脑血管疾病的神经介入治疗.ppt

脑血管疾病的神经介入治疗 脑血管疾病发病现状 右图为我国7个城市和21省农村脑血管病流行调查结果 城市和农村相比发病率略高 死亡率稍低 时点患病率显著增高 据此估算 全国每年新发脑卒中约200万人 死亡约150万人 存活的患者约600 700万人 其中约3 4的患者有不同程度地丧失劳动能力 重度致残者约占40 脑血管病是中国第一位死亡原因 防治脑血管病 传统药物疗法具有很大的局限性 通过降压 降糖 降脂和抗栓等对因治疗 虽然在一定程度上起到很好的预防作用 但对于业已形成的血管内斑块无法清除 其中有一部分患者即使正规按要求服药 仍然阻止不了中风的发生与复发 而对于血管狭窄所致的顽固性头晕 高级皮层功能减退等 神经科大夫们更是许多困惑 传统药物治疗脑血管疾病的局限性 神经介入学的发展 内科学外科学介入科学 外周介入 心脏介入 神经介入开始晚于国外 进步迅速 气氛活跃 水平不低于国外 技术力量格局分布 各区形成技术力量相对雄厚的中心北京 天坛医院 宣武医院上海 华山医院 长海医院广州 珠江医院 神经介入治疗方法 全脑血管造影术 DSA 急性脑梗塞的超早期介入溶栓 取栓术脑动脉狭窄血管成形术脑静脉窦血栓静脉溶栓治疗脑动脉瘤 动静脉畸形 动静脉瘘等引起的出血性脑血管病介入栓塞治疗 神经介入治疗范围一 缺血性脑血管疾病 1 脑血管狭窄引起的脑梗死 2 脑血管狭窄引起的头晕 记忆减退 反应迟钝 痴呆等 3 脑血管狭窄引起的短暂性脑缺血发作 TIA 包括一过性食物不清 一过性肢体无力 一过性意识障碍 一过性肢体麻木和一过性言语不清等 二 出血性脑血管疾病 1 蛛网膜下腔出血 80 脑动脉瘤引起 2 动静脉畸形 动静脉瘘等 第一部分缺血性脑血管病介入治疗 急性脑梗塞的及时诊断治疗中国每年新增急性脑梗塞100 150万 能够及时行动脉溶栓并诊治病因的几乎可以忽略不计 1 3患者具有颅内血管狭窄和颈部血管狭窄 没有得到进一步治疗 再次出现脑梗塞病例非常多 缺血性脑血管介入治疗部分指南解读 哪些脑梗死应该进行血管造影呢 青年人卒中 频繁发作TIA 进展性梗死分水岭梗死 流域性脑梗死 同一区域反复梗死 因过快过度血压下降发生梗死 缺血性脑血管介入治疗部分指南解读 哪些脑梗死应该进行血管造影呢 双侧脉搏不对称收缩压差大于20mmHg或无脉 颈动脉搏动不对称消失 血管超声发现斑块较大狭窄 TCD发现血流方向反向 两侧血流速度相差30以上 血管高密度征 颈动脉区听诊有血管杂音 急性脑梗塞的溶栓治疗 脑梗塞急性期的传统治疗效果有限 如果在时间窗内通过认真评估 部分患者采用介入方法进行接触溶栓 效果确实有效 与静脉溶栓相比成功率高 并发症相对较少 缺血性脑血管病的溶栓治疗 6 12小时以内 CT无出血 最好有Diffusion CT无明确新鲜梗塞灶 超选择 接触性溶栓 尿激酶或r TPA 术后抗血小板 缺血性脑血管病的溶栓治疗 患者 男 56岁 因突发右侧肢体无力伴言语不清1小时住院 评估后 给予尿激酶约50万单位缓慢注入目标血管 经过治疗 患者仅留下左侧肢体轻度瘫痪后遗症 大脑中动脉闭塞的溶栓治疗 溶栓前 溶栓中 溶栓后 缺血性脑血管病的溶栓治疗 患者 女 66岁 因突发右侧肢体无力伴嗜睡2小时住院 评估后 给予尿激酶24万单位缓慢注入目标血管 此后经过一系列综合治疗 患者未留下后遗症 缺血性脑血管病的溶栓治疗 患者 男 61岁 因突发头晕呕吐伴意识水平渐下降5小时住院 评估后 给予尿激酶约15万单位缓慢注入目标血管 经过治疗 患者仅留下左侧肢体轻度瘫痪后遗症 缺血性脑血管病的支架治疗 中国每年有100万左右的缺血性脑血管治疗 其中接近1 3的患者可以进行支架治疗 但是由于认识和技术的原因 很多人没有得到有效治疗 导致脑梗死 病残病死率显著升高 缺血性脑血管介入治疗部分指南解读 颅内动脉血管支架治疗 症状性颅内动脉狭窄内科治疗为首选 级推荐 A级证据 药物治疗无效以后在有条件的医院可行支架植入治疗 级推荐 C级证据 无症状性颅内动脉狭窄尚不推荐球囊或支架治疗 级推荐 A级证据 缺血性脑血管介入治疗部分指南解读 颅外动脉血管支架治疗 症状性颅外动脉狭窄内科治疗无效时选择血管内支架成形术或颈动脉内膜剥脱术 级推荐 A级证据 无症状性颅外动脉狭窄重度 70 以上 推荐球囊或支架治疗 级推荐 B级证据 目前我们对脑血管狭窄认识 脑血管病中 缺血性卒中占多数 约为80 