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谵妄的识别和处理 2 谵妄 Delirium 定义流行病学和危险因素临床表现识别处理 3 精神科对意识的描述 意识一般地可以看成是觉醒状态下的知觉 包括对客体的觉知和把自己与其他个体及特体相区别的觉知 马克思把意识规定为我与非我的关系 也可以说意识是人类所特有的个体与环境关系的一种特殊反映形式 4 意识包括 人们对客观环境的认识 周围环境意识 对主观自身的认识 自我意识 5 1 周围环境意识障碍 清晰度 嗜睡 意识混浊 意识错乱 昏迷范围 蒙胧状态 走动性自动症 梦游症 神游症 内容 谵妄状态 梦样状态 6 2 自我意识的认识与障碍 存在意识 人格解体能动性意识 人格转换同一性意识 交替人格统一性意识 双重人格或多重人格界限意识 现实解体 7 神经内科对意识障碍的描述 清醒嗜睡昏睡浅昏迷中度昏迷深昏迷 8 精神科常见意识障碍 1 啫睡 drowsiness 第5版 P9 2 意识朦胧 twilightstate 3 梦样状态 oneirism 第5版 P9 4 谵妄状态 deliriumstate 第5版 P9 5 意识混浊 confusingstate 在美国 未达到昏迷的意识障碍常通称为谵妄状态 很少细分为混浊状态 意识朦胧或谵妄状态等 6 昏睡状态 soporstate 或称浅昏迷状态 slightcoma 第5版 P9 7 昏迷状态 coma 第5版 P9 合二为一 9 如何判断意识障碍 意识障碍定向消失顺序为 时间 地点 人物意识障碍定向恢复顺序为 人物 地点 时间 10 谵妄的定义 谵妄 又称急性意识模糊状态 主要表现为意识障碍 并伴有注意力 感知 思维 记忆 精神运动和睡眠周期障碍的短暂性器质性脑病综合征 谵妄 是指具有意识障碍 显著的兴奋躁动 知觉障碍 如错觉和幻觉 三联征的一组器质性精神障碍 具体表现为 患者对环境定向能力丧失 对周围刺激可出现错觉 惊恐或冲动等不正常行为 但对呼唤有反应 回答正确或不正确 与嗜睡相反 睡眠时间却明显减少 11 定义 一种中等程度或严重的意识混浊 且至少下述四者之一表现 错觉或幻觉等知觉障碍言语不连贯精神运动性不安 行为瓦解 动作是习惯性的或无目标导向的短暂而片断的妄想 12 谵妄 是一种发生突然 可逆的异常精神状态 不是一种疾病 13 我院最常见的谵妄状态 药源性 锂中毒 药物超敏者 酒精戒断症状器质性电休克治疗后 患者尚未完全清醒前 14 流行病学 伴有躯体疾病的住院患者 10 25 伴有躯体疾病的老年住院患者 50 外科术后患者 10 51 终末疾病中多达85 有学者报道其中在25 的患者中谵妄是即将死亡的标记 Folsteinetal 991p169 15 谵妄危险因素是 高发生率 10 80 低识别率 17 16 高风险人群 老年 通常有痴呆和躯体共病 儿童CNS障碍 如中风 帕金森病 HIV感染 术后 心脏术后 移植术后 髋关节术后 烧伤酒精 药物依赖低血清蛋白水平 营养不良 慢性疾病 老龄化 肾病综合征以及肝功能不足 17 发病机制 大多数人认为 其发生与调整认知 行为和情绪的神经介质失衡有关有重要证据表明谵妄的发生与神经递质有关 特别是乙酰胆碱缺乏和多巴胺增多 老龄患者脑内合成乙酰胆碱减少 而乙酰胆碱的水解并无变化 致使脑内乙酰胆碱的水平全面减少 其结果最终导致多巴胺水平相对增加 从而诱发谵妄谵妄患者中枢去甲肾上腺素活动增加 使中枢去甲肾上腺素与乙酰胆碱的平衡失调 与谵妄的发生也有关 18 发病机制 抑制性神经介质酪氨酸活性增加可能也与谵妄发生有关 如肝性脑病时 作为酪氨酸前体的谷氨酸和谷氨酰胺水平增高 可引起安静型谵妄某些毒素如尿素 乙醇等可损害脑细胞的代谢功能 使细胞相互交换信息的能力下降 也可以导致谵妄 19 临床表现 前驱症状 坐立不安 焦虑 易激惹 注意力不集中 睡眠障碍儿童 退行性行为 20 临床表现 起病急剧 