肿瘤患者营养支持与临床获益-协和医院PPT课件.ppt

肿瘤患者营养支持与临床获益 北京协和医院 1 肿瘤治疗模式的转变 肿瘤营养学NutritionalOncology 2 恶性肿瘤患者营养不良发生率高 患者体重动态测定可评估营养状态 3个月内体重下降超过正常的5 6个月内体重下降超过正常的10 在诊断时 约有50 的患者已有体重下降 食管癌 肺癌 胃癌及胰腺癌等营养不良发生率最高 恶性肿瘤患者营养不良的发生率高达40 80 营养不良 黎介寿 肿瘤营养学的兴起及临床应用 肠外与肠内营养 2004 11 1 1 2 3 营养不良在放化疗患者的流行 20 40 患者死于肿瘤或肿瘤治疗相关的营养不良肿瘤治疗相关营养不良 胃肠道功能受损 胃肠道结构受损 腹泻 乳糖不耐受 吸收不良 体重下降头颈部 放疗后创伤 溃疡 出血 疼痛而进食受限化疗造成的粘膜炎症 40 放疗造成的粘膜炎症 100 膳食摄入受限造成的体重下降 60 ofH91 447 452 4 30 50 的放 化疗患者存在营养不良 Fairy taleofthesoupclown 恶心 呕吐 食欲不振腹胀 腹泻口干 口臭需要量增加 5 从 筛查 走到 评定 一旦筛查发现风险 立即进行全面评定 体重下降 变化 确定IBW外观 行为 精神健康年龄 性别机体功能状态 KarnofskyScore ECOGScore etc 胃肠道症状 口服能力 肿瘤类型及位置饮食摄入量 膳食史 24h膳食回顾FFQ在临床并不实用膳食记录也不实用生化检查 Albumin Prealbumin Transferrin Hematocrit Hemoglobin RBP glucose CRP SerumCreatinine药物使用情况精神心理 财政情况l 6 营养筛查Vs 营养评定 营养筛查 有必要吗 必要 探寻营养风险的可能性了解是否需要随诊所有肿瘤患者均需要筛查筛查必须是简单 易行 能够自我操作筛查的目标在于决定是否应该转由专科人员诊治如果筛查后结果显示需要进一步的评定及干预 则应立即安排如果没有营养风险 则应记录结果并随访后再评估 7 营养筛查Vs 营养评定 营养筛查 有必要吗 不要 80 胃肠道肿瘤都有营养不良营养风险 营养干预 营养不良 营养干预 8 肿瘤相关恶病质 Asyndromeofprogessivewastingandfunctionalloss consideredahallmarkofmalignancy 9 LossofappetiteWeightlossTissuewastingDecreaseinmusclemassandadiposetissue Morethan20 ofpatientscachexiaisthemaincauseofdeath nottumordisease ReversalofCancerCachexiabyTumorRemoval 10 NortonJA CancerRes45 5547 5552 1985 foodintake weight 常见的营养筛查和评估工具 以上工具通常用于筛查和评价营养不足 11 营养不良的最直观临床表现 体重减轻 DhanapalR etal Cancercachexia JOralMaxillofacPathol 2011Sep 15 3 257 60 DewysWD BeggC LavinPT etal EasternCooperativeOncologyGroup Prognosticeffectofweightlosspriortochemotherapyincancerpatients AmJMed1980 69 491 497 12 13 一图读懂营养餐盘法 14 衡量食物份量的最简易方法 手掌法则 碳水化合物和水果1 2个拳头大小的碳水化合物可以代表每餐的碳水化合物摄入量 也可以表示一个馒头 花卷或一碗米饭 面条的大小 一个拳头可以代表2份主食的大小 蔬菜两只手可容纳约500克量的蔬菜 蔬菜的能量很低 建议每日摄入500 1000克蔬菜 15 16 17 单一技术 单一指标只能获得局部信息 应整合多种技术 从不同层面 不同方面对研究对象进行整体分析 18 19 营养干预的作用 营养支持 Improvedintake Improved maintainednutritionalstatus Reducedhealthcareuse costs Improvedclinicaloutcomes Improvedfunction Aimshouldbeidentifiedbeforeinterventionstartsandshouldtakeaccountofthepatient sconditionandprognosis 20 放疗患者营养支持管理 膳食咨询 膳食摄入不足 ONS 不能经口摄入或经口摄入不足 鼻饲喂养 口服营养补充 已置PEG 空肠造口预计鼻饲 4周 PEG或空肠造口 PEG 经皮内镜胃造瘘 肠外营养 胃肠功能不耐受EN 21 放疗患者的营养支持流程 放疗开始 营养筛查 有营养风险或营养不良 无营养风险 营养支持 每周评估体重 体重丢失 3kg 无体重丢失或 3kg 放疗结束 评估口服摄入量 经口摄入正常 无需营养支持 经口摄入不足 继续营养支持 每月 每周评估体重 22 为什么需要ONS 感染或脓毒症体温每升高1 能量消耗增加10 蛋白质和水的需要量增加慢性阻塞性肺病 COPD 消耗量增加约500kcal d 很快出现营养不良压力性溃疡每日约100g蛋白质和其他血清成分 如铁 经创面丢失外科决定择期手术起 即可开始ONS MortonK GambierE Clinicalpracticeguidelinesforprescribingnutritionalsupplementsinprimarycare NHS 2000 6 7 23 ONS使用步骤 1 适应证 营养筛查营养状况BMI 18 5最近3 6个月体重丢失超过10 BMI 20 且过去的3 6个月 体重丢失超过5 摄入量摄入很少或未进食超过5天 或预计摄入很少或未进食超过5天营养吸收不良 