高血压基础知识ppt课件.pptx

Hypertension 2 目的和要求 熟悉原发性高血压的发病机制熟悉原发性高血压的临床表现掌握原发性高血压的定义 分类和危险分层掌握原发性高血压药物治疗的要点熟悉降压药物的种类 特点 如何选择和联合用药 3 主要内容 定义病因和发病机制病理 临床表现 并发症诊断治疗 4 血压产生的原理 血压 血液在血管内流动 对血管壁产生的侧压力 影响血压的因素 心脏的收缩力大动脉弹性外周血管阻力 5 血压的测量 1733年StephenHales牧师 1895年ScipioneRiva Rocci发明血压计 6 高血压的定义 高血压定义为 在未服用抗高血压药情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 收缩压 心脏收缩时的压力 此时血管内的压力与心脏收缩功能有关 舒张压 心脏舒张时的压力 此时血管内的压力与动脉弹性有关 7 2002年全国第四次高血压患病率调查结果 来自于30个省市自治区的27万人参与了调查我国18岁以上成人高血压患病率为18 8 按2010年我国人口的数量与结构 估计目前我国约有2亿高血压患者 每10个成年人中就有2人患有高血压 约占全球高血压总人数的1 5 中国高血压防治指南 2010年修订版 中国心血管病报告2010 我国高血压的患病率呈明显的上升趋势 中国人群不同地区的高血压患病率 中国心血管病报告2010 全国均面临庞大的高血压患病人群 10 复习 高血压定义包括 在未服用抗高血压药情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压一次测量收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmH答案 A B C 11 复习 单纯收缩期高血压的诊断标准是SBP 140mmHg和DBP 90mmHgSBP 140 160mmHgSBP 160mmHg或DBP 90mmHgSBP 160mmHg和DBP 90mmHgSBP 172 5mmHg答案 A 12 主要内容 定义病因 重要危险因素及发病机制病理 临床表现 并发症诊断治疗 13 病因 主要基因显性遗传 多基因 环境 个人因素 遗传易感性和环境相互作用 肥胖种族血压水平 饮食钠 钾 钙 热量脂质 酒精 压力 咖啡因 避孕药缺乏活动教育程度SAHS 家族聚集性父母都有 子女 46 60 患者有家族史 14 重要危险因素 高钠 低钾膳食超重和肥胖饮酒精神紧张其它危险因素 年龄 高血压家族史 缺乏体力活动 吸烟 血脂异常 糖尿病 肥胖等 15 高血压发病机制 平均动脉血压 MBP 心输出量 CO 总外周血管阻力 PR 每搏输出量 HR 平均动脉压 平均静脉压 心输出量 小动脉直径血粘度 16 Internalusedonly 16 16 16 16 16 血压 心输出量x周围血管阻力 高血压 心输出量增加和 或周围血管阻力增加 前负荷 体液容量 肾 钠潴留 外源性钠摄入 遗传因素 心肌收缩力 心率 血管收缩 交感神经系统 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 KaplanNM CurrOpinNephrolHypertens1994 高血压发病机制 高血压发病机制 细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗 18 高血压发病机制 19 复习 老年人原发性高血压中部分为单纯收缩期高血压 而舒张压不高 主要因为大动脉弹性减退小动脉阻力增加合并主动脉瓣关闭不全合并肾动脉狭窄水钠潴留答案 A 20 主要内容 定义病因和发病机制病理 临床表现 并发症诊断治疗 21 病理 脑卒中或慢性脑缺血 视网膜小动脉痉挛 视网膜渗出 出血 全身小动脉病变 肾动脉硬化肾功能不全 高血压心脏病 早期改变 心力衰竭 心律失常 猝死 22 高血压位于心血管疾病危险因素的第一位 23 临床表现 症状体征少数恶性或急进性高血压 24 高血压分类 原发性高血压 90 95 继发性高血压 症状性高血压 5 10 实用内科学 第十三版 25 并发症 高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾衰竭主动脉夹层 26 实验室检查 基本项目血生化 钾 空腹血糖 血清总胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇和尿酸 肌酐 全血细胞计数 血红蛋白和血细胞比容 尿液分析 尿蛋白 糖和尿沉渣镜检 心电图 推荐项目24小时动态血压监测 ABPM 超声心动图 颈动脉超声 餐后血糖 当空腹血糖 6 1mmol时测定 同型半胱氨酸 尿白蛋白定量 糖尿病患者必查项目 尿蛋白定量 用于尿常规检查蛋白阳性者 眼底 胸片 脉搏波传导速度 PWV 以及踝臂血压指数 ABI 等 中国高血压防治指南 2010年修订版 27 实验室检查 选择项目对怀疑继发性高血压患者 根据需要可以分别选择以下检查项目 血浆肾素活性 血和尿醛固酮 血和尿皮质醇 血游离甲氧基肾上腺素 MN 及甲氧基去甲肾上腺素 NMN 血和尿儿茶酚胺 动脉造影 肾和肾上腺超声 CT或MRI 睡眠呼吸监测等 对有合并症的高血压患者 进行相应的脑功能 心功能和肾功能检查 中国高血压防治指南 2010年修订版 28 复习 在高血压的心脏并发症中首先出现的是心绞痛心律不齐左心室肥厚左心室扩大心力衰竭答案 C 29 主要内容 定义病因和发病机制病理 临床表现 