华西口腔-口腔颌面外科学-全身麻醉..ppt

第二节全身麻醉王心怡 定义 全身麻醉 generalanesthesia 是指由各种麻醉药物进入人体后产生的可逆性全身痛觉消失和意识消失 同时存在反射抑制和一定程度肌肉松弛的一种状态 全身麻醉 generalanesthesia 是指由各种麻醉药物进入人体后产生的可逆性全身痛觉消失和意识消失 同时存在反射抑制和肌肉松弛的一种状态 现代麻醉多利用多种麻醉药或辅助用药进行复合麻醉以达到四要素的作用由于口腔颌面外科麻醉的特殊性 外科医生必须掌握一定的麻醉相关知识及技能 一 口腔颌面外科手术全麻的特点 一 麻醉与手术互相干扰 抢地盘互相了解共同协作 以病人安全为中心 尽量满足手术的需求 二 维持气道通畅是重点 术前 疾病原因 口咽及颈部包块 巨舌 颌面部严重创伤出血 广泛的蜂窝组织炎 瘢痕挛缩 饱胃 小心潜在的呼吸道梗阻 术前用药要谨慎 术中 手术原因 损伤气管导管 误拔 压迫导管 麻醉原因 用药不当 观察不仔细 未能及时纠正问题 术后 手术 手术引起组织移位 水肿 修复的组织瓣过大 口底咽腔 舌根部手术 过中线的下颌骨切除等手术 尤其容易发生 麻醉 药物蓄积 苏醒延迟 过早拔管 舌后坠 气管内插管操作损伤和分泌物 敷料等吸入或阻塞可导致喉及下气道梗阻出血 呕吐误吸喉痉挛 支气管痉挛多发生于麻醉苏醒期 前者多见于有上感和高气道反应患者 后者于浅麻醉下气管内吸痰 手术操作刺激易诱发 三 病员年龄结构特殊 小儿 岁 15 口腔颌面外科住院病人中小儿约占三分之一 病种前三位分别为畸形 炎症 肿瘤 而急症病人以外伤和炎症为主 手术时机的选择 基本要求 三个十 其它如上呼吸道感染 伴先心病的具体情况具体分析 老年 65岁 15 20 而在口腔颌面外科住院老年病人中 病种前三位分别是肿瘤 炎症 损伤 生理病理特点退行性变 并发症多 手术大 时间长 围术期发生呼吸循环系统并发症多见 术前病史 检查很重要 控制并发症 恰当的手术时机选择 血压控制到160mmHg 90mmHg以下 糖尿病患者 术前一定要查清重要脏器受损程度 应将血糖控制在7 2 8 3mmol L 无酮症酸中毒 急性心肌梗死后3个月内手术再梗死率高达37 而半年后可降至4 5 术前应行详细的心功能检查 并请心血管专科医生协助权衡手术风险 老年人麻醉 手术风险的大小 与原发病的严重程度及并存疾病的多少和轻重密切相关 评估风险时要充分考虑病人 麻醉 手术三方面危险因素 危险因素越多 程度越重 性质越严重则风险越大 粗略评估可采用ASA分级判断 就发病率和死亡率而言 4级 3级 2 1级 急症 择期 四 特殊病种出血多 口腔颌面部血管丰富 且静脉瓣少 术中出血较多 特别是血管瘤 神经纤维瘤及一些较大的手术 如上下颌骨摘除 正颌 或某些骨折 如上颌骨骨折 出血很多 手术野狭窄 深在又难于止血 麻醉前要充分估计该手术的失血量 备好液体和血液 麻醉中应监测血流动力学的相关指标 适时补充相应的晶体 胶体和血液 必要时 采用控制性降压术 减少失血 二 口腔颌面外科常用全麻方法 吸入麻醉静脉麻醉基础麻醉复合麻醉 一 吸入麻醉 吸入麻醉是将挥发性麻醉药蒸气或气体麻醉药吸入肺内 经肺泡进入体循环 到达中枢神经系统发挥全身麻醉作用 吸入麻醉的优点 麻醉药多以原型从肺排出 在体内不蓄积 故较安全 可控 常用吸入麻醉药 氧化亚氮 nitrousoxide 优点不燃不爆 很少影响重要脏器 在不缺氧状态下可安全使用于各种复合麻醉或辅助局麻 1844年Wells用于拔牙 至今仍被使用缺点麻醉效能太弱 单独使用易缺氧 恩氟烷 enflurane 优点不燃不爆 化学性能稳定 诱导平顺 迅速 苏醒快而平稳 心律平稳 心血管抑制小 缺点增加脑压 偶有抽搐 异氟烷 isoflurane 优点性能稳定 诱导及苏醒极为迅速 对肝肾功能影响小 对心肌收缩力影响轻微 肌松良好 缺点麻醉深时易致呼吸抑制 诱导期还可能咳嗽 屏气 苏醒期偶尔体动或寒战 七氟烷 sevoflurane 诱导苏醒非常迅速 无刺激性气味 面罩吸入可用于小儿诱导 门诊小手术或检查性手术 缺点是遇碱石灰不稳定 吸入麻醉方法 气管内插管紧闭或半开放式麻醉法气管插管后 通过呼吸机进行麻醉和呼吸管理 患者被动呼吸管路内的氧和吸入麻醉药 达到麻醉目的 气管插管 定义 通过口腔或鼻腔经喉把特别的导管插入气管内 分类 口腔明视插管 鼻明视插管 鼻盲探插管 气管切开插管 另外存在困难插管的病人可采用纤支镜 光杖等协助插管 口腔麻醉插管多为鼻腔插管 气管导管的选择 成年男性7 8号 女性6 5 7 5号 长度为24cm 经鼻插号数小一号 长度 2cm ID 岁 4 4长度 cm 岁 2 