或营养成分丢失过多 或营养需求量增加 GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32 NutritionSupportinAdults publishedin2006 24 ONS使用步骤 2 营养评估注意事项吞咽困难患者在相当长的时间内 需要调整食物的粘稠度药物可能影响食欲疼痛 口腔溃疡 呕吐等症状疾病进程 终末期患者不适宜过度的营养支持 GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32 NutritionSupportinAdults publishedin2006 25 禁忌证 慎用证 不能或不愿经口摄食者严重恶心 呕吐者肠梗阻者严重消化吸收障碍者消化道活动性出血 血性胃内容 100ml者严重胃排空障碍者 26 ONS使用步骤 3 设置营养支持目标建立治疗档案 动态监测营养指标变化确定BMI目标值 防止体重进一步丢失 GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32 NutritionSupportinAdults publishedin2006 营养支持目标体重增加达到设定的目标值摄入充足的普食无特定营养素缺乏伤口愈合 褥疮治愈 27 ONS使用步骤 4 一线选择营养师推荐合适的强化食品3餐间隔使用高能强化食品服用强化某些营养素的饮料 GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32 NutritionSupportinAdults publishedin2006 28 ONS使用步骤 5 存在营养风险的诊患者经强化食物治疗4W 营养状况无改善者 使用ONS 二线选择每2 4W做一次营养评估 调整治疗方案适用疾病短肠综合征难治性吸收不良营养不良患者的术前补充确诊的炎性肠病胃全切除肠瘘疾病相关的营养不良吞咽困难血透或腹透 GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32 NutritionSupportinAdults publishedin2006 具体用法用量 200 300kcal bid3餐间隔服用 29 能全素 营养全面均衡 高效吸收利用 提供16 能量100 优质蛋白 生物利用度高 提供36 能量中链脂肪酸含量占总脂肪酸17 4 快速供能足够的必需脂肪酸 提供48 能量避免乳糖不耐受引起的腹泻不含蔗糖 适合糖尿病病人使用低渣 术前肠道准备 完全符合DRIs标准接近人体正常渗透压预防高渗透性腹泻独有类胡萝卜素 增加机体抗氧化性 30 ONS使用步骤 6 根据营养目标量 监测营养状况首次使用时 1 2W后评估配方 选择最佳口味之后3个月 每月做1次营养评估评估间隔不得超过3个月 GuidancefortheuseofOralNutritionalSupplementsforAdultsinGeneralPractice ThisguidanceisbasedonNICEGuideline32 NutritionSupportinAdults publishedin2006 ONS治疗3个月 营养状况再无明显改善 则减量至停用或咨询营养师 31 ONS依从性和有效性的监测 患者体重是否增加 是 否 设立目标体重头3个月每月监测 体重 BMI 消除影响摄入量的疾病或社会心理因素 预期每月体重增加1 2kg 达到目标体重 由bid减至qd ONS的剂量是否达到 口味是否喜欢 体重稳定后停用ONS 推荐高蛋白高能加餐 ONS是在普食之外添加还是替代饮食 ONS是稀释后服用还是加到食物中 剂量是否足够 确保患者ONS之外 仍在使用强化食品和加餐 彻底停用ONS ONS使用2 3个月后体重不增加 停用ONS 咨询营养师 Guidelinesforthetreatmentofundernutritioninthecommunityincludingadviceonoralnutritionalsupplement sipfeed proscribing NHS 2012 32 ONS实施流程 筛查将病史 体征 体重 BMI记录在病历中一级医院 养老院等看护机构每4W随访1次社区患者每12W随访1次 营养良好定期评估一级医院 养老院等看护机构每4W随访1次社区患者每12W随访1次 存在营养风险明显消瘦12 24W内体重丢失超过3kg女性体重低于50kg 男性低于57kgBMI30kg m2超重或肥胖者体重快速丢失疾病 如感染 压力性溃疡吞咽困难 厌食症 摄入充足可独立或辅助下摄食低体重者体重增加超重者体重维持不变或逐渐减轻 摄入不足辅助下摄入仍不足低体重者体重不增或继续丢失超重者体重快速丢失 增加食物摄入 添加强化食品 4W内无改善使用ONS 至少每4W评估1次监测体重直至达到目标值4 12W随访1次 Guidelinesforthetreatmentofundernutritioninthecommunityincludingadviceonoralnutritionalsupplement sipfeed proscribing NHS 2012 33 放化疗的副作用及应对 口和牙的护理 帮助口腔护理并防止感染餐后刷牙和咀嚼口香糖 并用软牙刷和用脱敏牙膏配合牙线的应用防止酒精的刺激也可用淡盐水或苏打水温水漱口尽量不要牙签避免吸烟和限酒 这些都可能有刺激作用 34 吞咽困难患者的口服营养治疗 由单一饮食引起的营养不良喝水培训稠化液体食物一种食物中不会存在食物松软不一的现象 如 水果调制的乳制品 用 处理过的 淀粉来稠化食物或饮料须十分谨慎小心捣碎食物 35 味觉改变的护理 尝试避免食物对味觉的不良影响用甜汁煎肉 咀嚼一些香草 用糖遮掉盐味或者用盐减少甜味改变食物的温度 温得或接近热的食物更容易接受在进食前可以闻闻食物的味道口腔里有金属味 可以尽量用塑料容器少量选择无糖食品 如木糖醇 阿斯巴甜 36 食欲降低怎么办 等到饥饿时候再吃 可以画出最想吃的食物 有时早餐时食