中职临床医学概要第20章 腹部疾病ppt课件.ppt

第20章腹部疾病 第1节消化性溃疡 一 病因及发病机制 1 损害因素2 保护因素 二 病理 胃溃疡病多发生在胃小弯处和胃窦部 十二指肠溃疡病好发于十二指肠球部 溃疡一般呈圆形或椭圆形 直径常小于2 5cm 可侵犯胃壁各层 溃疡周围黏膜皱襞呈放射状分布 三 临床表现 表7 1消化性溃疡的疼痛特点胃溃疡十二指肠溃疡疼痛性质烧灼或痉挛感钝痛 灼痛 胀痛 剧痛 也有仅饥饿样不适感疼痛部位剑突下正中或偏左上腹正中或稍偏右疼痛 发作时间进食后30 60分钟 晚进食后1 3小时 午夜或凌晨3疼痛较少发生于夜晚点常被痛醒 出现夜间痛 饥饿痛疼痛持续时间1 2小时饭后2 4小时 到下次进餐后为止一般规律进食 疼痛 缓解疼痛 进食 缓解 并发症 1 急性大出血 为溃疡侵蚀基底血管破裂所致 是消化性溃疡最常见的并发症 主要表现为呕吐咖啡样物及解柏油样便 严重者可因排便后突然起身而发生晕厥 出血量与被侵蚀的血管大小有关 2 急性穿孔 急性穿孔是消化性溃疡最严重的并发症 多发生于胃或十二指肠前壁 以十二指肠溃疡穿孔更多见 主要表现为突然上腹刀割样痛 腹肌板状硬伴有明显的压痛及反跳痛 肝浊音界缩小或消失 肠鸣音减弱或消失 X线检查可见膈下游离气体 3 瘢痕性幽门梗阻 为幽门管 幽门溃疡或十二指肠溃疡瘢痕狭窄合并幽门痉挛水肿所致 主要表现为呕吐出大量酸臭气味的宿食 不含胆汁 可出现胃型 胃蠕动波及振水音 4 胃溃疡恶变 少数胃溃疡可发生癌变 约1 以下 十二指肠溃疡罕见癌变 对于溃疡病史长 年龄在45岁以上 症状顽固 疼痛持久 失去原有的规律性 短期内明显消瘦 厌食 大便潜血试验持续阳性 经严格内科治疗无效 均应考虑有癌变的可能 需做进一步检查确诊 四 相关检查 1 X线钡餐检查 幽门螺杆菌的检查 五 治疗 消化性溃疡治疗的经验点滴三分治七分养 要有良好的生活和饮食规律 注意个体差异 科学合理选择最合适的抗溃疡药物 制定系统的内科药物治疗方案 通常连续用药3个月以上 当出现严重并发症时应及时手术治疗 第2节急性化脓性腹膜炎 腹膜炎是由细菌 化学刺激等引起的急性炎症 是外科常见的疾病之一 依发病机制分为原发性和继发性 依病因分为细菌性和非细菌性 细菌性腹膜炎又可分为化脓性和特异性 依发病过程分为急性和慢性 一 病因及发病机制 1 原发性腹膜炎原发性腹膜炎较少见 腹腔无原发病灶 而是由血运或淋巴道传播引起 病原菌多为溶血性链球菌和肺炎双球菌 儿童多见 多在机体抵抗力低下 如在肾病 猩红热及营养不良并发上呼吸道感染时发生 2 继发性腹膜炎继发性腹膜炎多见 约占腹膜炎的98 是在腹腔内疾病或损伤的基础上发生的 急性化脓性腹膜炎的常见病因 三 临床表现 1 症状根据病因不同 腹膜炎的症状可以是突然发生 也可能是逐渐出现 1 腹痛 为最主要的临床表现 疼痛程度与发病原因 炎症的轻重 年龄 身体素质等相关 2 恶心 呕吐 是早期常见症状 3 体温 脉搏 其变化与炎症的轻重有关 如脉搏快体温反而下降 则是病情恶化的征象之一 4 感染中毒症状 病人可出现高热 脉速 呼吸浅快 大汗 口干 2 体征 1 视诊 腹部膨胀 腹式呼吸减弱或消失 2 触诊 腹部明显压痛 反跳痛 腹肌紧张 称为腹膜刺激征 以原发病灶部位最为显著 是急性腹膜炎的标志性体征 3 叩诊 腹膜渗出液较多时出现移动性浊音 4 听诊 肠鸣音减弱或消失 3 并发症常见有膈下脓肿 盆腔脓肿及肠间脓肿 腹腔脓肿好发部位 病例讨论 男性 46岁 突然上腹部刀割样痛30分钟送来急诊 既往有 胃痛 病史6年 体检 体温37oC 血压14 10kPa 脉搏110次 分 呼吸16次 分 痛苦表情 呻吟 胸式呼吸为主 全腹板样硬 压痛反跳痛明显 肝浊音界叩诊不清 肠鸣音消失 血WBC9 109 L 中性80 问 1 病人目前最有可能的诊断是什么 