宫外孕

妇科一 吴奇玲,异位妊娠,为什么要选择异位妊娠作为主题？,2014年1月至今共接受172例病患,2014年1月至今共接受172例病患,妇产科最常见的急腹症之一,发病率有明显增加的趋势,女性内生殖器解剖生理简介,子宫、输卵管、卵巢解剖位置直观图,子宫的生理解剖,子宫位于骨盆腔中央，呈倒置的梨形，前倾前屈位。前面扁平，后面稍凸出，是产生月经和孕育胎儿的空腔器官。一般成人子宫重约50g，长7-8cm，宽4-5cm，后2-3cm，宫腔容积约5ml，上部较宽，称子宫体，其上端隆突部分，称子宫底。子宫两侧为子宫角，与输卵管连通。,输卵管的生理解剖,输卵管的生理结构： 内侧与子宫角相连，外端游离，是精子与卵子相遇的地方。 间质部：通入子宫壁内的部分，长约1cm； 峡部：间质部外侧一段，管腔较狭窄，长约2-3cm； 壶腹部：在峡部外侧，管腔较 大且弯曲，为正常情况下受精部位，长约5-8cm；伞部：形似漏斗，是输卵管的末 端，长约1-1.5cm，开口于腹 腔，开口处许多指状突起，有 “拾卵”作用。,卵巢的解剖简介,1.卵巢是一对扁椭圆形的性腺；2.靠卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫 之间；3.前缘中部有卵巢门，神经血管通 过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此 出入卵巢；4、卵巢后缘游离；5、卵巢有生殖和内分泌作用；6、分为外层的皮质和内层的髓质组成，皮质是主体，有大小不等的各级发育卵泡、黄体和它们退化形成的残余结构及间质组织组成，髓质由疏松结缔组织及丰富血管、神经、淋巴管及少量平滑肌纤维构成。,什么是异位妊娠？,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠，习称宫外孕。,宫外孕 异位妊娠,宫外孕仅仅指子宫以外的妊娠，不包括宫颈妊娠。异位妊娠则包括宫颈妊娠。,除了子宫腔，受精卵还可以着床在哪些部位呢,异位妊娠发生部位构成图,输卵管妊娠发生率构成图,异位妊娠的发生部位,？,17%,输卵管妊娠的病因,一、输卵管炎症： 是异位妊娠的主要原因，可以分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎。输卵管黏膜炎可以使黏膜皱褶粘连，官腔变狭窄，或是纤毛功能受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，官腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。,输卵管妊娠的病因,二、输卵管手术史 输卵管绝育史及手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%20%。曾因不孕接受输卵管粘连分离术、输卵管成形术者，再妊娠时输卵管妊娠的可能性亦增加。三、输卵管发育不良或功能不良 输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏、双输卵管、有输卵管副伞等，均可造成输卵管妊娠。输卵管功能（包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌）受雌、孕激素调节。若调节失败，可影响受精卵正常运行。 另外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵运送。,输卵管妊娠的病因,四、辅助生殖技术 由于辅助生殖技术的运用增加，使输卵管 妊娠发生率增加，既往少见的宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠的发生率增加。五、避孕失败六、其他 子宫肌瘤或卵巢肿瘤患者压迫输卵管，影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻；输卵管子宫内膜异位可增加受精卵着床于输卵管的可能性。,病史汇报,患者姓名：金东萍 女性 42岁 诸暨人 初中文化 农民 住院号20458341 2015年09月13日23时23分，患者因“停经37天，下腹痛3h”急诊入院。患者平素月经规则，末次月经为2015.8.7，期、量、色、质同既往月经。3h前无明显诱因出现右下腹痛，较剧，无恶心呕吐及腹泻，无肛门坠胀感及阴道出血，急诊来我院就诊。