动脉狭窄是缺血性卒中的独立危险因素 25 脑梗死归因于颈动脉病变 其中12 为腔隙性脑梗死颈内动脉狭窄程度是有无中风风险 影响预后的标志之一 21 颈内动脉狭窄 白种人的发生率远较东方人为高 但东方人的颅内动脉狭窄发生率明显高 颈动脉狭窄同侧脑梗塞的发病率高达90 95 同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素 颈动脉狭窄引起卒中的主要机理 栓塞 血流动力学及混合机制 22 目前我们对脑血管狭窄认识 缺血性脑血管病的介入治疗 脑血管支架置入术 局部麻醉或神经安定镇痛选择右侧股动脉穿刺导管导丝在血管内走行找到狭窄部位在路径图的指引下球囊扩张 支架释放 脑血管支架的治疗目的1 扩开狭窄段血管 防治血管进一步狭窄引起血管完全闭塞而导致中风的发作 2 扩开狭窄段血管 极大程度地改善远段脑组织的缺血症状 如头晕 记忆减退 反应迟钝 肢体麻木乏力等 3 支架对易损斑块保护作用 防止斑块脱落造成远段血管栓塞的缺血性中风 颅内血管狭窄支架成形治疗 术前正位 术后正位 术前侧位 术后侧位 患者 男 62岁 因头晕反应迟钝伴记忆减退1年住院 既往有高血压病8年 入院后诊断为脑供血不足 行DSA检查提示右侧颈内动脉开口狭窄达95 以上 给予颈内动脉开口放置约8 40mm大小的支架 术后显示狭窄段已完全打开 术后一周发现患者头晕症状完全消失 反应迟钝与记忆减退已明显改善 生活质量得到了较大的提高 颈动脉狭窄的支架成形治疗 术前 术中 术后 患者 男 56岁 因反复发作左侧肢体无力及麻木2个月住院 既往发现高血压病10多年 有30多年吸烟史 入院后诊断前循环系统TIA 行DSA检查提示右侧大脑中动脉始段狭窄达75 以上 2 5mm球囊扩张后给予放置约3 15mm大小的冠脉支架 术后显示狭窄段已完全放开 术后患者TIA症状未再发生 缺血性脑血管病的介入治疗 缺血性脑血管病的介入治疗 缺血性脑血管病的介入治疗 缺血性脑血管病的介入治疗 病例选择的标准 1 临床检查 超声 TCD MRA DSA 证实有颅内颈内动脉及其远端包括MCA及ACA主干 颅内椎动脉段 基底动脉的狭窄 大于或等于70 2 临床反复的与狭窄血管供血相一致的神经功能障碍 TIAs或中风发作 内科抗凝和抗血小板治疗无效 病变呈逐渐加重的趋势 3 治疗前6个月之内出现症状 4 患者及家属同意 排除的标准 1 中风后遗留有严重的神经功能障碍 2 6个月以上慢性的完全闭塞 3 慢性的完全闭塞长度大于10mm 4 慢性的完全闭塞 在造影上看不到闭塞的远端显影 5 MCA ACA远端及PCA狭窄或闭塞 通过DSA提高对脑血管病变的认识 纤维肌营养不良 fibromusculardysplasia FMD 是1938年Leadbetter和Burkand首先描述其特点 A 多见于青中年女性 可见于儿童 B 非炎症 非动脉硬化性 节段性 多灶性动脉血管病 C 主要累及全省中等大小的动脉 颈内动脉和肾动脉居多 本例累及椎动脉罕见 D 表现为动脉的狭窄 闭塞 动脉瘤或夹层 C 染色体显性遗传E 诊断靠动脉造影 可以发现特征性串珠样改变 点评 本例患者无任何卒中危险因素 起病突然 血管造影发现其左侧椎动脉成串珠样改变 MRI发现桥脑左侧梗死灶 可以确诊为 纤维肌营养不良 只是本例发生在椎动脉非常少见 提高对脑血管病变的认识 不易行支架治疗的狭窄 蛛网膜下腔出血的介入治疗蛛网膜下腔出血主要病因 动脉瘤破裂动脉瘤的血管内栓塞治疗 第二部分出血性脑血管疾病治疗 介入栓塞动脉瘤治疗过程 囊内栓塞 致密填塞和瘤颈覆盖 基底动脉尖动脉瘤栓塞 患者 女 45岁 重影伴阵发性头痛4h为主诉入院 查体 意识清楚 双侧瞳孔等大 约3 0mm 对光反射灵敏 颈项强直 Kernig征阳性 Lasegue征阳性 双侧巴宾斯基征阴性 血常规 血沉 肝功能 肾功能等实验室检查均未示异常 头颅CT提示 鞍上池及双侧大脑脑沟见条索状高密度影 CTA检查显示 左侧颈内动脉海绵窦段见一橡胶型瘤样突起 行全脑DSA检查发现 颈内动脉海绵窦段动脉瘤 在全麻下行介入填塞术 术中动脉瘤发生破裂 经迅速置入弹簧圈后 出血止住 动脉瘤瘤体消失 术后患者诉有头痛 并且出现右侧肢体偏瘫 当即抗凝扩容抗栓 给予尼莫地平等对症处置后痊愈出院 目前存在的问题 神经介入的普及不够医生观念需要转变治疗费用相对高水平参差不齐 中国每年新增急性脑梗塞100 150万