2 为了确诊 应该进一步做哪些检查 3 若当病人出现脉率加快 体温下降时 意味着病情如何变化 非手术治疗治疗方法 1 半卧位 借以松弛腹肌 减少膈肌受压 有利于呼吸和循环 同时可使炎性渗出物流至盆腔 避免膈下脓肿 2 禁食 减轻腹胀 减少胃肠道内容物继续溢入腹腔 待病情好转 肠蠕动恢复正常后 方可进食 3 持续胃肠减压 使积聚在胃肠道的气体和液体吸出 减轻腹胀 减少消化液继续外溢 减轻对腹膜的疼痛刺激 减少毒素吸收 降低肠壁张力 改善肠壁血液供给 利于炎症局限并促进胃肠道蠕动功能恢复 手术治疗 1 积极处理原发病因 如溃疡穿孔 阑尾切除等 2 清理腹腔 清除食物残渣 粪便 异物 可用甲硝唑冲洗 再用生理盐水冲洗干净 关腹前可向腹腔内放入适量抗生素 3 充分引流 术后在腹腔内放置引流物 将残余液体和继续产生的渗液排出体外 以防止发生腹腔脓肿 常用的引流物有硅胶管 橡胶管 双腔管等 第3节常见外科急腹症 一 腹部损伤 临床表现 1 有无内脏损伤 2 脏器损伤 空腔脏器破裂 如胃 肠等 破裂时 临床特点是以腹膜炎为主 泌尿器官损伤 临床上多有血尿 排尿困难 会阴及外阴牵涉痛 尿外渗等 实质脏器损伤 如脾 肾等 外伤后其临床特点以腹腔内出血为主 甚至发生失血性休克 急救治疗原则 抢救生命 防再损伤 早转送 抢救生命 凡威胁生命的紧急情况应首先处理 防再损伤 包括伤口 对已休克者不宜过多搬动 对肠管脱出暂不送回腹腔 以免污染腹腔 要妥善保护好 早转送 常见的实质性脏器损伤 脾破裂脾破裂约占腹部各种损伤的一半 多由脾区受直接暴力撞击引起 常见的有高处跌下 暴力碰撞 挤压 拳打脚踢等 其发病率在平时约占各种损伤的0 4 1 8 死亡率可高达10 20 临床表现 左下胸或左上腹外伤史 完全性脾破裂出血量大 多有腹腔内出血征 积血征 左下腹穿刺抽出不凝固血液 红细胞计数进行性下降等 不完全性脾破裂 出现脾包膜下血肿征 如左上腹出现固定而渐大的浊音区 延迟性脾破裂脾被膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿 可在36 48小时后冲破被膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状 称为延迟性脾破裂 特点是外伤后有一间歇期 症状大部缓解 左上腹可以摸到边缘不清的压痛性包块 早期因出血受到限制 临床上并无明显内出血征象而不易被发现 部分血肿在某些微弱外力的影响下 可突然发生被膜破裂 常导致诊治中措手不及的局面 再次破裂一般发生在两周以内 但也有迟至数月以后的 应予警惕 肝破裂肝位于右季肋区 因体积较大 组织脆弱 受暴力后可发生肝破裂导致肝组织破坏及肝内胆道系统断裂 在各种腹部损伤中约占15 20 右肝破裂又较左肝为多 因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔 故腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂更为明显 病例讨论男 28岁 右上腹部被人力车挤伤2小时 体检 烦躁不安 口唇苍白 四肢湿冷 全腹压痛 以右上腹部为甚 伴轻度肌紧张和反跳痛 腹部移动性浊音呈阳性 肠鸣音减弱 诊断性腹腔穿刺抽到不凝血性液体 血压9 7kPa 脉搏145次 分 可能性最大的诊断是什么 需要采取哪些紧急处理措施 二 急性阑尾炎 急性阑尾炎是腹部外科中最常见的疾病 居各种急腹症的首位 各种年龄均会发病 但以青壮年多见 男女发病率之比为2 3 1 临床表现1 症状腹痛 最早出现的症状 约80 病人出现转移性右下腹痛 即初期为上腹或脐周痛 数小时后转移 固定到右下腹阑尾部位 且为持续性 进行性疼痛 转移性右下腹痛是阑尾炎特征性的症状 2 体征 右下腹固定压痛 