12 并发症 1 创伤 鼻腔 口腔 咽喉部均可能造成创伤2 感染3 反射4 缺氧 二 静脉麻醉 静脉麻醉是指将药物经静脉注入体内 通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物 优点 对呼吸道无刺激诱导苏醒迅速 平稳操作简单 不污染环境 缺点 可控性不强 用药较多 一旦剂量过大 只能靠机体代谢消除 目前随着一批短效静脉麻醉剂的出现 全凭静脉麻醉得到越来越多的麻醉医生及病人的认同和喜爱 全凭静脉麻醉 totalintravenousanesthesia TIVA 即所有用药全部经静脉给予 不使用挥发性麻醉剂和麻醉气体 术中持续静脉滴入或泵入静脉麻醉药 以达到适当的麻醉深度 现在靶控输注 target controlledinfusion TCI 技术的出现 更使TIVA得到了很大进步 硫喷妥钠thiopental 作用特点 意识消失极快循环有抑制呼吸降低呼吸中枢对co2的应激性抑制交感 兴奋付交感神经 喉痉挛 适应症短小而不需肌松的手术对抗惊厥 抽搐 氯胺酮ketamine 作用特点 分离麻醉唯一中枢性兴奋循环的静脉麻醉剂呼吸抑制肌张力增加 适应证 单独使用 麻醉诱导或辅助麻醉 尤其是情况较差的病人 禁忌证 严重高血压 呼吸道严重感染者 异丙酚propofol 作用特点 起效快 苏醒迅速 且无困倦感恶心 呕吐少 可抑制咽反射有一定呼吸抑制作用 适应证 各种短小手术麻醉维持和诱导 咪唑安定midazolum 适应证 各类手术的麻醉诱导和维持局麻辅助用药 拮抗剂 氟马西尼 作用特点 中枢神经抗惊厥 抗焦虑 安眠 镇静循环系统影响轻微 麻醉性镇痛药 芬太尼 fentanynl 强效中枢性镇痛剂 镇痛效价为吗啡的75 125倍 作用持续时间 分钟 呼吸抑制作用较强 静脉注射过快可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬 而影响通气 注入大剂量芬太尼以后 小时可出现迟发性呼吸抑制 临床应注意密切观察 瑞芬太尼 remifentanil 为芬太尼衍生物 其效价与芬太尼相似 起效迅速 药效消失快 为短效阿片类药 对呼吸有抑制 但停药3 5分钟就可恢复自主呼吸 可使动脉压和心率下降20 肌松剂 分为去极化与非去极化肌松剂 前者以琥珀胆碱 又名司可林 为代表 非去极化肌松剂种类较多 短效的有瑞库溴铵 中效的有维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵等 长效的有潘库溴铵 哌库溴铵等 临床可根据不同病人分别选择 四 复合麻醉 为了满足全麻的要求 我们常使用多种药物 取长补短 这种同时或先后使用多种全麻药和辅助用药的方法统称为复合麻醉或平衡麻醉 静吸复合全麻 如静脉麻醉 病人意识消失后 辅以肌松剂 气管插管 再加入吸入麻醉 病人就能舒适地进入麻醉状态 接受手术 药物相互协同 术毕苏醒快 全麻的实施 1 术前用药目的 镇静 减少分泌物 降低术中各种不良神经反射 婴幼儿可进入手术室后再用药 2 全麻诱导3 气管内插管4 麻醉维持5 苏醒和拔管 控制性降压 为了减少术中出血 主动降低病人血压的一种方法 颌面外科手术中使用较广 降压的幅度为基础血压的30 或平均动脉压不低于60 70mmHg 低温麻醉 全麻状态下 用物理方法将体温下降到一定程度的方法 降温程度浅至中低温 30 34 C 口腔颌面外科手术全麻后处理 1 维持呼吸道通畅 拔管时机选择是关健 拔管要求 正常生理反射 如呛咳 吞咽反射 恢复 呼吸规则 平稳 断氧呼吸5分钟氧饱和度在95 以上 能完成指令动作 如睁眼 抬头 如果已预料到拔管后会发生严重气道阻塞 并且可能再插管有困难 在拔管前做好重建通气道的各种准备 包括每一种可能的应对措施和设备 对估计术后有严重呼吸困难者 应作预防性气管切开 总之 要保证呼吸道通畅 避免缺氧 减少刺激 控制拔管应激反应 2 意识 麻醉苏醒时间及质量与麻药种类 剂量 患者体质 手术时间长短 是否使用催醒药有关 全麻后有条件均需术后进行监护 3 不良反应 恶心 呕吐麻醉药物或分泌物刺激可诱发 处理 术毕使用镇吐药 及时吸除口咽分泌物 锥体外系反应多见于小儿使用氯安酮后 表现为肢体抽搐 面肌痉挛等 处理 地西泮 保持安静 体温异常注意监测 对症处理躁动疼痛 寒冷 刺激等原因可致 对症处理 麻醉期间监测 美国麻醉医师协会 ASA 提出 麻醉期间必须的五项基本包括心电图 ECG 血压 BP SP02 体温及ETCO2 1 ECG 2 血压 血压的正常值范围 成人收缩压 90 140mmHg舒张压 60 90mmHg儿童 收缩压 8