即测T37.3 C,P：110次/分，R：22次/分，BP：79/50mmHg。 急症B超提示：宫右可疑包块313125cm，盆腔积液96*29mm、45*27mm。查尿HCG阳性。 考虑“1、异位妊娠；2、失血性休克；” 收治入院。 入院时下腹疼痛，阴道无出血，疼痛评分2分，跌倒/坠床因子评分0分，Braden评分21分，ADL评分90分。,病史汇报,体检：神志清，急性病容，贫血貌，心率110次/分，律齐，肺部听诊无异常，腹软，肝脾未及肿大 ，下腹部压痛（+）反跳痛（+), 动性浊音（+）， 未触及包块。双肾区无叩痛，双下肢无浮肿。妇检：外阴已婚式，阴道畅，内有少量暗红色血液，宫颈轻糜，举痛（+），子宫前位，正常大小，有压痛；右宫旁触及不规则包块，触痛（+），左宫旁未触及明显异常。后穹窿穿刺：抽出5ml暗红色不凝血。实验室急诊检查：血HCG12072.9IU/L，BCA示：Hb63g/L，余正常，凝血谱基本正常。,病史汇报,入院后立即予一级护理，禁食，平卧位，保暖，鼻塞吸氧3升/分，建立2条静脉通路，输液止血对症治疗，严密观察生命体征变化，病情向家属交代后决定立即行腹腔镜探查术，予心理护理，讲解疾病相关知识和手术方式、手术相关知识，减轻患者焦虑恐惧心理。给更衣、备皮，留置导尿，完善术前准备后送手术室。,病史汇报,在全麻下行腹腔镜左侧输卵管切除+积血清除术，术中见腹腔游离血及血块1000ml，子宫正常，左侧输卵管峡部妊娠，形成大543cm包块，呈暗紫色，伴破裂，有活动性出血，左侧卵巢及右附件无殊，术中予自体输血约250ml，无不良反应，术后诊断：1、左侧输卵管峡部妊娠破裂出血；2、失血性休克； 于02:00回病房，神志清，呼吸平稳，T：36.5 C,P：89次/分，R：20次/分，BP：100/65mmHg，腹部切口敷料干燥，疼痛评分2分，左前臂外周静脉留管固定好，留置导尿管固定好，通畅。,病史汇报,术后予一级护理、禁食，鼻塞吸氧6小时，流量3L/分，输液营养抗炎护胃对症治疗。疼痛评分2分，坠床/跌倒危险因子评分4分，给加床栏，并告知家属相关注意事项。Braden压疮危险因子评分18分，ADL评分10分，协助定期翻身，保持床单位清洁干燥，向患者及家属宣教术后注意事项和疾病知识，患者情绪稳定。密切观察密生命体征、腹部切口、腹胀腹痛、肠蠕动、肛门排气、尿量尿色及各种导管固定、通畅等情况。,病史汇报,8月8日，术后第一天，腹部切口干燥，疼痛评分2分，坠床/跌倒危险因子评分3分， Braden压疮危险因子评分20分， ADL评分45分，阴道无出血，左前臂外周静脉留管固定好，肛门未排气，进流质饮食后无不适，术后尿量1500ml，尿色清，傍晚停留置导尿，小便自解。体温正常，嘱多下床活动，继续抗炎输液治疗。,病史汇报,8月9日，术后第二天，腹部切口干燥，腹部切口疼痛，阴道无出血。疼痛评分2分，压疮危险因子评分21分，坠床/跌倒危险因子评分3分，ADL评分70分。复查BCA示：红细胞计数3.381012/L，Hb60g/L，HCG2373.3IU/L，较前下降。生命体征平稳，停左前臂外周静脉留管，局部皮肤无红肿。继续输液营养治疗，并口服补血药，肛门排气恢复，进半流质饮食后无不适，嘱多下床活动，进食含铁丰富的食物水果如猪血，猪肝，桃子，樱桃，提子，香蕉等。病情稳定，改二级护理。,病史汇报,8月10日，术后第三天，腹部切口敷料干燥，疼痛评分1分， 压疮危险因子评分21分，坠床/跌倒危险因子评分0分，ADL评分90分。无头晕，无腹胀，阴道无出血，大小便正常，进普食后自觉舒服。 8月11日，术后第四天，腹部切口敷料干燥，无腹痛腹胀及阴道出血，疼痛评分0分， 压疮危险因子评分22分，坠床/跌倒危险因子评分0分，ADL评分95分。,病史汇报,8月12日，术后第五天，患者精神良好，无腹痛腹胀，腹部切口敷料干燥，阴道无出血，疼痛评分0分， 压疮危险因子评分22分，坠床/跌倒危险因子评分0分，ADL评分100分。复查BCA示Hb：86g/L,血HCG：551.9U/L，予腹部切口拆线，愈合佳。做好出院宣教后出院。,输卵管妊娠的临床表现症状,1、停经：1）、多有6-8周停经史，但输卵管间质部妊娠停经时间较长；2）、约有20%-30%患者无明显停经史；3）、也有将不规则阴道流血误认为月经。