合理使用ESA药物治疗肾性贫血ppt课件.ppt

合理使用ESA治疗肾性贫血 CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA 纠正肾性贫血合适的目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂 主要内容 肾性贫血时ESA合理使用 CKD普遍存在贫血 且随着肾功进展患病率逐渐增加 非透析CKD患者的贫血患病率约50 且随着肾功能的衰竭 贫血患病率逐渐增加 CKD5期的患者可达到98 29 贫血患病率 CKD分期 1 LocatelliFetal NephrolDialTransplant2004 19 121 132 2 林攀 丁小强等 复旦学报 医学版 2009 36 562 565 22 36 96 45 4 85 11 98 29 PrevalenceofanaemiainCKDincreasessharplyafterstage4 GFR 30 inKEEPstudy McFarlaneSIetal AmJKidneyDis2008 51 Suppl2 S46 55 CKDstage Prevalenceofanaemia WHO K DOQI Stage1 Stage2 Stage3 Stage4 Stage5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 KEEP KidneyEarlyEvaluationProgram K DOQI KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative WHO WorldHealthOrganization TREATStudy 贫血影响CKD患者的预后 死亡的相对风险 住院的相对风险 10 10 10 10 9 10 10 9 11 11 9 11 11 9 12 12 N 1671 947 763 639 1564 911 736 632 入组时的血红蛋白 g dl 1 4 1 2 1 0 0 8 0 6 1 22 1 02 1 0 9 1 29 1 1 1 1 06 P 0 06 P 0 84 参考 P 0 45 P 0 001 P 0 14 参考 P 0 44 Locatellietal NephrolDialTransplant2004 19 108 120 HB每升高1g dl 总体相对风险 0 95 p 0 01 HB每升高1g dl 总体相对风险 0 94 p 0 01 6 贫血增加CKD患者心血管风险 透析治疗中Hb每降低1g dL1患者发生左心室肥大 LVH 的风险增高42 患者发生充血性心力衰竭 CHF 的风险增高18 患者死亡的风险增高14 1 Foleyetal AmJKidneyDis 1996 28 53 61 Hb每降低1g dL的不良事件发生风险增高百分比 P 0 03 CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂 主要内容 肾性贫血时ESA合理使用 透析前接受EPO类药物的平均疗程为5 2个月 Source TreatmentTrendsChina BioTrends Sep2010 BioTrends公司是国际性市场研究公司 该公司调查数据质量可靠 可供期刊引用 5EU 17 透前CKD患者接受随访 EPO治疗过晚 参与访问肾科医生数 150人 来源于中国北上广等10城市 Source IMSpatientsurvey IMSanalysis2010 开始EPO治疗时的Hb水平g dL 调查患者人数 558名 覆盖全国12个城市 血透 腹透 未透析患者 不存在显差 约60 患者开始EPO治疗时Hb 8g dL 透前CKD患者接受随访 EPO治疗过晚 肾性贫血治疗中Hb达标率低 上海市Hb在目标范围内患者仅18 6 Hb 10 12g dl 40 8 欧盟血液透析患者的Hb水平 2010ShanghaiDialysisRegistryReportThomasRath etal CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION 2009 26 4 961 970 1 2010ShanghaiDialysisRegistryReport2 ThomasRath etal CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION 2009 26 4 961 970 EPO