高磷血症的治疗.ppt

高磷血症的治疗 磷结合剂的合理运用 高磷血症如何产生的 高磷血症的危害有哪些 吸收吸收部位小肠 空肠吸收形式 酸性磷酸盐 H2PO4 影响吸收的因素pH 酸性条件不溶性盐 Ca2 Mg2 Al3 Fe2 La3 食物中的钙量磷的排泄肾脏70 肠道30 体内磷代谢过程 GFR 60ml min 血磷 磷排除 PTH分泌 肾小管排磷 血磷 血磷正常 GFR 30ml min 肾单位 肾小管对PTH反应 血磷 肾脏排磷 肾功能不全时磷代谢的调整 血液透析 腹膜透析都不足以排除摄入磷 DOPPS DialysisOutcomesandPracticePatternStudy 研究显示 我国血液透析患者的高磷血症患病率为57 4 腹膜透析患者高磷血症患病率为47 4 BMCNephrol 2012Sep21 13 116 直接刺激PTH合成直接刺激甲状旁腺细胞减低肾脏1 羟化酶的活性 降低血浆1 25 OH 2D3的水平加重代谢性酸中毒钙磷乘积增高 软组织钙化诱导血管平滑肌细胞转化成为类成骨细胞 血管钙化 继发性甲状旁腺功能亢进矿物质和骨代谢异常心血管合并症 心脏瓣膜 血管等转移性钙化 高磷血症的危害 血磷的目标值是多少 血清磷增高与死亡风险增加相关 14项研究109670例CKD 主要是接受透析治疗 患者 结果显示患者血清磷增高与死亡风险增加相关 血清磷水平每增加1mg dl 其死亡风险增加18 心血管死亡风险增加10 持续降低血磷可显著降低透析患者死亡风险 纳入22937例血液透析患者的队列研究 随访至少2年 旨在评估血液透析患者实验室检查指标 甲状旁腺激素 钙 磷 达标情况及其对死亡风险的影响 DaneseMD etal ClinJAmSocNephrol 2008 3 5 1423 1429 GFR为15 59mL min CKD3 4期 患者 血磷维持在正常范围内 GFR 15mL min CKD5期 或接受血液透析治疗的患者 血磷 1 78mmol L 钙磷乘积 55 高磷血症的治疗目标 血清磷的高界 14项研究109670例CKD 主要是接受透析治疗 患者 结果显示CKD患者血清磷升高 1 78mmol L 会导致死亡风险显著增加 血清磷每升高1mg dl CKD患者全因死亡风险增加18 心血管死亡风险增加10 血清磷的低界 欧洲的一项前瞻性队列研究 7970例CKD5期的HD患者 随访21个月 发现 血清磷水平低于1 13mmol L会增加患者的死亡率 如何治疗高磷血症 高磷血症的治疗策略 临床上常用的三种治疗策略包括1 控制饮食磷摄入 800 1000mg 天 透析清除体内蓄积的磷磷结合剂治疗 减少磷经胃肠道吸收 BellinghieriG etal ExpertOpinEmergDrugs2007 12 355 365 通过查找 不同食物磷 蛋白质比值表 让患者来选择合适的食物 以达到既保证营养状况又不增加磷负荷的目的 首先限制摄入蛋白质的总量控制磷的摄入 其次调整透析治疗方案 磷主要分布于细胞和组织中 从细胞内向细胞外转运速度很慢 每周3次 每次4h的普通血液透析对血清磷的清除是不充分的 因此 建议使用长时间的透析或者夜间8h透析 以及每日透析的方法 以提高血磷的清除率 对血液透析的患者 无论使用高通量透析膜还是低通量透析膜 他们对血磷的清除没有明显的差别1 临床观察表明持续性不卧床腹膜透析对血磷的控制效果优于普通的血液透析 1 JorgeB NephrolDialTransplant 2002 17 1619 高磷血症没有改善 限磷饮食及透析治疗不足以控制血磷水平 尤其对于CKD5期的患者 需使用磷结合剂控制血磷水平1 2 HutchisonAJ Oralphosphatebinders