并发症和实验室检查诊断治疗 30 诊断 确定血压水平及其它心血管病危险因素判断高血压的原因 明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床的情况 31 正确的血压测量 放松前臂有支撑衣服宽松 袖带位于心脏水平选择合适的袖带袖带下缘肘窝上2 5cm 快速充气 桡A搏动消失后再升高30mmHg以恒速 2 6mmHg 秒 缓慢放气柯氏第 音和第V音 消失音 32 注意事项 不同日反复测量标准的水银柱式血压计为最基本 最可靠的测量工具静坐休息5分钟 30分钟前禁止吸烟 饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料 测量时患者取坐位 其肘关节应与心脏位于同一水平 测量舒张压时以柯氏第五相音为准 应相隔2分钟重测 取2次读数的平均值 若舒张压读数相差 5mmHg 则相隔2分钟后再次测量 然后取3次读数的平均值门诊偶测血压仍被视为最基本的指标既往有明确高血压病史 现在正在服用降压药物治疗者 即使血压正常亦应诊断高血压 血压的分类和定义 当收缩压和舒张压分属于不同级别时 以较高的分级为准 中国高血压防治指南 2010年修订版 34 不同血压测量方法的正常上限 中国高血压防治指南 2010年修订版 35 影响预后的因素 心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况 36 影响预后的因素 中国高血压防治指南 2010年修订版 TC 总胆固醇 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 HDL C 高密度脂蛋白胆固醇 LVMI 左心室质量指数 IMT 颈动脉内膜中层厚度 BMI 体质量指数 37 危险分层的划分 中国高血压防治指南 2010年修订版 38 复习 依据2010年高血压指南 血压150 95mmHg 合并糖尿病的患者的危险分层 低危中危高危很高危答案 D 39 主要内容 定义病因和发病机制病理 临床表现 并发症和实验室检查诊断治疗 40 我国高血压患者知晓率 治疗率和控制率很低 中国高血压防治指南 2010年修订版 表1我国两次高血压患者知晓率 治疗率和控制率调查 表2我国15组人群高血压患者知晓率 治疗率和控制率的变化 1992 2005年 41 治疗 目的与原则药物治疗有并发症和合并症的降压治疗 42 治疗目的和原则 目的 最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险原则 高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性 心血管综合征 常伴有其它危险因素 靶器官损害或临床疾患 需要进行综合干预 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法 大多数患者需长期 甚至终身坚持治疗 定期测量血压 规范治疗 改善治疗依从性 尽可能实现降压达标 坚持长期平稳有效地控制血压 43 目标血压 2010年中国高血压防治指南 一般高血压患者 应将血压 收缩压 舒张压 降至140 90mmHg以下 65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下 如能耐受还可进一步降低 伴有肾脏疾病 糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化 一般可以将血压降至130 80mmHg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为 140 90mmHg 舒张压低于60mmHg的冠心病患者 应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标 中国高血压防治指南2010年修订 治疗策略 45 非药物治疗措施及效果 46 药物治疗 降压药物的种类钙通道阻滞剂 二氢吡啶类 氨氯地平 硝苯地平 左旋氨氯地平 非洛地平 拉西地平及尼卡地平等 非二氢吡啶类 地尔硫卓和维拉帕米 ACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利和雷米普利等 ARB 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦和坎地沙坦等 利尿剂 氢氯噻嗪 吲达帕胺 呋塞米和螺内酯等 受体阻滞剂 比索洛尔 美托洛尔 阿替洛尔和卡维地洛等 受体阻滞剂 多沙唑嗪 哌唑嗪和特拉唑嗪 其它类降压药 中枢作用药物 直接血管扩张药物 肾素抑制剂等 47 药物治疗 降压药物应用的基本原则小剂量尽量应用长效制剂联合用药个体化 选择单药或联合降压治疗流程图流程图 注 A ACEI或ARB B 受体阻滞剂 C 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 D 噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂 ACEI 血管紧张素转酶抑制剂 ARB 血管紧张素ll受体阻滞剂 F 低剂量固定复方制剂 中国高血压防治指南 2010年修订版 49 主要降压药物选用的临床参考 中国高血压防治指南2010年修订版 50 受体阻滞剂 51 2010中国高血压防治指南 受体阻滞剂降压的强适应症 优选人群 52 药物治疗要点 1 收益主要来自降压本身 首先是降压达标几周内逐渐降低血压至目标水平 