a的平均剂量 IU W 平均体重 kg Hb平均水平 g dl EPO治疗 体重较低 剂量较高 Hb水平较低铁剂问题 透析质量 炎症 EPO质量 12 中国患者IV铁剂运用 8 低于欧洲 上海患者的铁剂治疗情况1 欧洲DOPPS研究IV铁剂治疗情况 2 2010ShanghaiDialysisRegistryReportFrancescoLocatelli etal NephrolDialTransplant 2004 19 121 132 DOPPS为透析预后与临床治疗模式研究 血透患者Hb的变异状况 ShanghaiRenalRegistrySystem2011annualdatareportPisoniRL etal AmJKidneyDis 2011 57 2 266 75 AkizawaT etal NephrolDialTransplant 2008 23 11 3643 53 个体患者中Hb水平的非生理性震荡或周期性波动这种震荡的特点是 Hb水平在8周内以离平衡点 1 5g dL的幅度波动 14 14 怎样增强医生对指南的遵从 如何加强透析质控和患者管理 需要中国的循证研究 中国人肾性贫血治疗的时机 中国人肾性贫血合适目标值 ESA剂量 用药频度 影响血红蛋白稳定性的因素 铁剂应用方法 剂量 付反应 需要解决的问题 CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA 纠正肾性贫血合适的目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂 主要内容 肾性贫血时ESA合理使用 ESA对贫血干预性研究看国际指南Hb目标值变化 美国正常红细胞压积试验 1233合并充血性心衰或缺血性心脏病 随访29月 分正常Hct组 42 和低Hct组 30 终点 死亡或首次非致命性心梗时间正常目标值ESA使用量是低目标值3倍 RR 1 3 结果 正常Hct组较低Hct组有更高终点事件的风险 在血透患者不推荐Hct达42 BesarabA etal NEnglJMed 1998 339 9 584 90 复合终点事件 高Hb组125次 17 5 低Hb组97次 13 5 HR 1 34p 0 03 SinghAK NEnglJMed 2006 355 20 2085 98 CHOIR研究 一项开放标签的随机研究 1432名未透析CKD 随访16月 复合终点 死亡 心梗 充血性心衰 卒中 结果 早期完全纠正贫血组并没有降低心血管事件的发生率 Dr ekeTB etal NEnglJMed 2006 355 20 2071 84 CREATE研究 纠正CKD患者贫血的临床研究 纳入603名CKD3 4期患者 随访3年 终点 第一次心血管事件早治疗组 Hgb11 12 5g dl给予EPO治疗目标值13 15g dl晚治疗组 Hgb 10 5g dl给予EPO治疗目标值10 5 11 5g dl 主要终点 死亡 复合心血管事件或死亡 终末期肾脏疾病 HR1 05P 0 41 HR1 06P 0 29 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 21 2019 32 TREAT研究一项随机双盲安慰剂的对照研究 纳人 4038名2DM CKD 贫血 治疗组 用达依泊汀 安慰剂组仅在Hgb 9g dl时用促红素 随访29 1月 1 致命和非致命的卒中发生率在治疗组明显增加2 在有恶性肿瘤病史的患者中 在治疗组因癌症死亡人数多于对照组 PfefferMA etal NEnglJMed 2009 361 21 2019 32 TREAT研究 不良事件的比较 有或无卒中病史患者的致死和非致死性卒中 事后分析 MalignancyinTreat 27个RCT 包括10475名患者 试验中高Hgb组平均达到目标值为130g L 低Hgb组平均达到目标值为101g L 分析 促红素治疗对CKD贫血患者临床预后影响 高HB组高血压 卒中 血管通路阻塞风险 较低HB组明显升高 RR值分别为1 67 1 51 1 33 AfteradjustmentformultiplevariablesthosetreatedwithESAshada30 greateroddsofstrokethanthoseuntreatedTheincreasedriskofstrokewithESAusewasmostpronouncedamongpatientswithcancer NationalVeteransAffairsdata 12 426patients 生活质量 