意识障碍演整理版.ppt

意识障碍 CompanyLogo 意识定义 意识 是中枢神系统对内外环境中的刺激所做出的有意义的应答能力 它通过人的语言 躯体运动和行为表达出来 使人体能正确而清晰地认识自我和周围环境 对各种刺激均能做出迅速 正确的反应 CompanyLogo 意识障碍的定义 中枢神系统对内外环境中的刺激所做出的应答能力减退或消失时 且伴有运动和感觉功能丧失 仅保留自主神经功能时 即为意识障碍 CompanyLogo 意识的改变分两类 即意识的 开关 出现一系列从觉醒到昏迷的连续行为状态 临床上分为警觉 嗜睡 昏睡 昏迷 意识的 内容 即大脑的高级功能 涉及认知与情感 此类意识改变涉及谵妄 精神错乱等 CompanyLogo 意识障碍形成的机制 CompanyLogo 意识障碍的分级及鉴别 嗜睡 昏睡 为觉醒的减退 是意识障碍的早期表现 病人精神萎靡 动作减少 表情淡漠 常持续地处于睡眠状态 但对语言尚有反应 能被唤醒 勉强配合检查及简单地回答问题 停止刺激即又入睡 患者对较重的痛觉或较响的言语刺激方可唤醒 并能作简短 模糊而不完全的答话 当外界刺激停止时 立即又进入昏睡 自发性言语较少 可见到自发性肢体活动 CompanyLogo 浅昏迷 中昏迷 深昏迷 患者的随意运动丧失 对周围事物及声 光等刺激全无反应 眼睑半开 对疼痛刺激 压眶 有躲避反应及痛苦表情 但不能回答问题或执行简单的命令 角膜反射 光反射 咳嗽反射 吞咽反射 腱反射及生命体征均无明显改变 剧烈刺激可有防御反应 角膜反射减弱 瞳孔反射迟钝 眼球无运动 自发性动作完全消失 肌肉松弛 对外界任何刺激均无反应 角膜反射 光反射 咳嗽反射 吞咽反射 腱反射均消失 Babinski征持续存在或消失 生命体征常有改变 CompanyLogo 昏迷量表的评估应用 1974年 英国的Glasgow首创昏迷量表评分 主要包括三大项 后来经过增加到七项 增加的有 瞳孔光反射 脑干反射 抽搐 自发性呼吸 共35分 CompanyLogo 睁眼描述 CompanyLogo 语言描述 CompanyLogo 运动描述 CompanyLogo 意识障碍患者的初步判断 一 病史采集 对昏迷患者的病因判断极为重要 尽可能地向患者的朋友 家属 目击者询问当时发病的情况 既往史 生活环境 CompanyLogo 二 床边工作 在询问的同时立即让护士记录生命体征 体温 心率 血压 呼吸 纸片血糖 急查肾功能 心肌酶 血糖 电解质 心电图 CompanyLogo 三 初步判断病变部位 颅内疾病 颅内感染 大面积脑梗死 尤其优势半球 硬膜下及硬膜外血肿 尤其老年患者 不一定有明确的外伤史 可能不在意的头部碰在床头 床帮都可以引起 蛛网膜下腔出血 颅内占位性疾病 颅外疾病 1 代谢性疾病 低血糖 高渗性昏迷 糖尿病酮症酸中毒 肝肾昏迷 其他情况2 中毒性疾病 酒精性重度 镇静药物过量 CompanyLogo 癔病 常见于精神刺激或其他情况后 病人对外界刺激无反应 双目紧闭 用力掰开眼睑时眼球有躲避现象 但瞳孔光反射灵敏 神经系统查体未见阳性体征 辨别癔症 CompanyLogo 颅外病变的诊治 颅外病变如何出现意识障碍 主要是影响网状激活系统结构间的突出传递 去甲肾上腺素作为中枢兴奋性介质比较肯定 若去甲肾上腺素合成受阻或被替代 均可导致突触传递障碍 从而影响意识障碍 使去甲肾上腺素合成被阻断的常见临床原因为 脑缺血 脑缺氧 各种类型的酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 体内代谢产生酮体过多 消耗大量碳酸氢钠 从而引起酸中毒 尿毒症 该病使肾小管泌H 减弱 酸性物质排出障碍从而出现酸中毒 CompanyLogo 颅外病变处理 低血糖的处理 1 对于急性意识障碍病人 无论有无糖尿病史 应急查血糖 排除低血糖昏迷 以免造成脑细胞不可逆性损害2 昏迷的病人有定位体征也要先排除低血糖 3 首先静脉应用高糖 使患者血糖达到或略高于正常水平 CompanyLogo 高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒 肝肾昏迷 其他情况中毒性疾病 酒精性重度 镇静药物过量 其他情况的处理 CompanyLogo 颅内病变的诊治 颅内病变如何引起意识障碍 颅内病变引起昏迷原因 主要是病变累及网状结构上行激活系统 CompanyLogo 从以下几点初步判定颅内病变的性质及定位 体温 升高 