大多数 对远期事件的减低有益 中国高血压防治指南2005年修订版 53 药物治疗要点 2 最好使用一天一次 作用持续24小时的药物 标志之一是降压谷峰比值 50 康忻口服3 4小时后达到最大效应在2周后达到最大抗高血压效应 中国高血压防治指南2010年修订版 54 反映降压平稳性的指标 T Pratio谷峰比 是指药物疗效中 最小的血压下降值与疗效最大的血压下降值的比值 为评价降压药物降压的平稳性和持续性的重要指标 平滑指数 指降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值与其标准差的比值 SI越高 药物24小时降压效果越大越均衡 它还可以反应高血压患者24小时血压的平稳程度 55 药物治疗要点 3 5类降压药物 CCB ACEI ARB 利尿剂和 受体阻滞剂及其低剂量固定复方制剂 均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药 单药或联合治疗 中国高血压防治指南2010年修订版 降压 降压以外的差别 病人选药的主要参考 不同降压药物 56 药物治疗要点 4 大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药联合用药的适应症 级高血压和 或 伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾患的人群级高血压和 或 伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾患的人群 往往初始治疗即需要应用两种小剂量降压药物 如仍不能达到目标水平 可在原药基础上加量或可能需要3种 甚至4种以上降压药物 联合用药的方法 二药联合时 降压作用机制应具有互补性 因此 具有相加的降压作用 并可互相抵消或减轻不良反应 中国高血压防治指南2010年修订版 药物治疗要点 5 联合治疗方案推荐参考 58 受体阻滞剂与CCB何时联用 降压未达标且心率偏快降压未达标又出现CCB增加交感神经兴奋副作用 如 颜面潮红 脚踝水肿 心律增快等 的高血压患者 59 药物治疗要点 6特殊人群高血压的处理 老年高血压老年高血压患者的血压应降至150 90mmHg以下老年患者降压治疗应强调收缩压达标 同时应避免过度降低血压 在能耐受降压治疗前提下 逐步降压达标 应避免过快降压 对于降压耐受性良好的患者应积极进行降压治疗 常用的5类降压药物均可以选用 中国高血压防治指南2010年修订版 60 药物治疗要点 6特殊人群高血压的处理 妊娠高血压妊娠期间的降压用药不宜过于积极 治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行 在接受非药物治疗措施以后 血压 150 100mmHg时应开始药物治疗 治疗目标是将血压控制在130 140 80 90mmHg 常用的静脉降压药物有甲基多巴 拉贝洛尔和硫酸镁 口服药物包括 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂 硫酸镁是治疗严重先兆子痫的首选药物 妊娠期间禁用ACEI或ARB 中国高血压防治指南2010年修订版 61 药物治疗要点 6特殊人群高血压的处理 高血压伴脑卒中血压目标一般应达到 140 90mmHg 常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在 185 110mmHg 中国高血压防治指南2010年修订版 62 药物治疗要点 6特殊人群高血压的处理 高血压伴冠心病目标血压水平一般可为 130 80mmHg稳定性心绞痛时首选 受体阻滞剂 其次为二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI ARB和噻嗪类利尿剂 伴不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死的高血压时选用 受体阻滞剂或其替代药物非二氢吡啶类钙通道阻滞剂 伴ST段抬高心肌梗死的高血压时选用 受体阻滞剂和ACEI 中国高血压防治指南2010年修订版 63 药物治疗要点 6特殊人群高血压的处理 高血压伴心力衰竭目标水平为 130 80mmHg症状较轻者用ACEI ARB和醛固酮受体阻滞剂 症状较重的将ACEI 阻滞剂 ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿剂合用 阻滞剂从小剂量开始 中国高血压防治指南2005年修订版 64 药物治疗要点 6特殊人群高血压的处理 高血压合并糖尿病为避免肾和心血管的损害 要求将血压降至130 80mmHg以下 因此常须联合用药 首选ACEI或ARB 必要时用钙拮抗剂 噻嗪类利尿剂 阻滞剂 二氢吡啶类钙通道阻滞剂 高血压伴肾脏疾病目标血压可控制在130 80mmHg以下 ACEI ARB有利于防止肾病进展 作为首选 如不能达标可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂 中国高血压防治指南2010年修订版 65 临床中常见错误观点 心率减慢是 受体阻滞剂的副作用不同疾病使用 受体阻滞剂的剂量一样 受体阻滞剂不能作为高血压一线用药 糖尿病是 受体阻滞剂治疗的禁忌症 受体阻滞剂是一类同质药物 血压降至正常时 即可停药 66 康忻的禁忌症 1 急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物