胆囊炎胆结石护理ppt课件.ppt

急性胆囊炎胆囊结石伴胆总管结石 1 胆道系统的解剖 胆道系统分为肝内和肝外两大系统 包括肝内 肝外胆管 胆囊和胆总管末段以及Oddi s括约肌 起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头 1 肝内胆管起自肝内毛细胆管 逐级汇合成小叶间胆管 肝叶胆管 肝段和肝内左右肝管 2 胆道系统的解剖 2 肝外胆管由肝外左 右肝管及肝总管 胆囊 胆总管等组成 a 胆囊 位于右上腹部 肝右叶脏面胆囊窝内 呈梨形 囊性器官 由胆囊底 体 颈三部分组成 长约8 12cm 宽3 5cm 前后径3cm 容量30 60ml 胆囊将肝胆汁浓缩5 10倍 3 胆道系统的解剖 b 胆囊管是胆囊颈部的延续部分 长约3cm 粗约0 3cm 向左与肝总管汇合成胆总管 C 胆管 肝细胞分泌的胆汁经毛细胆管 小叶间胆管汇入左 右肝管 左 右肝管在肝门处汇合为肝总管 长约3cm 与胆囊管汇合成胆总管 d 胆总管全长约7 9cm 内径0 6 0 8cm 胆总管根据毗邻脏器关系分为四部分 4 胆道系统的解剖 5 胆道系统的解剖 6 胆道系统的解剖 十二指肠上段 自胆总管上端至十二指肠上缘 长约3cm 在肝十二指肠韧带右缘向下走行 位于门静脉右前方 肝固有动脉右侧 十二指肠后段 位于十二指肠的背后 下腔静脉的右方 门静脉右侧下行 长约1 2cm 十二指肠下段 又称胆总管胰腺段 走行于胰腺实质内 长约3cm 7 胆道系统的解剖 十二指肠内段 胆总管穿入十二指肠降部内后侧壁行走 开口于十二指肠内 长约1 5 2 0cm 开口之前形成局部扩大 称为乏特氏壶腹 而出口处则有一个括约肌围绕 称奥狄括约肌 这是调节胆胰管开放及其内压的总括约肌 后三段上腹部B超很难探查到 8 胆囊结石的分类 依据结石发生的部位不同 分为胆囊结石 肝内胆管结石 胆总管结石 依据化学成分不同 结石分为胆固醇结石 胆色素结石 混合型结石 为二者的混合物 胆固醇结石80 发生在胆囊内 混合型结石60 发生在胆囊内 40 发生在胆管内 9 胆囊结石的分类 胆囊结石的发病率与种族 生活习惯 饮食方式有关 在我国 西北地区胆囊结石约占80 并以胆固醇结石为主 而沿海地区原发性胆总管结石约占90 以上 绝大多数为胆色素结石 根据中华医学会胆道外科组1983 1985年间的统计 胆囊结石的相对发病率52 8 胆囊与胆管结石的发病率10 90 肝外胆管结石为20 1 肝内胆管结石为16 2 10 胆囊结石的临床症状 胆囊结石的临床症状取决于它的大小 位置 有无阻塞与感染等条件 较大的结石仅偶感右上腹胀闷 而较小的结石因易滑动而阻塞胆囊管 引起急性胆囊炎 出现剧烈的绞痛 有时甚至可由于胆囊壁血供障碍而引起急性坏疽和穿孔 胆囊结石在发病初期 很少有体温升高 因胆囊结石阻塞引起的急性胆囊炎 可有体温升高 Murphy征阳性 若胆囊发生穿孔 即可有全腹肌紧张 压痛和反跳痛 一旦结石进入胆总管 以阻塞性黄疸为主 11 胆总管结石的临床表现 胆总管结石的临床表现及病情的轻 重取决于结石阻塞程度和有无感染 发作时呈阵发性上腹部绞痛 寒战 发热和黄疸三者并存 夏柯三联症 并发急性梗阻性化脓性胆管炎时 病情发展迅速 在发病2 3天内病人即出现神志模糊 烦燥 昏迷以及皮肤湿冷 血压下降等感染性休克表现 如不及时作胆总管切开引流术 常在1 2日内甚至数小时内因循环衰竭而死亡 12 结石在胆道的分布 13 辅助检查 B超 以图像清晰 分辨率高 安全 快速简便 经济 成为诊断胆道疾病的首选方法 它对胆囊结石诊断准确率达96 100 CT 虽然CT对胆囊结石的诊断不如B超 仅80 但对胆管结石的诊断比B超更准确 核磁共振胆管成像MRCP或螺旋CT胆管成像 