,输卵管妊娠的临床表现症状,2、腹痛： 1）、是输卵管妊娠患者的主要症状； 2）、输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感； 3）、发生输卵管妊娠流产或破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐； 4）、血液局限于病变区，主要表现为下腹痛，血液积聚于直肠子宫陷凹处，出现肛门坠胀感； 5）、血液由下腹流向全腹，疼痛可向全腹扩散，刺激膈肌可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛。,输卵管妊娠的临床表现症状,3、阴道流血1）、胚胎死亡后，常有不规则阴道流血，一般不超过月经量；2）、阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片；3）、阴道流血一般在病灶去除后方能停止。,输卵管妊娠的临床表现症状,4、晕厥与休克 1）、腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，重者失血性休克；2）、出血量越多越快，症状也越迅速越严重；3）、腹腔内出血量与阴道流血量不成正比。,输卵管妊娠的临床表现症状,5、腹部包块1）、当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较长者，因血液凝固与周围组织或器官（子宫、输卵管、卵巢、肠管、大网膜等）发生粘连形成包块；2）、包块较大或位置较高者，可在腹部触及。,输卵管妊娠的临床表现体征,1、一般情况1）、腹腔内出血较多时，呈贫血貌；2）、大量出血时，患者可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现；3）、体温一般正常，出现休克时略低，腹腔内出血血液吸收时略高，一般不超过38 C。,输卵管妊娠的临床表现体征,2、腹部检查1）、下腹有明显压痛、反跳痛，尤其以患侧为甚；2）、腹肌紧张轻微；3）、出血多时，叩诊移动性浊音（+）；4）、有些患者下腹部可触及包块。,输卵管妊娠的临床表现体征,3、盆腔检查（妇科检查）1）阴道内可有少量血液，来自宫腔；2）输卵管妊娠未发生流产和破裂时，除了子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管及轻度压痛；3）输卵管妊娠发生流产和破裂时,阴道后穹隆饱满,有触痛；4）宫颈举痛或摇摆痛明显；5）内出血多时，子宫有漂浮感；6）子宫一侧或后方可触及肿块，边界多不清，触痛明显；7）间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但是子宫不对称，一侧角部突出。破裂征象与子宫破裂相似。,输卵管妊娠临床表现,相关因素,受精卵着床部位,有无流产或破裂,出血量多少与出血时间长短,术前主要护理问题,1、潜在并发症：失血性休克2、焦虑、恐惧3、疼痛,术前主要护理措施,1.护士需立即观察病情并详细记录病人的神志、体 温、血压、脉搏、呼吸等，配合医生积极纠正休克状态；2.立即开放静脉通道，抽取血交叉，做好输血输液准备；3.安排床位，平卧位、注意保暖，给氧，禁食，做好预防坠床跌倒措施的宣教；4.要求护士动作敏捷，在最短时间内扼要、重点了解病史，问清医生准备实施的手术类型，医护配合，迅速完成术前准备（更衣、常规备皮后不需要灌肠，清洁皮肤、留置导尿管等）；,术前主要护理措施,5.加强心理护理提供安全环境，在病人对自己病情一无所知的情况下，护士通过娴熟的技术，使患者确信自己正在被救治中。在最短的时间内，完成腹部手术准备，获得心理安全感。护士于术前简洁明了地向患者及家属说明手术 的必要性，并以亲切的态度和切实的行动赢得患者及家属的信任，保持周围环境安静、有序，减少和消除患者紧张、恐惧心理，协助患者接受手术治疗方法；,术前主要护理措施,6.疼痛护理急腹症在明确诊断前一般禁用止痛药。但是可以通过面的心理护理支持，使患者疼痛有所缓解。7.其他在病情允许的情况下，有时间时，向患者和家属做好入院宣教。,术后主要护理问题,1、疼痛；2、焦虑，恐惧；3、潜在并发症：腹胀、感染、内出血；4、知识缺乏；,术后主要护理措施,1.与手术室做好床边交接工作了解手术方式和麻醉方法、术中特殊情况（如术中自体输血），安排术后体位；及时为病人测量血压、脉搏、呼吸；观察病人呼吸频率与深度，检查输液留置针、腹部伤口、留置导尿管、阴道流血情况，做好记录。2.