2 评价 是测定是测定 GFRGFR 的金标准的金标准 需持续静脉滴注 口服会水解为单糖而被吸收 肌内注射又很难吸收 多次抽血 需置导尿管 有时又可引 起发热反应 临床难以常规测定临床难以常规测定 2 肾小球滤过功能相关蛋白检测 1 尿微量白蛋白 microalbumin MA 测定 参考范围 30mg 24h 测定方法 免疫散射比浊法 临床意义 糖尿病肾病的早期诊断与监测 高血压肾病 其他疾病如狼疮性肾病 泌尿系统感染 心衰等 2 尿转铁蛋白 transferrinuria TRU 测定 参考范围 透射比浊法 0 173mg mmol Ucr 或 1 53mg g Ucr 散射比浊法 2mg L 临床意义 肾脏早期损伤 TRU 增加早于白蛋白 对早期发现和诊断糖尿病肾病等早期肾小球性疾病比微量白蛋白测定更敏感 3 尿免疫球蛋白 urine immunoglobulin 测定 临床意义 肾小球受损时 尿 IgG 和 IgA 增高 肾小球严重病变时尿 IgM 增高 尿中 IgM 出现对预测肾衰有重要价值 3 肾小管损害的鉴别 1 近端肾小管蛋白测定 1 MG 测定 参考范围 成人尿 1 MG 15mg 24h 尿 或 10mg g Ucr 成人血清游离 1 MG 为 10 30mg L 临床意义 尿 1 MG 升高提示近端肾小管重吸收功能受损 血清 1 MG 升高提示肾小球功能受损 是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标是近端肾小管早期损伤非常敏感和特异的指标 2 MG 测定 参考范围 成人尿 2 MG 0 3mg L 成人血清 2 MG 1 2mg L 临床意义 敏感反映近端肾小管重吸收功能受损 提示移植肾排斥 视黄醇结合蛋白 retinal binding protein RBP 参考范围 血清 RBP45mg L 尿中 0 11 0 07mg L 男性高于女性 成人高于儿童 临床意义 尿 RBP 测定是反映肾近曲小管受损的敏感指标 血清 RBP 增高见于肾小球滤过功能减退 肾功能衰竭 血清 RBP 也是一项诊断早期营养不良的敏感指标 2 远端肾小管功能检测 尿渗量和自由水清除率测定 Uosm 和 CH2O 的临床意义 判断肾脏浓缩功能 鉴别肾前性少尿和肾性少尿 昼夜尿比密试验 莫氏试验 标本采集法 受试日正常饮食 每餐含水量控制在 500 600ml 并除一日三餐外不再饮任何液体 昼尿比密 上午 8 时排尿弃去 10 12 14 16 18 20 时各留尿一次测尿量与尿比密 夜尿比密 晚 8 00 早 8 00 间所有尿液 测尿量和比密 参考值 24 小时尿量 1000 2000 ml 昼夜尿量之比 3 4 1 12 小时夜尿量少于 750 ml 尿液最高比重应在 1 020 以上 最高比重与最低比重之差不少于 0 009 临床意义 夜尿超过 750ml 为肾功不全的早期表现 最高比重小于 1 018 各次标本的比重相差小 尿比重固定在 1 010 左右 表示肾浓缩功能严重障碍 其他疾病 脱水 蛋白尿 糖尿