主要适用于B超检查诊断不清又怀疑肿瘤的病人 我们医院常规使用 ERCP 14 辅助检查 经皮穿刺胆道造影 PTC 超声内镜 EUS 放射性核素扫描 99mTc适用于黄疸的鉴别诊断 常规化验 生化 肝功能 15 一 非手术治疗 1 溶石疗法 口服胆酸等药物溶石 2 接触溶石 经PTC注入辛酸甘油单酯等药物溶石 3 体外冲击波震波碎石 ESWL 4 体内接触碎石 经胆道镜置入液电碎石机 激光等能源接触碎石 5 经内镜微创手术取石碎石 ERCP EST6 中药溶石碎石排石 16 手术治疗 1 传统开腹手术切除胆囊取石2 腹腔镜微小切口切除胆囊 四孔 一孔 3 腹腔镜下保胆取石术4 开腹探查胆管取石5 腹腔镜联合胆道镜探查胆管取石a 腹腔镜下胆囊切除 胆总管切开取石 T管引流术 b 腹腔镜下胆囊切除 胆总管切开取石I期缝合术 6 LC联合EST 胆囊结石并发胆总管结石 不用放置T管 手术创伤小 痛苦少 恢复快等优点 17 二 手术治疗 18 胆总管结石手术 19 腹腔镜胆道探查 20 术前护理 1检查重要器官的功能以排除严重的心肺功能不全 2建立静脉通路 恢复体液平衡 3合理用药 做好疗效和副作用的观察 1 解痉镇痛剂 胆道疾病主要通过解痉达到止痛的目的 必要时可用镇痛剂 但禁用吗啡 吗啡可使oddis括约肌痉挛 加重病情 21 术前护理 2 抗生素的使用 3 维生素K的使用 梗阻性黄疸病人 因胆汁不能顺利排入肠道影响了脂溶性维生素K的吸收 凝血酶原合成减少 从而影响病人的凝血功能 3密切观察病情变化 1 生命体征的观察 T P R BP 2 腹部症状 体征的观察 观察腹痛 腹部压痛 反跳痛 肌紧张的程度 范围 黄疸的变化 22 术前护理 3 及时了解化验和辅助检查结果 4 特殊检查的护理 1 B超检查 检查前禁食8小时以上 2 CT检查 检查前须做碘过敏试验 禁食12小时 5皮肤护理 梗阻性黄疸时由于胆盐沉积刺激皮肤神经末梢 可引起全身皮肤瘙痒 应劝阻病人避免搔抓皮肤 保持皮肤清洁 23 术前护理 6 腹腔镜手术病人 简单介绍腹腔镜手术知识 减除病人的顾虑 并针对不同个体的心理反应 做好心理安慰 7 做好术前常规准备 按正确的备皮范围准备手术区域的皮肤 腹腔镜病人特别注意脐部的清洁 做好术前用药皮试 必要时备血 禁食禁水 按医嘱使用麻醉前用药 24 术后护理 按外科术后常规护理观察生命体征的变化 观察切口疼痛 敷料 腹痛 腹胀 恶心呕吐等 病人生命体征平稳 6小时后取半卧位 保持各种管道通畅 妥善固定 做好标识 观察腹腔引流 胆汁的性质 量 警惕胆道岀血 肝功能障碍 膈下感染等并发症的发生 发现异常及时通知医生 25 术后护理 术后2 3d肠蠕动恢复 肛门排气后遵医嘱进食低脂流质饮食 以后逐步向低脂半流质 普食过渡 术后康复过程中 护士应尽可能调动病人的主观能动性 使其产生自理的需要 并逐步培养病人自理能力 26 T管的护理 1 放置 T 管的目的 引流胆汁 降低胆道压力 防止胆汁渗漏 感染 防止发生胆道狭窄 术后可经 T 管行胆道造影 了解胆道是否有残余结石等情况 术后可通过局部窦道处理残余结石 2 置管期间的护理 无菌 定时按无菌操作原则更换引流袋 平时注意引流袋的位置勿高于引流口 27 T管的护理 以防胆汁逆流增加感染机会 保证无菌是 T 管引流护理中的重要内容 密闭和妥善固定 引流的整个装置须衔接紧密 避免渗漏 T 管出腹壁处用缝线固定在皮肤上 另外 在腹带和床单上再加固定 对病人进行各项操作时勿拉紧引流管 固定时为病人活动 翻身留有余地 以免将引流管拉脱 若术后早期引流管不慎滑出 会导致胆汁性腹膜炎 后果非常严重 28 T管的护理 通畅 保持通畅是有效引流的前提 护理工作中须随时调整引流管道的位置 以免发生折叠 