数分钟之内突然出现意识不清 症状反复波动 快速变换 大多病程短暂发病率高 15 80 21 主要临床表现 知觉障碍是指在意识清晰度水平降低的基础上 定向力丧失 出现大量生动 形象 带有恐怖性质的错觉和幻觉 思维方面则表现言语不连贯 注意力不集中 记忆及理解困难 行为上多伴有紧张 恐怖 兴奋不安 行为冲动和杂乱无章 22 临床特点一 意识障碍 定向障碍 医护人员 近亲属 自身 时间 地点定向障碍 常见认知损害包括 注意缺陷 涣散 转移困难记忆损害 即刻 短时记忆受损明显 事后不能回忆视空间障碍 画钟表测试 23 临床特点二 知觉障碍 错觉或幻觉思维和语言障碍 接触性离题 病理性赘述 联想松弛 不连贯情感的不稳定性 焦虑 惊恐 害怕 生气 愤怒 悲伤 情感淡漠 欣快睡眠 觉醒周期紊乱精神运动障碍 高活动性 低活动性 混合性 24 病程特点三 突然 急性起病波动性 昼轻夜重 几天 2月 典型10 12天 多在4周内恢复 持续长达6个月不少见 25 临床表现 意识障碍 并伴有 1 感知障碍特点 大量错觉和幻觉 具有生动 鲜明 形象的特点 有恐怖性质 以幻视常见 言语性幻听较少见 26 临床表现 2 思维障碍 判断及指向性思维受损 言语不连贯 可有片断的被害妄想 有的患者表现为少语 有的则为大声喊叫或自言自语 27 临床表现 3 情感障碍 在感知觉障碍影响下常出现恐惧 紧张 烦躁和焦虑等情绪反应 甚至出现强制哭笑 欣快 28 临床表现 4 意志行为障碍 常表现激越 兴奋 冲动 伤人 毁物 自伤等杂乱且无目的的行为 呈不协调性精神运动性兴奋 29 临床表现 5 睡眠 觉醒周期改变 昼轻夜重意识障碍睡眠 觉醒周期改变白天昏睡夜间兴奋 30 谵妄的亚型 31 临床表现 体格检查 谵妄无特异性的体征脑电图 生理性的 弥散性的脑电基础频率的减慢低电压快波 波 出现在震颤谵妄与正常的脑电比较 可以均在 波频率范围内 但频率下降如从13Hz降到9Hz 32 实验室检查 SGOT AST AKP 碱性磷酸酶 CK CreatineKinase 通常存在于动物的心脏 肌肉以及脑等组织的细胞浆和线粒体中 有BB MB和MM型三型 水 电解质紊乱 33 诊断 金标准 临床诊断 ICD 10 DSM IV EEG是最有价值的实验室诊断AKP 34 评估工具 TheDeliriumRatingScale DRS 界分10分 敏感性94 特异性82 ConfusionAssessmentMethod CAM 意识障碍筛查量表 TheMini MentalStateExamination MMSE 简易精神状态检查表 35 35 谵妄评定方法 2000年国内对CAM theconfusionassessmentmethod 进行了引进 重新编制为适合国内临床使用的谵妄评定方法中文修订版 ChinesereversionofCAM CAM CR 36 36 谵妄评定方法 CAM CR为半定式评定量表 包括急性病程 注意障碍 思维混乱 意识障碍 定向障碍 记忆减退 知觉障碍 兴奋 迟滞 病情波动 睡眠 觉醒周期改变等共11项 各项的评分根据症状严重程度分为 1不存在2轻度3中度4严重 37 CMA CR 1 急性起病 判断从前驱期到疾病发展期的时间 病人的精神状况有急性变化的证据吗 1 不存在2 较轻 三天至一周3 中度 一天至三天4 严重 一天之内 2 注意障碍 请患者按顺序说出21到1之间的所有单数 患者的注意力难以集中吗 例如 容易注意涣散或难以交流吗 1 不存在2 轻度 1 2个错误3 中度 3 4个错误4 严重 5个或5个以上的错误 38 CMA CR 3 思维混乱 患者的思维是凌乱或不连贯的吗 例如 谈话主题散漫或不中肯 思维不清晰或不合逻辑 或从一个话题突然转到另一话题 1 不存在2 轻度 偶尔短暂的言语模糊或不可理解 但尚能顺利交谈3 中度 经常短暂的言语不可理解 对交谈有明显的影响 4 严重 大多数的时间言语不可理解 难以进行有效的交谈 