即麦氏点 麦氏点为脐至右髂前上棘连线中 外1 3交界处 或其周围有一固定的压痛点是急性阑尾炎的典型体征 是最常见且最重要的体征 诊断的重要依据 压痛点位置随阑尾的解剖位置变异而改变 当阑尾穿孔时 炎症可波及全腹 出现不同程度的腹肌紧张 压痛和反跳痛 压痛程度和范围往往与炎症的严重程度成正比 病例讨论女性 28岁 因持续性腹痛2天而来就诊 病人2天前无诱因下出现脐周部疼痛 伴恶心未吐 次日上午腹痛转至右下腹 伴呕吐胃内容物2次 稀便2次 体检 右侧腹及下腹部广泛压痛 以右下腹麦氏点偏下2cm为甚 伴明显肌紧张和反跳痛 体温38 1 血常规WBC14 6 109 L 中性86 1 病人的诊断可能是什么 2 诊断依据是什么 3 出现右侧腹及下腹部广泛压痛的原因可能是什么 治疗因易引起穿孔等并发症及较高的复发率 若无禁忌证 应尽早进行手术 三 急性肠梗阻 临床表现1 症状有痛 腹痛 吐 呕吐 胀 腹胀 闭 停止排便 排气 四大症状 2 体征 1 视诊 可见腹部膨胀 肠型或蠕动波 2 触诊 绞窄性肠梗阻有局限性压痛及腹膜刺激征 3 叩诊 绞窄性肠梗阻时 腹腔有渗液 移动性浊音可呈阳性 4 听诊 肠鸣音亢进 治疗方法 1 非手术治疗 禁食 胃肠减压是治疗肠梗阻中最重要的措施 可减轻腹胀 腹痛 减少肠腔内的细菌和毒素产生 改善肠壁血循环 有利于改善局部病变和全身情况 纠正水 电解质紊乱和酸碱平衡 抗感染 2 手术治疗 适用于绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻非手术疗法无效者 常用方法有 单纯解除肠梗阻的手术 包括粘连松解术 肠切开取除粪石 蛔虫等 肠套叠或肠扭转复位术等 肠切除术 肠短路吻合术 肠造口术或肠外置术 广泛粘连可作肠折叠排列术 四 胆道感染与胆石病 1 急性胆囊炎胆囊炎临床表现 症状 腹痛呈右上腹持续性疼痛 阵发性加剧 可向右肩背放射 多数病人有恶心 呕吐等 全身症状表现为畏寒 发热 一般无寒战 也无黄疸 体征 墨菲 Murphy 征阳性 病情加重后 右上腹可触及肿大的胆囊 有明显的压痛 化脓性胆囊炎则有肌紧张和反跳痛 实验室检查 白细胞计数和中性粒细胞比例明显提高 2 急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现 有多次胆道疾病 尤其是胆石症的发作史 典型表现是雷诺 Reynold 五联征 右上腹痛 寒战 高热 黄疸 休克和精神症状 右上腹肌紧张 压痛 反跳痛 肝大 肝区叩痛 有时可触到肿大压痛的胆囊 白细胞计数 20 109 L 血小板 100 109 L 血小板计数越低预后越差 术中见胆管内高压和脓性胆汁 3 胆道蛔虫病胆道蛔虫病常继发于肠道蛔虫 多见于农村地区的儿童和青壮年 1 病因及发病机制 蛔虫有钻孔和喜碱恶酸的习性 所以一旦遇到某些条件改变 常向上窜动 经十二指肠乳头进入胆道 称为胆道蛔虫病 2 临床表现 症状 剑突右下方阵发性 钻顶样 绞痛 伴恶心 呕吐 可吐出蛔虫 但间歇期腹痛可完全消失 体格检查 腹软 仅剑突右下方深压痛 无腹肌紧张和反跳痛 二 胆石症 胆总管结石 结石原发于胆总管 少数可来自肝内胆管或胆囊 当结石阻塞胆总管 并发感染时 引起急性胆管炎 临床表现如下 症状 夏柯 Charcot 三联征 右上腹绞痛 寒战高热 黄疸 体征 右上腹深压痛 无腹肌紧张 可触及肿大的胆囊和肝脏 肝区有压痛和叩击痛 手术方法 胆囊结石行胆囊切除术 胆总管结石行胆囊切除 胆总管切开取石 T型管引流术 胆总管下端结石致奥迪括约肌瘢痕狭窄 可行内引流术 即奥迪括约肌切开成形术或胆总管十二指肠吻合术 肝内胆管结石做肝内胆管切开取石后 行胆肠吻合内引流术 五 急性胰腺炎 急性胰腺炎是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化所致的化学性炎症 