KidneyInt2009 75 906 914 EmmettM KidneyInt2004 66 Suppl 90 S25 32 磷结合剂如何选择 磷结合剂 减少磷经胃肠道吸收 的种类 含铝磷结合剂 如 氢氧化铝 含钙磷结合剂 如 碳酸钙 醋酸钙 非铝非钙类磷结合剂 如 碳酸镧 司维拉姆 新一代磷结合剂 不含铝和钙元素 是高磷血症患者的新选择 含铝制剂血清磷 2 26mmol L 可以短期 4周 氢氧化铝和碳酸铝含1000mg铝的碳酸铝混悬液约可结合食物中磷200mg长期服用产生铝中毒 加重肾性骨病和老年痴呆 难治性小细胞贫血 磷结合剂的运用 含钙制剂血钙浓度 2 38mmol L每日摄入的元素钙量不得超过1500mg碳酸钙含1000mg钙的碳酸钙结合磷110mg 需要药量较大易发生血钙浓度增加 高钙血症 钙磷乘积增加 增加转移性钙化和心血管死亡率与活性维生素D合用可过度抑制PTH分泌 增加钙的吸收 导致低转换型骨病和高钙血症 磷结合剂的运用 含钙制剂醋酸钙比碳酸钙更有效 因为很多慢性肾脏病患者有胃酸缺乏或使用抑酸剂 碳酸钙只能在酸性环境中溶解而醋酸钙则在酸性或碱性环境中都能溶解 磷结合剂的运用 含钙制剂醋酸钙含1000mg钙的醋酸钙结合磷170mg发生血钙浓度增加 高钙血症 增加血管钙化风险 使用受限制 钙磷乘积增加的风险较碳酸钙低枸橼酸钙 乳酸钙 葡萄糖酸钙和酮酸钙 作用有限 磷结合剂的运用 KDIGO指南建议四类患者限制含钙磷结合剂使用 KDIGOCKD MBDWorkgroup KidneyIntSuppl 2009 113 S1 130 CKD3 5期伴高磷血症的患者 下列四类患者应限制使用含钙磷结合剂 其他不适用于含钙磷结合剂患者类型 老年患者血管钙化的患病率随着年龄的增长而增加 糖尿病患者易发生低动力性骨病 糖尿病通常被认为是血管钙化的危险因素 慢性炎症患者炎症增加钙化风险 绝经后患者雌激素的存在有助于女性肾病患者较少发生动脉钙化 绝经后的女性动脉钙化的发生率显著升高 CozzolinoM etal NephrolDialTransplant 2011 26 2 402 407 患者不能使用含钙磷结合剂的原因 血清校正钙 2 5mmol LiPTH持续降低血管 冠状动脉 主动脉管壁 钙化 新型磷结合剂司维拉姆包括盐酸司维拉姆和新近的碳酸司维拉姆 是一种不含铝与钙的非吸收的聚合物 通过离子交换作用有效地吸附磷 且不被肠道吸收 与其他磷结合剂比较 司维拉姆在死亡率 血管钙化 肾性骨病及高钙血症发生率等方面具有优势 可与活性维生素D合用 更好地控制继发性甲状旁腺功能亢进 与含钙磷结合剂合用 更有效地控制血清磷水平 磷结合剂的运用 RCT研究方法 109例新透析患者被随机分派使用司维拉姆和含钙的磷结合剂 观察时间 平均随访44个月结果 1 司维拉姆可以显著减慢冠状动脉钙化的进展速度 原因可能在于其可显著地降低FGF 23水平 2 司维拉姆由于减少了钙的摄入 较少发生无动力骨病3 司维拉姆组的死亡率明显较低 磷结合剂的运用 MallucheHH SiamiGA SwanepoelC ClinNephrol 2008 70 284 295 司维拉姆降低血清中总胆固醇和低密度脂蛋白 并增加高密度脂蛋白用法 800 1600mg 3次 日副作用胃肠道反应 恶心 腹泻 胃肠胀气 便泌和消化不良等 磷结合剂的运用 司维拉姆缺点 药物的使用剂量大 价格较高 严重的影响了患者用药的依从性 盐酸司维拉姆在pH7时药效最佳 pH值较低时 其结合磷酸盐的潜能显著减低 而在体内司维拉姆与磷的结合主要发生在胃和近端小肠 研究表明大剂量的盐酸司维拉姆能显著降低脂溶性维生素A D E K的吸收 磷结合剂的运用 