生命体征的观察按照分级护理要求，认真观察并记录生命体征；术后3天内，尤其注意观察体温变化。每日测量体温至少3次。,术后主要护理措施,3.体位与早期活动术后护士经常巡视病人，观察病人意识及肢体感觉的恢复情况；保持床单位清洁、平整，协助病人维持正确体位；鼓励患者活动肢体，防止下肢血栓形成；每2小时翻身、深呼吸1次，有助于改善循环和促进良好呼吸功能；术后次晨可采取半卧位。术后第一天拔除导尿管后，尽早下床活动。,术后主要护理措施,4.留置导尿管护理妥善固定，尿道口护理每日2次；观察尿量、色、性质，是否通畅；留置导尿管定期开放的方法护士宣教是否到位，评估家属能否掌握定期开放的方法；术后24小时就可拔除导尿管，拔出后观察自行排尿情况；拔除尿管前护士做好预防坠床跌倒措施的宣教，尤其是3个30秒知识的宣教。,术后主要护理措施,5.疼痛护理密切观察腹部切口和敷料情况；一般疼痛术后24小时内最明显，疼痛评分大于5分，联系医生给予止痛，并观察止痛效果，及时评分；术后第一天采取半卧位，也有利于减轻腹部张力，减轻疼痛。,术后主要护理措施,6.输液与饮食术后根据尿量和重要脏器功能调节输液速度；注意观察留置针固定及通畅情况，向患者及家属做好留置针注意事项的宣教；术后6小时后可进流质饮食；肠蠕动、肛门排气恢复后进半流质饮食，大便恢复进普食，保持大便通畅；根据出血，贫血情况，进营养丰富，易消化、不油腻，含铁丰富的饮食；禁食期间做好口腔护理。,术后主要护理措施,7.术后潜在并发症护理腹胀 腹胀多因术中肠管受激惹使肠蠕动减弱所致，一般术后12-24小时开始恢复，术后48小时恢复正常肠蠕动，一经肛门排气，即可缓解。 术后早期下床活动可改善胃肠功能，预防减轻腹胀；感染 尿潴留是发生膀胱感染的重要原因； 留置导尿时注意无菌操作技术； 拔除导尿管后，鼓励患者起床排尿； 拔除导尿管前，注意夹管定期开放以训练膀胱收缩力。内出血可能 护士对手术病人内心都要有一个预防术后内出血可能的概念； 密切观察生命体征的变化，有异常及时通知医生； 观察尿量、尿色变化。,术后主要护理措施,8.宣教疾病相关知识和心理护理向患者讲述异位妊娠有关知识，帮助患者以正常的心态接受此次妊娠失败的现实；减少患者因害怕再次发生异位妊娠而抵触正常妊娠的不良情绪；可以提高患者的自我保健意识；了解预后，减轻担心不良预后的顾虑。,出院指导,1.出院1周后复查HCG；2.注意休息，饮食注意营养，注意进含铁丰富的食物；3.禁止性生活1个月；4.教育病人保持良好的卫生习惯，勤换衣、性伴侣稳定，发生盆腔炎后立即彻底治疗，以免延误病情；防止盆腔感染；5.告知输卵管妊娠者中约有10%的再发生率和50%-60%的不孕率，下次妊娠时要及时就医，并不宜轻易终止妊娠。,输卵管妊娠的特点,输卵管官腔狭窄，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫壁肌层厚和坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育。可发生以下结局：,1、输卵管妊娠流产,3、陈旧性宫外孕,2、输卵管妊娠破裂,4、继发性腹腔妊娠,输卵管妊娠如何诊断？,输卵管妊娠流产或破裂后，临床表现和体征比较典型，诊断多无困难；输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现和体征不典型，诊断较困难，需采用辅助检查。,输卵管妊娠易和哪些疾病搞混？,1、流产2、急性输卵管炎3、急性阑尾炎4、黄体破裂5、卵巢囊肿蒂扭转,异位妊娠的处理原则,以手术治疗为主，其次是药物治疗1、手术治疗又分 保守手术 根治手术腹腔镜手术2、药物治疗 1）、化疗药物治疗：常用MTX 2）、中药治疗3、期待疗法 少数输卵管妊娠可发生自然流产或被吸收，症状轻而无需药物和手术治疗。在期待过程中注意生命体征、腹痛变化，并进行超声、和HCG动态监测，有变化随时改其他治疗。,异位妊娠保守治疗护理,1、护士需密切观察患者的一般情况、生命体征，并重视患者主诉，尤其注意阴道流血量与腹腔出血不成比例；2、护士应该告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛加剧、肛门坠胀感明显等，以便患者病情有变化时，医患均能及时发现，及时处理；3、应卧床休息，避免腹部压力增大，减少异位妊娠破裂的机会；4、卧床期间，护士提供相应的生活护理；5、护士协助正确留取