是消化系统常见病 临床以急性腹痛 发热伴有恶心 呕吐及血尿淀粉酶增高为特点 根据病理损害程度分为水肿型和出血坏死型 前者多见 临床经过一般较轻 常数日内自愈 而后者则病情较重 易并发休克 腹膜炎等 死亡率高 十二指肠乳头解剖 临床表现 1 症状 1 腹痛 为本病主要症状和首发症状 常在饱食 暴饮暴食或饮酒后发作 疼痛位于中上腹或左上腹部 呈持续性钝痛 钻痛 刀割痛或绞痛 阵发性加剧 疼痛常向腰背部带状放射 病人取弯腰抱膝体位可减轻疼痛 2 恶心 呕吐与腹胀 3 发热 4 休克 5 水电解质及酸碱平衡紊乱 2 体征 出血坏死型 上腹压痛明显 并有腹肌紧张及反跳痛 弥漫性腹膜炎时出现腹膜刺激征 腹肌紧张 压痛 反跳痛 肠麻痹时 明显腹胀 肠鸣音少而弱 其他 少数重症胰腺炎可出现GreyTurner征 左侧腹青紫斑 和Cullen征 脐周青紫斑 胆道炎症或胰头水肿可出现黄疸 治疗原则治疗以解痉止痛 抑制胰液分泌 防治并发症为原则 第4节腹外疝 一 病因1 腹压升高为主要诱因 2 腹壁薄弱或缺损 腹外疝的解剖结构 腹股沟斜疝和直疝的区别斜疝直疝发病年龄儿童和青壮年老年人突出途径经腹股沟管突出可进入阴囊由直疝三角突出 不进入阴囊肿物外形椭圆或梨形半球形 基底较宽还纳后压迫内环肿物不再突出肿物可突出疝环与腹壁下动脉的关系疝环在腹壁疝环在腹壁下动脉外侧下动脉内侧嵌顿机会较多极少 1 治疗原则 1 可复性疝 一般应手术治疗 但1岁以内患儿及年老体弱者不宜手术者 可用疝带保守治疗 2 难复性疝 一般应尽早手术 3 嵌顿性疝 一般应紧急手术 4 绞窄性疝 必须紧急手术 2 治疗方法手术是治疗腹外疝的有效方法 常用的手术方式有 疝囊高位结扎术 疝修补术 疝成形术 第5节直肠肛管疾病 痔痔是齿状线附近直肠上 下静脉丛曲张而形成的局部团块 分为内痔 外痔和混合痔 它是成人的多发病 痔的分类 临床表现 1 内痔直肠上静脉丛曲张而形成的痔称为内痔 位于齿状线以上 表现为排便时无痛性出血和痔核脱出 根据病程发展可分三期 1 第一期 常在大便排出后鲜血滴出 无痛 痔核不脱出肛门外 直肠指检常不能触及 肛门镜检查可见暗红色 质软的半球形肿物 2 第二期 排便时肛门部有柔软团块脱出 便后痔块能自行退缩回肛门内 3 第三期 排便使痔块脱出肛门外 不能自行回复 痔块经常反复摩擦 治疗1 一般治疗适用于一期内痔 多吃水果 多饮水 少吃辛辣食物和饮酒 防止大便过于干燥和便秘 避免久坐等 可预防和减少痔的发生 注意肛门清洁 肛门内塞入消炎止痛的痔疮栓治疗 一般多能治愈 2 注射疗法适用于二期内痔 将硬化剂在痔核上方黏膜下静脉周围 使痔核纤维化 脱落 3 痔切除术适用于二 三期内痔 或治疗无效 出血又较多 以及混合痔 需手术切除 二 肛裂 肛裂是因肛管皮肤全层裂开 继发感染形成的慢性溃疡 临床表现1 排便痛最主要的症状 疼痛特点为有两次高峰 即排便时和排便后肛门部疼痛 排便时因肛管扩张造成剧痛 便后有短暂的疼痛减轻 后又因肛门括约肌痉挛而引起再次持续性剧痛 持续时间较长 甚至长达数小时 2 便秘和大便带血为粪便表面带有鲜血或滴血 病人惧怕排便时疼痛 有意推迟排便时间 粪便在肠内停留过久 水分被吸收而干结成块 形成便秘 3 慢性溃疡在肛管后正中线处可见慢性溃疡裂隙 在溃疡下端可见结缔组织增生形成的袋状皮赘 称 前哨痔 肛裂 治疗与预防1 保持大便通畅 注意肛门卫生 如调节饮食 软化大便 定时大便 肛门清洗 2 促使溃疡愈合 局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等治疗 如以上疗法无效 则采用手术治疗 三 直肠肛周脓肿 直肠肛周脓肿是肛管 直肠周围软组织的急性化脓性感染 大多因肛窦感染 通过淋巴管扩散 分别引起肛旁