高热患者可提示感染 脑炎 脑膜脑炎 肺炎等 下降 低温时可能为休克 低血糖 甲减等 脑膜刺激征 发热 神经系统感染行疾病 提示 CompanyLogo 呼吸 几种常见的呼吸类型提示患者病情情况 抽泣式呼吸 如小儿大哭之后的抽泣 在连续2次较短的吸气之后 继而出现较长的呼气 是中枢呼吸衰竭的表现形式之一 出现较早 多由于脑干病变或由于脑疝受压所致 共济失调呼吸 呼吸完全无规律 又称房颤性呼吸 呼吸的幅度 时间不规则 中间有停顿 进一步发展可完全停止 见于延髓背内侧的损害及频死的患者 是完全呼吸衰竭的征兆 潮式呼吸 表现为呼吸运动的幅度逐渐增加 达高峰后又逐渐减慢 减弱 直至呼吸停止 随后又重复以上呼吸过程 潮式呼吸多发生于广泛大脑皮质损害 但更可能与丘脑功能异常有关 CompanyLogo 眼球的观察 洋娃娃眼现象 屈曲昏迷患者的颈部时 患者眼睛睁开 同时眼球上翻 很想小孩玩的洋娃娃玩具眼睛一样 洋娃娃眼现象提示中脑病变 眼球浮动 当患者出现意识障碍时 掰开双眼可见眼球水平或垂直性自发性浮动 以水平多见 眼球浮动存在 说明脑干功能尚存 但要密切观察病情 随着昏迷症状加深眼球浮动现象逐渐消失 CompanyLogo 转头实验 检查昏迷病人的两眼球运动 将其头部水平地分别向两侧转动 若见病人两眼很快地协同转向对侧 即为该实验阳性 阳性见于浅昏迷患者 大脑皮质功能降低 深昏迷时则消失 眼球沉浮现象 检查病人眼球运动 若见其两眼位置出现不规则的周期性变化 开始两眼迅速向下偏转 并超过正常俯视范围 而后缓慢向上回到正常位置 即为眼球沉浮现象 该现象多见于脑桥局限性病变引起的昏迷 脑桥的侧视中枢受损所致 CompanyLogo TEXT TEXT TEXT 双眼凝视鼻尖 分离性斜视 见于丘脑或丘脑底部病变或中脑广泛性病变 观察昏迷病人静止时眼球 若见两眼球向相反方向偏斜 即为分离性斜视现象 如一眼向下 另一眼向上 出现垂直分离现象 即为垂直分离性斜视 此现象说明昏迷程度较深 CompanyLogo 同向偏视现象 检查病人眼球时 若见两眼球向同一方向偏转 即为同向偏视 该现象可见于大脑半球或脑干损害 该现象还可见于癫痫发作时 但抽搐停止后多逐渐恢复正常 大脑半球病变 脑干以上 凝视正常侧 则我们描述为 不忍心目睹自己瘫痪的肢体 其实不光向患侧的凝视麻痹 健侧的胸锁乳突肌收缩 导致病人头转向健侧 脑干病变 两眼转向偏瘫侧 表示病灶位于脑干 多在桥脑 CompanyLogo 睑裂与眼睑 昏迷患者睑裂一般是完全闭合的 昏迷的深度与你掰开眼睑时的张力和眼睑再闭合的速度相平行的 意识障碍清的患者能较快闭合且掰开眼睑时的张力无明显变弱 意识障碍较重的如深昏迷的患者眼睑很容易掰开 且掰开后再闭合缓慢且不完全 CompanyLogo 闭锁综合征 去传出状态 临床表现 1 患者表现为四肢瘫 双侧面舌瘫 表情缺乏 吞咽反射消失 不能讲话 2 患者意识清楚 语言理解无障碍 眼球可垂直及辅揍运动正常 3 脑电图正常 闭锁综合征多见于脑桥腹侧梗死或出血 脑桥脱髓鞘 炎症 肿瘤病变 是脑桥基底部病变导致的临床综合征 皮质脊髓束及下部脑干脊髓束受损 位于脑干腹侧的展神经传出纤维受损 CompanyLogo 无动性缄默症 该病多为脑干网状激活系统损害引起 虽然大脑皮质完好 但其不能得到脑干网状激活系统的足量刺激 而大脑皮质和运动传出通路正常 又称睁眼昏迷 患者能注视移动的人或物 如 检查者及周围的人走动时 患者存在睡眠 觉醒周期 貌似清醒 但缄默不语 无自发动作 大小便失禁 肌肉松弛 虽然患者不动 但几乎无运动传出通路受损的征象 可有额叶释放征如强握 吸允反射 患者虽完全不动 但刺激可有运动或偶可见一侧肢体或单侧上肢的刻板样运动 CompanyLogo 昏迷患者提示脑中风的一些体征 船帆征现象 呼吸时发现一侧颊部向外扇动鼓起 如船帆样 即为船帆征阳性 昏迷患者合并有船帆征现象 考虑为颅内病变所致 脑中风 1 足外旋试验 将双足扶直并拢 突然松手后 瘫痪侧足立即外旋倾倒 2 3 Kennedy征 瘫痪侧下肢外旋 足外展位 CompanyLogo 4 脑膜刺激征 昏迷患者出现脑膜刺激征阳性 说明脑膜有炎症或出血刺激所致 CompanyLogo 去皮质强直 昏迷患者出现两上肢呈屈曲 内收位 前臂紧贴于前胸部 两下肢强直性伸展 踝趾屈 此即为去皮质强直 去皮质强直见于急性两侧性大脑半球病变 如缺血 缺氧性损害 损害的水平较去大脑强直较高 若损害向下发展 可转化为去大脑强直 预后差 如病情逐渐好转