4 意识水平的改变 总体上看 您是如何评估该患者的意识水平 1 不存在 机敏 正常 2 轻度 警觉 对环境刺激高度警惕 过度敏感 3 中度 嗜睡 瞌睡 但易于唤醒 或昏睡 难以唤醒 4 严重 昏迷 不能唤醒 39 CMA CR 5 定向障碍 在会面的任何时间患者存在定向障碍吗 例如 他认为自己是在其它地方而不是在医院 使用错的床位 或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 1 不存在2 轻度 偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误 接近正确 但可自行纠正3 中度 经常存在时间或地点的定向的错误 但自我定向好4 严重 时间 地点及自我定向均差 6 记忆力减退 以回忆MMSE中的三个词的为主 在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗 例如 不能回忆医院里发生的事情 或难以回忆指令 包括回忆MMSE中的三个词 1 不存在2 轻度 有一个词不能回忆或回忆错误3 中度 有两个词不能回忆或回忆错误4 严重 有三个词不能回忆或回忆错误 40 CMA CR 7 知觉障碍患者有知觉障碍的证据吗 例如 幻觉 错觉或对事物的曲解 如 当某一东西未移动 而患者认为它在移动 1 不存在2 轻度 只存在幻听3 中度 存在幻视 有或没有幻听4 严重 存在幻触 幻嗅或幻味 有或没有幻听 8 精神运动性兴奋面谈时 患者有行为活动不正常的增加吗 例如坐立不安 轻敲手指或突然变换位置 1 不存在2 轻度 偶有坐立不安 焦虑 轻敲手指及抖动3 中度 反复无目的地走动 激越明显4 严重 行为杂乱无章 需要约束 41 CMA CR 9 精神运动性迟缓面谈时 患者有运动行为水平的异常减少吗 例如 常懒散 缓慢进入某一空间 停留某一位置时间过长或移动很慢 1 不存在2 轻度 偶尔地比先前的活动 行为及动作缓慢3 中度 经常保持一种姿势4 严重 木僵状态 10 波动性患者的精神状况 注意力 思维 定向 记忆力 在面谈前或面谈中有波动吗1 不存在2 轻度 一天之中偶尔地波动3 中度 症状在夜间加重4 严重 症状在一天中剧烈波动 42 CMA CR 11 睡眠 觉醒周期的改变 患者日间过度睡眠而夜间失眠 患者有睡眠 觉醒周期紊乱的证据吗 例如日间过度睡眠而夜间失眠 1 不存在2 轻度 日间偶有瞌睡 且夜间时睡时醒3 中度 日间经常瞌睡 且夜间时睡时醒或不能入睡4 严重 日间经常昏睡而影响交谈 且夜间不能入睡 43 43 谵妄评定方法 为方便临床应用 分别设置了CAM CR的筛查用分界值和诊断用分界值 最后确定以20分作为筛查谵妄的界值 20分提示谵妄的可能性大 19分排除谵妄 以22分作为辅助诊断谵妄的界值 22分诊断为谵妄 44 44 谵妄与痴呆的鉴别 表1 45 45 谵妄与痴呆的鉴别 表2 46 谵妄 抑郁 精神疾病和痴呆区别 47 谵妄识别方法 躯体状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录仔细回顾用药和行为改变之间的关联性 48 精神状态晤谈认知功能测试 如画钟表 trailpartsAB 49 病因识别 常多种病因并存 尤其是重症患者或老年患者56 有一种 可能的 病因 44 有平均2 8个病因 50 基本的实验室检查 每个谵妄患者均应考虑血生化 电解质 糖 钙 铝 血尿素氮 肌酸肌酐 AST 碱性磷酸酯酶 镁和磷酸盐水平 性疾病相关的检查全血细胞计数血清药物浓度检测 如地高辛 茶碱 苯巴比妥 环孢霉素A 病因识别 51 血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测心电图胸部放射线 52 其他实验室检查 根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT或MRI其他化学检查 