碳酸镧 新一代不含钙的磷结合剂 镧元素 1839年由Mosander发现分子量 139道尔顿 有两个稳定同位素 广泛存在于自然界和食物中 正常人每日可经食物摄入微量的镧1正三价镧离子 La3 与磷酸根离子 PO43 有高度亲和力2 31 1 CrookerBA etal JNutr 1982 112 7 1353 1361 2 CetinerZS etal ChemGeol 2005 217 147 169 碳酸镧的特点 与磷结合的最佳pH 3 5 结合力 97 pH1 7范围内仍具有较高的磷结合能力 胃或十二指肠和空肠均能与磷高效结合摄入的镧经胆系从肠道排泄 排泄不依赖于肾功能几乎不被人体吸收 无组织的蓄积无肝脏毒性和中枢神经系统毒性 不抑制促红细胞生成素不良反应少 碳酸镧初始使用剂量推荐 XuJ ZhangYX YuXQ etal LanthanumcarbonateforthetreatmentofhyperphosphatemiainCKD5D multicenter doubleblind randomized controlledtrialinmainlandChina BMCNephrol 2013 14 29 ChiangSS ChenJB YangWC Lanthanumcarbonate Fosrenol efficacyandtolerabilityinthetreatmentofhyperphosphatemicpatientswithend stagerenaldisease ClinNephrol 2005 63 6 461 470 ShigematsuT LanthanumCarbonateResearchG Lanthanumcarbonateeffectivelycontrolsserumphosphatewithoutaffectingserumcalciumlevelsinpatientsundergoinghemodialysis TherApherDial 2008 12 1 55 61 碳酸镧快速降磷 疗效持久稳定 多中心 随机对照研究 共入组800例血磷 1 80mmol L 5 58mg dl 的透析患者 口服碳酸镧 375 3000mg 天 n 533 或碳酸钙 1500 9000mg 天 n 267 治疗6个月 随后碳酸镧组 n 333 和碳酸钙组 n 185 均接受碳酸镧继续治疗6个月 对161例患者再随访2年 从入组开始即接受碳酸镧患者112例 观察血磷的变化情况 HutchisonAJ etal NephronClinPract 2006 102 2 c61 c71 新型磷结合剂聚苯乙烯磺酸镧与磷酸盐亲和力pH3与碳酸镧的相同pH5 7比碳酸镧高5倍pH 7比碳酸镧高50倍在全消化道中均能去除磷酸盐 是目前最好的磷酸盐结合剂具有降低血钾的作用 磷结合剂的运用 其他烟酸体内转化为烟胺后 能抑制肠道上皮刷状缘的钠依赖的磷酸盐共同转运体 从而降低血清磷水平不影响血清钙水平治疗高脂血症耐受性好 不良反应主要是红斑 面色潮红 头痛等 少见的不良反应是血小板减少 一般停药后可以恢复 安全性好 价格低廉 磷结合剂的运用 其他考来替兰阴离子交换树脂 不被人体吸收降低血清磷 钙磷乘积和PTH水平不影响血清钙水平降低低密度脂蛋白 广泛用于高脂血症治疗副作用胃肠道反应 恶心 呕吐 腹泻 腹痛和便泌 磷结合剂的运用 其他镁盐 常用的是氢氧化镁磷结合能力较弱可诱发高镁血症有很强的致泻作用 用于便秘患者含铁复合物 如葡聚糖铁 麦芽糖铁 右旋糖酐铁等磷结合效力较低降低血磷 不增加血清钙和钙磷乘积可以治疗缺铁性贫血 磷结合剂的运用 高磷血症患者 饮食控制 血钙 2 38mmol L 醋