扭曲等现象 若管道内部堵塞 应及时与医生联系 进行相应处理 观察 记录胆汁的色 质 量 正常胆汁色泽为深绿色或棕色 稠厚 色清 无渣 术后胆汁引流的量24小时一般500 800ml 有多有少 这与胆总管下端炎性水肿消退 胆汁能排入十二指肠有关 若胆汁突然减少 应寻找原因 是否为管道的扭曲 受压或管腔的堵塞 29 并做相应的处理 胆汁色淡 稀薄要考虑肝功能不全 胆汁混浊提示感染可能 须注意胆汁中的泥沙样结石和胆道岀血问题 保护引流口周围皮肤 腹壁引流管口分泌物及时擦净 以剪开一缺口的纱布围绕引流管 若有胆汁渗漏应及时更换敷料 减少胆盐对皮肤的刺激 30 拔管后的护理 拔管指征 T管留置达2周左右 可使T管周围形成一坚实的纤维窦道 拔除T管后胆汁不会渗入腹腔引起胆汁性腹膜炎 引流量逐渐减少 色清 体温下降 黄疸消退 全身情况改善 食欲增加 大便色泽加深 31 T管的护理 胆汁培养阴性 术后第10天左右 夹管1 2d病人无腹痛 发热 黄疸 术后13天左右行T管造影 显示 肝管 胆总管 十二指肠通畅 无残余结石 拔除T管 2 拔管后观察 了解病人食欲 大便色泽 有无腹痛 发热 黄疸等情况 32 T管的护理 我科术后14天 常规带T管出院 根据病人个体差异 出院后1月左右后来院拔管 可明显减少胆漏的发生 33 术前饮食指导 1 多摄取高纤维的食物 如蔬菜 水果 谷物等 2 限制胆固醇的摄取量 绝对不吃内脏 蛋黄等富含胆固醇高的食物 3 多补充维生素k 如 菠菜 花菜等都有丰富含量 4 禁食易产生气体的食物 如 马铃薯 豆类 洋葱 萝卜 汽水饮料 以及酸性的果汁 咖啡 可可等 5 饮用脱脂奶 34 术前饮食指导 6 多吃富含维生素A的黄绿色蔬菜 7 烹调食物少用煎 炸 多采用煮 炖 清蒸的方式 8 禁食脂肪含量多的高汤 9 口味尽量清淡 调味料应有所节制 10 避免食用加工食品和高糖分的食物 35 术后饮食指导 术后低脂饮食2 3月 忌油腻 煎炸食物 如 猪油 肥肉 坚果类 植物油不必过分限制 忌食高胆固醇食物 如 动物内脏 家禽皮 蛋黄 鱼籽 虾籽等 戒烟 戒酒 不饮浓茶 咖啡 避免辛辣 刺激性食物 如 辣椒 芥末 术后一月 尽可能少吃易产气的碳酸食物 如 牛奶 可乐等饮品 可喝酸奶 出现腹泻的患者 应限制吃粗纤维食物 如 韭菜 芹菜等 36 带T管出院的健康指导 1 妥善固定T管注意引流口有无渗血渗液 保持引流管口敷料清洁干燥 若有胆汁渗出 立即换药 必要时涂氧化锌软膏保护引流管口周围皮肤以防皮炎发生 沐浴时可采用淋浴 用塑料薄膜覆盖引流管处 以防敷料渗湿增加感染的机会 若敷料渗湿 应立即更换 37 带T管出院的健康指导 2 运动与休息避免剧烈运动 防止T管脱出 在保护好T管的情况下 可以进行散步 太极拳 气功等活动 要避免终日静坐少动 运动能降低胆固醇及疏通胆道 要劳逸结合 避免过度疲劳 要有充足的睡眠 季节变动要注意不要着凉 一般情况下 T管夹管出院4周后来院拔除T管 如出现下列情况时应及时就医 T管脱出 腹痛 发热 寒战 黄疸等 38 带T管出院的健康指导 3 建立联系方法病人出院后 我们一般会进行电话回访 病人及家属也可以可直接来电问询 如发现不适 可直接来院检查 到复诊时间应按时去复诊 同时出院时可给予书面的健康宣教 39 经口逆行胰胆管内窥镜手术 经口逆行胰胆管内窥镜手术系统包括ERCP Oddis括约肌切开术 胆总管套石取石术 胆总管支架植入术和鼻胆管引流术五大技术 40 ERCP ERCP 经内镜逆行胰胆管造影 是在电子十二指肠镜下由口腔经十二指肠乳头插管注入照影剂 从而逆行显示胰胆管的造影技术 是目前国际公认的胰胆管疾病诊断金标准 是确诊胆总管结石的最佳方法 41 42 ERCP 43 EST 在ERCP基础上