如重金属 维生素B12和叶酸 尿卟啉水平 抗核抗体试验 HIV病毒检测 病因识别 53 可能的病因识别 IWATCHDEATHInfection 脑炎 脑膜炎 梅毒 HIV 败血症Withdrawal 酒精 毒品 巴比妥 镇静 催眠药Acutemetabolic 酸中毒 碱中毒 电解质紊乱 肝衰竭 肾衰 54 可能的病因识别 Trauma 闭合性脑损伤 中暑 术后的 严重烧伤CNSpathology 脓肿 出血 脑积水 硬膜下血肿 感染 癫痫发作 中风 肿瘤 转移灶 脉管炎Hypoxia 贫血 一氧化碳中毒 低血压 肺或心脏衰竭Deficiencies VitB12 叶酸 烟酸 VitB1 55 可能的病因识别 Endocrinopathies 肾上腺皮质功能亢进 减退 高血糖 低血糖 粘液水肿 甲亢Acutevascular 高血压脑病 中风 心律不齐 休克Toxinsordrugs 药物 违禁药物 杀虫剂 溶剂Heavymetals 铅 锰 汞 一 抗胆碱药抗胆碱能药临床多用于解痉 抑制腺体分泌 调节睫状肌麻痹等 治疗量对中枢神经系统作用不明显 但随着剂量增大 会产生中枢抑制 是引起谵妄最为常见的药物 如阿托品 东莨菪碱 山莨菪碱 索利那新等 二 治疗中枢性神经退行性病变药1 抗帕金森病药用于帕金森病治疗的拟多巴胺药金刚烷胺 左旋多巴 多巴胺受体激动剂溴隐亭 卡麦角林 普拉克索 胆碱受体阻断药比哌立登 以及选择性单胺氧化酶B抑制剂司来吉兰等 均有可能诱发谵妄 幻觉 偏执等神羟症状 尤其是选择性单胺氧化酶抑制剂用药剂量过大可能引发中毒性谵妄 2 抗阿尔茨海默病药胆碱能神经元退行性病变是造成阿尔茨海默病认知障碍的重要因素之一 目前临床应用较多的治疗药物为乙酰胆碱酯酶抑制剂 已有该类药物中的多奈哌齐和他克林导致谵妄的报道 三 抗组胺药抗组胺药常用于治疗过敏反应 第2代抗组胺药不易透过血脑屏障 对H1受体选择性高 中枢镇静作用弱 但大剂量使用可引起钙通道阻断而诱发谵妄 已有苯海拉明重度中毒导致谵妄以及异丙嗪和赛庚啶导致谵妄的报道 四 消化系统药西咪替丁 雷尼替丁和法莫替丁为H2受体阻断药 可透过血脑屏障 有一定的神经毒性 用于治疗酗酒者的胃肠道并发症时 可出现震颤性谵妄 症状与戒酒综合征相似 止吐药甲氧氯普胺致谵妄与其阻断多巴胺受体有关 胃黏膜保护剂铋剂长疗程或过量使用可引发脑病 严重中毒时出现谵妄 Yuan等报道1例长期服用西咪替丁的患者突然换用法莫替丁后出现谵妄 五 治疗精神障碍药1 镇静催眠药及抗焦虑药苯二氮卓类药物劳拉西泮 三唑仑 唑吡坦等的严重不良反应为谵妄 尤其与抗抑郁药联用时 谵妄发生率明显增加 苯二氮卓类药物阿普唑仑等存在药物依赖性 突然停药会出现谵妄 重症患者应用咪达唑仑 丙泊酚和右美托咪定镇静 镇痛应逐渐减量 2 抗精神病药氯氮平可以阻断D1 D2 D3 D4 5 HT受体以及组胺H1等多种受体 诱发谵妄概率较高 低剂量治疗下即可出现 且停药后不易恢复 3 抗抑郁药阿米替林 去甲替林等具有弱抗胆碱能作用的三环类抗抑郁药可诱发老年患者谵妄 尤其是突然加大剂量的情况下 氯米帕明 地昔帕明 米安色林均有引发谵妄的报道 阿米替林及其代谢产物去氧替林的血药浓度超过450ng ml时谵妄的发生风险较高 临床可通过监测血药浓度避免不良反应发生 米氮平的说明书中提示其致谵妄的发生率为0 10 10 1 4 抗躁狂药碳酸锂治疗躁狂宜控制血锂浓度 治疗剂量下血锂浓度为0 8 1 5mmol L 锂在体内蓄积中毒可引发谵妄等脑病综合征 一旦出现应立即停药并采取措施促进锂排泄 此外 碳酸锂与硫利达嗪 氯氮平 利培酮等抗精神病药联用时会引发谵妄并加重椎体外系反应 锂盐应避免用于有神经病变的患者 5 抗癫痫及抗惊厥药苯妥英钠通过抑制钠内流使细胞静息电位负值增大 提高脑细胞兴奋阈 稳定膜电位 还能使脑中吖一氨基丁酸的含量升高 如药物血浓度持续超过安全范围会导致中毒 可能引发谵妄 