输血风险 经济成本 心血管事件 死亡 卒中 高血压 血管栓塞 CKD贫血治疗目标不仅是提高HB水平 避免输血 而是要减少并发症及死亡风险 提高患者生活质量 尽量避免贫血治疗的副作用 尽可能实现治疗收益 经济消费比例最大化 CKD贫血治疗临床目标 肿瘤 确定CKD患者的理想Hgb靶浓度 在工作组的意见中 无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者 选择的Hb靶目标值应在11 0 12 0g dL范围内 无论是透析还是非透析的接受ESA治疗的CKD患者 Hb靶目标值均应不超过13 0g dL 中强度的证据 CKD患者的理想Hgb靶浓度 目前基于死亡数据的证据显示 对于接受ESA治疗的CKD患者的血红蛋白靶目标水平 靶目标为9 5 11 5g dl较 13g dl可获得更佳的预后 LocatelliF etal KidneyInt 2008Nov 74 10 1237 40 CKD患者的理想Hgb靶浓度 影响Hgb靶浓度选择的因素 根据以下因素在指南给出的建议范围内细微调整 MacdougallIC NephrolDialTransplant 2001 16 9 14 CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白靶浓度稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂 主要内容 肾性贫血时ESA合理使用 90 患者在6个月时间内经历Hb波动HB不稳定 Hb波动 1 5g dl持续8周 1 8 2 0 6 5 21 3 28 9 39 5 患者比例 Hb水平不稳定 90 Hb水平保持稳定 10 大幅波动 较高水平小幅波动 较低水平小幅波动 目标水平 高水平 低水平 医保承担主要费用的HD患者 n 152446在2003年最初6个月内每月给予EPO治疗费用的报销 AdaptedfromEbbenJetal ClinJAmSocNephrol 2006 1 1205 1210 Hgb波动对预后的影响 Hgb水平的波动与患者的住院 感染及合并症的发生风险密切相关 EbbenJP etal ClinJAmSocNephrol 2006 1 1205 10 住院 感染住院 死亡 Hb水平不稳定与透析患者死亡率相关 Yangetal JAmSocNephrol2007 18 3164 3170 a存活率分析 n 19150 死亡例数 4536 风险比a 95 CI 0 0 5 1 1 5 2 每增高0 50g dL 每增高0 75g dL 每增高1 00g dL 每增高1 5g dL Hb水平变异 Hb标准差每增高1g dL PisoniRL etal AmJKidneyDis 2011 57 2 266 75 调整后的死亡风险比 Hb变异度 g dL ref p 0 09 p 0 002 p 0 01 Hb变异度越高的透析中心 其患者相对死亡风险越高Hb变异度每增加0 5g dL 校对后的死亡风险是1 08 p 0 006 Hb变异与死亡率呈正相关 影响血红蛋白波动的因素 自身因素及合并症性别年龄原发肾脏病慢性炎症状态红细胞生存周期继发性甲旁亢慢性病毒感染恶性肿瘤血液系统疾病糖尿病及其他 治疗相关因素ESA剂量调整铁剂治疗方案实验室监测透析充分性透析用水质量透析治疗模式透析膜相容性治疗经费的限制其他 并发症急性感染 炎症状态住院铁缺出血 溶血营养不良维生素缺乏纯红再障ACEI 骁悉透析间期体重增加 减少Hgb波动的策略 更频繁的血红蛋白监测 每周或每两周 而不是每月 缓慢有节律地调整EPO剂量 EPO剂量预先调整 感染或炎症 出血 刚出院增加EPO剂量 促红素剂型的调整 改用长效EPO 治疗感染或炎症 良好地管理矿物质骨代谢紊乱 避免铁与促红素剂量不匹配 及时处理ESA低反应 消化道及其它类型出血 改善患者透析相关并发症 建立和改进为透析中心贫血管理所需的数据库 发展新的计算机智能方法预测患者血色素的波动 Kalantar ZadehK etal JAmSocNephrol 2009 20 3 479 87 CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂 主要内容 肾性贫血时ESA合理使用 促红素剂量影响患者预后 平均促红素增加剂量与患者存活率相关 LauJH etal NephrolDialTransplant 2010 25 12 4002 9 大剂量促红素的影响 CHOIR再分析 大剂量促红素 20000IU W 可增加主要终点事件发生 