失血量的评估.ppt

失血量的评估 概述 评估失血量是一项困难的临床工作创伤的失血量是非常难以估计的 尤其是钝挫伤 极易低估失血的严重程度 核心内容 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns 创伤的AIS abbreviatedinjuryscale 法血红蛋白 血球压积 Hb Hct 昆医附一院重症医学科的评估方法如何估计出血的速度 评估失血量的临床方法 经验的目测法 妇产科学的 圣经 有这样的描述 一位诚信的外科医生对手术出血量的估计与实际的出血量有较大的差距 其差值通常为1倍以上 美国有一份针对于创伤中心医护人员有关评估失血量的研究报告 300ml的红色液体倒在床单 或地板 而多数创伤中心医护人员估计的量为50 150ml 结论是 医护人员估计的失血量明显不足 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns ATLS的休克分级 4级 ATLS的休克分级 4级 4 25 的病人出现昏迷 GCS 8分 H R Gulyetal Resuscitation82 2011 556 559 严重创伤失血性休克的病人随着血液丢失 心率增快 血压下降 但与ATLS休克分期的程度不相符合 H R Gulyetal Resuscitation82 2011 556 559 HR RR SBP 急性失血的相对缓脉 有部分急性失血的病人并没有初期的心动过速 反而表现为 正常的心率 或是心动过缓 伴随急性失血的增多 HR与SBP均呈现相似的下降 BP HR 失血量 占总体血量的 10203040 50 假死状态 死亡 心率呈现 双相 变化 急性失血的相对缓脉 多个回顾性创伤急性失血的临床研究报告显示相对缓脉的发生率超出了我们的想象 肢体创伤或腹部锐性创伤的病人 SBP 100mmHg HR 100bpm的发生率是25 71例 35 创伤中心收治的创伤失血病人 HR 100bpm的发生率是217 750例 28 9 ThompsonD etal AmEmergMed1990 19 268 75 DemetriadesD etal JTrauma1998 45 534 9 急性失血的相对缓脉 腹部创伤以及腹腔出血的病人更易发生相对缓脉 动物实验研究表明 切断腹腔迷走神经丛后 实验动物在急性失血时SBP呈现下降 而没有心率的减缓 ActaPhysiolScand1970 80 suppl 22A 23A 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns 创伤的AIS abbreviatedinjuryscale 法 骨盆骨折的预计失血量 创伤部位与失血量的估计 61 189 肋骨骨折 每根 150ml 骨盆骨折3000ml 股骨闭合性骨折1500 2000ml 胫骨闭合性骨折500ml 手掌大小伤口500ml 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns 创伤的AIS abbreviatedinjuryscale 法血红蛋白 血球压积 Hb Hct 临床研究表明 急性失血时 以血常规所检测的血红蛋白 血球压积 用于估计失血量的多少是极为不真实的 血容量的再扩张及血液稀释 血浆扩张量 mL 急性失血500 1000mL后的时间 hr 120 90 60 40 1 2 5 10 时间 小时 2468102024 48 实际的水平 急性失血的Hb Hct变化 Hb Hct 对创伤失血性休克的研究发现 只有当收缩压 80mmHg 实验室所检测到的血红蛋白 血球压积才会出现明显的下降 死亡率才会出现显著的增加 急性失血的Hb与低血容量相关的死亡率 低血容量相关的死亡率 急性丢失血后最初检测到的Hb g 8 11 9 12 8 2 0 5 4 41 0 死亡率 6 死亡率 41 6 急性失血时血球压积 Hct 的价值 急性失血的创伤病人 若早期就出现Hct 35 意味着经外科手术寻找出血及止血的迫切性 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns 创伤的AIS abbreviatedinjuryscale 法血红蛋白 血球压积 Hb Hct 昆医附一院重症医学科的评估方法 预测正常的血容量 NadlerSBHJ BlochT Predictionofbloodvolumeinnormalhumanadults Surgery1962 51 224 232 正常血容量 Bloodvolume BV 的计算 男性 BV 0 0003669 身高3 cm 32 19 体重 kg 604 女性 BV 0 0003561 身高3 cm 33 08 体重 kg 183 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns 创伤的AIS abbreviatedinjuryscale 法血红蛋白 血球压积 Hb Hct 昆医附一院重症医学科的评估方法 预测正常的血容量准确判断实际的Hb 失血量的计算 Hb 400mL Hb Hb失血前 Hb失血后 问题的提出 临床研究表明 急性失血时 血常规所检测的血红蛋白 血球压积 Hb Hct 是不真实的 如何准确判断病人实际的Hb 就成为评估失血量的关键因素 判断病人Hb的方法 Hb9 11g 判断病人Hb的方法 Hb9 11g 5 Hb 9g 判断病人Hb的方法 Hb9 11g 5 Hb 9g Hb 5g 举例 一青年男性因车祸到达急诊科 检查发现手掌已经泛白 如何评估失血量 Hb 9g 正常健康男性的Hb约为15g 创伤后到达急诊科时 估计实际的Hb 9g 估计失血量 Hb 400mL Hb Hb失血前 Hb创伤后 6 400mL 血容量的计算 Nadler公式的衍进 已知输血量 推算BV Hbf Hbi BTV Hbt BV BV BTV Hbt Hbf Hbi Hbf 输血后的Hb Hbi 输血前的Hb Hbt 血液制品的Hb BTV 输血量 Bloodtransfusionvolume 评估失血量的临床方法 经验的目测法 依据重要的生命体征 Vitalsigns 创伤的AIS abbreviatedinjuryscale 法血红蛋白 血球压积 Hb Hct 昆医附一院重症医学科的评估方法 预测正常的血容量准确判断实际的HbHct的变化 Gross计算公式 适用于评估外科手术的急性失血量 Actualbloodloss ABL ABL BV Hcti Hctf Hctm机体的总血量 BV Bodyvolume 70ml 体重 kg Hcti 手术前 Hctf 手术结束 Hctm Hcti Hctf 2 GrossJB Etal Anesthesiology1983 58 3 277 80 如何估计出血的速度 快速的补液试验 对创伤病人 快速输注1 2L乳酸林格氏液 45 60mL min 血压回升 提示出血的速度 15mL min 否则出血速度 60mL min 连续测定Hb的价值 判断是否存有活动性出血 出血的速度 6小时以内Hb下降 2g Hb0 Hb1 Hb0 Hb1 2 SBP 90mmHg 提示出血迅速 0 6h ManuelMutschleretal Renaissanceofbasedeficitfortheiinitialassessmentoftraumapatients abasedeficit basedclassificationforhypovolemicshockdevelopedondatafrom16 30