故治疗过程应加强血药浓度监测 卡马西平轻度中毒也可引发谵妄 六 镇痛药阿片类药物的不良反应包括幻觉 混淆和谵妄等 非阿片类镇痛药齐考诺肽也会引起谵妄 Wallace等的一项开放式长期调查结果显示 644例门诊患者采用齐考诺肽 ziconotide 鞘内注射 最大剂量240pLg d 治疗慢性疼痛 严重谵妄的发生率为0 8 镇痛药曲马多与选择性5 HT3受体拮抗剂昂丹司琼联用可增加术后谵妄的发生风险 七 解热镇痛抗炎药阿司匹林过量会引发水杨酸中毒 进而发展为谵妄 激惹等 水杨酸慢性中毒常发生于长期较大剂量应用水杨酸类药物的患者 尤其是老年患者 出现中毒症状后 应立即停药 口服或静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液 减少水杨酸盐重吸收并加速其排泄 同时采取相应对症治疗 血浆水杨酸浓度降低后 患者的精神状态酉得到改善 也有塞来昔布以及布洛芬引起谵妄的报道 八 抗微生物药物1 抗生素已报道可引起谵妄的抗生素有头孢呋辛 头孢吡肟 厄他培南 美罗培南 阿奇霉素 庆大霉素 氯霉素 左氧氟沙星 莫西沙星 环丙沙星和复方磺胺甲嗯唑等 肾病患者使用抗生素易出现神经系统反应 其中谵妄较为常见 多与剂量相关 2 抗病毒药美国食品和药品管理局发布的药品说明书指出 阿昔洛韦 伐昔洛韦和泛昔洛韦可致谵妄 癫痫等中枢神经系统不良反应 老年患者或肾损伤患者风险更高 同时服用肾毒性药物可增大可逆性中枢神经系统症状的发生风险 奥司他韦可诱发行为异常和谵妄并导致伤害 儿童患者神经症状多表现为突发突止 用药期间应严格监控患者的行为举止 若发现异常 须对继续使用该药的利弊进行评估 扎那米韦的严重不良反应也包括谵妄 3 抗真菌药Winn等报道1例脑膜炎患者鞘内注射两性霉素B引发严重的中毒性谵妄和脑电波异常 停药后恢复 作者认为该不良反应与剂量相关 也有氟康唑 伊曲康唑相关的谵妄不良事件报道 九 心血管系统药谵妄不良事件中所涉及的药物包括抗心律失常药奎尼丁 抗心绞痛药硝酸甘油 硝酸异山梨酯 妥卡尼 强心药地高辛 降压药硝普钠 可乐定 甲基多巴等 十 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素引起的精神症状多与剂量相关 谵妄多发于接受治疗的前2周 减量或停药后约半数患者可在2周内完全恢复 超过90 的患者可在6周内恢复 对于症状严重者 可给予吩噻嗪类抗精神病药 三环类抗抑郁药会加重症状 不推荐使用 十一 其他长期摄人碱性钙盐会引起乳碱综合征 包括高钙血症和代谢性碱中毒 高钙血症危象会引起谵妄 腹痛和肾结石 其他被报道过会引发谵妄的药物还有免疫抑制剂环孢素 麻醉剂氯胺酮 布比卡因 丙洎酚 地氟醚 呼吸中枢兴奋剂哌甲酯 尼可刹米 平喘药特布他林 镇咳药右美沙芬 皮肤消毒剂六氯酚 促凝血药氨基己酸 以及抗疟药羟氯喹等 65 处理 对因治疗对症处理 66 66 治疗原则 1维持生命体征平稳2寻找并去除谵妄病因3合理选择治疗药物4适时使用精神药物 5提供适宜的环境6给予一定的心理支持7适当的保护性约束 67 处理 对因治疗 纠正病因监测生命体征 液体的出入和氧气供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物 68 处理 对症处理 非药物措施鼓励家人在场提供熟悉的线索 如钟表 日历 提供足够的日间和夜间照明 如应用夜灯 将转换最小化 如尽可能在房间进行检查等 工作人员的工作持续性最大化 69 处理 对症处理 减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员 周围环境和处境进行定向 尤其是操作前提供有效的感官辅助措施 如助听器 眼镜 鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠 70 处理 对症处理 预防和处理紊乱行为将患者安置在