SzczechLA etal KidneyInt 2008 74 6 791 8 EPO不良反应可能的机制 VaziriND etal NephrolDialTransplant 2009 24 4 1082 8 CKD贫血流行病学肾性贫血治疗现状合理使用ESA 合理的肾性贫血目标值 保持血红蛋白稳定性 重视ESA的不良反应 合理使用铁剂 主要内容 肾性贫血时ESA合理使用 ESA反应不良的原因 主要原因 铁缺乏 炎症 感染 营养不良 透析不充分 次要原因 甲状旁腺功能亢进 铝中毒 血液丢失 溶血 叶酸B12缺乏 血液系统疾病 纯红再障ACEI CKD患者缺铁原因 铁缺乏诊断 绝对铁缺乏 转铁蛋白饱和度100 800ng ml甚至更高铁储存足够 不能动员铁 功能性铁缺乏与炎症性铁阻断 两者均有转铁蛋白饱和度100 800ng ml功能性铁缺乏给与ESA 铁蛋白降低 血红蛋白水平增加炎症性铁阻断50 125mg静脉铁剂8 10次ESA低反应血清铁蛋白增加不能继续使用铁剂 除非炎症问题解决 功能性铁缺乏治疗 DRIVE研究134个肾性贫血病人Hb 11g dl血清铁蛋白500 1200ng dlTSAT25 ESA225u kg d或22500U W随机安慰剂对照 铁剂 125mg8次6周结果 所有病人ESA比基线水平增加25 6周后铁剂治疗组Hb明显增加 1 6vs1 1g dl CoyneDWJAmSocNephrol 2007 18 3 975 BUT Simple Cheap Noveindamage Oraliron Poorlytolerated Oftenlittleeffective 口服和静脉补铁的临床试验疗效比较 MacdougallI C 1996 研究方案分3组 HbResponsetoIV Oral andnoIronSupplementation MacdougallI C 1996 口服和静脉补铁时Hb的反应提示 静脉补铁时Hb的提升显著高于口服补铁 MacdougallI C 1996 EPOdoseinIV OralandnoIronSupplementedGroups 口服和静脉补铁时EPO的剂量提示 静脉补铁时应用EPO的剂量比口服铁明显减少 MacdougallI C 1996 FerritinLevelswithIV Oral andnoIronSupplementation 静脉补铁比口服补铁时铁蛋白回升快 口服铁剂 200 300mg 天 静脉铁剂 200mg 周 N 52 与口服铁剂组相比 P 0 05 AmJKidneyDis1995 HD患者静脉补铁优于口服补铁 蔗糖铁与口服铁剂比较 NESA 33名CKD贫血患者 男 18 女 15 在门诊予口服补铁 硫酸亚铁160mgbid 6月治疗后检测Hb 11g L先前均未给予促红素治疗无消化道出血叶酸 VitB12均正常改用静脉蔗糖铁200mg 月 5月 总剂量1000mg 人监测指标 血压 血肌酐 肌酐清降率 血清铁蛋白转铁蛋白结合率 AmJKidneyDis 1996 27 2 234 238 AmJKidneyDis 1996 27 2 234 238 蔗糖铁与口服铁剂比较 结果 口服铁剂H HCT无明显改变在用蔗糖铁后 共22名患者 66 7 0 H 和HCT明显上升 AmJKidneyDis 1996 27 2 234 238 蔗糖铁与口服铁剂比较 建议 对于CKD贫血患者 在没有明确的铁负荷增多的情况下 可以补铁治疗 甚至在使用EPO之前 蔗糖铁与口服铁剂治疗CKD ND贫血 目的 比较口服铁剂与静脉铁剂在ND CKD贫血患者当中纠正贫血的疗效 分组情况 使用促红素治疗的ND CKD 共入组96名 促红素2000IU 周 口服组 硫酸亚铁325mgtid 29天静脉组 蔗糖铁200mg1次 周 疗效评估 在使用完最后剂量的14天后 评估Hb SF TSAT等指标 Dialysis NephronClinPract 2005Apr11 100 3 c55 c62 蔗糖铁具有更好地临床疗效 Dialysis NephronClinPract 2005Apr11 100 3 c55 c62 蔗糖铁具有更好地临床疗效 Dialysis NephronClinPract 2005Apr11 100 3 c55 c62 蔗糖铁的胃肠道反应低于口服铁 Dialysis NephronClinPract 2005Apr11 100 3 c55 c62 口服铁剂与静脉铁剂的比较 ESA铁参数监测 肾性贫血病人应该在开始ESA治疗前监测血清铁蛋白和TSAT有足够铁储存 接受静脉或口服铁剂治疗的病人 在开始E