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护理文书书写规范 内科 主要内容 一 护理文书书写主要内容与基本要求二 体温单三 医嘱单四 护理记录单 护理文书书写主要内容与基本要求 一 书写主要内容 二 书写基本要求 书写主要内容 护理文书是医疗文件的重要组成部分 是护士记录患者住院期间生命体征 病情观察及各项护理活动等的客观资料 具有法律效力 应严肃认真 妥善保管 护理文书包括体温单 医嘱单 护理记录 手术安全核查记录 手术清点记录等 书写基本要求 1 护理文书书写应客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 护理文书书写 应使用蓝黑墨水 碳素墨水 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 不能使用快速打印 3 护理文书书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等 可以使用外文 书写基本要求 4 护理文书书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 5 护理文书书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任 书写基本要求 6 护理文书应当按照规定的内容书写 并由相应注册护士签名 实习护士 试用期护士书写的护理文书 应当经过本医疗机构注册的护士审阅 修改并签名 进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书7 除体温单上患者入 出院时间及分娩时间外 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 书写基本要求 8 对需取得患者书面同意方可进行的护理活动应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 应当由其授权的人员签字 注 根据民法第十一条十八周岁以上的公民是成年人 具有完全民事行为能力 可以独立进行民事活动 是完全民事行为能力人 十六周岁以上不满十八周岁的公民 以自己的劳动收入为主要生活来源的 视为完全民事行为能力人 书写基本要求 9 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 记录时间应具体到分钟 并注明抢救完成时间和补记时间 10 严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏病历 书写基本要求 11 电子病历书写要求 1 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证 可靠的电子签名于手写签名或盖章具有同等的法律效力 可靠的电子签名 是指符合 电子签名法 第13条有关条件的电子签名 2 医务人员采用身份识别登录电子病历系统完成书写 审阅 修改等操作并予以确认后 系统应当显示医务人员姓名及完成时间 书写基本要求 3 电子病历系统应当设置医务人员书写 审阅 修改的权限和时限 试用期护士 实习护士记录的病历 应当由具有本医疗机构执业资格的上级护士审阅 修改并予确认 上级护士审阅 修改 确认电子病历内容时 电子病历系统应当进行身份识别 保存历次操作痕迹 标记准确的操作时间和操作人信息 4 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准 严禁篡改 伪造 隐匿 抢夺 窃取和毁坏电子病历 体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 分为眉栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 一 眉栏 包括姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 均使用正楷字体书写 二 一般项目栏 包括日期 住院天数 手术后天数等 体温单 1 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2011 01 01 每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月 日 如03 26或零01 01 其余只填写日期 1月不应写为 元月 而应表述为01 08 2 住院天数 自入院当日开始计数 直至出院 3 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写14天 若在14天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 4 产后天数 至分娩次开始计数 连续书写14天 体温单 三 描记栏 包括体温 脉搏描记及呼吸记录区 1 体温 1 40 42 之间的记录 应当用红色笔纵向顶格填写患者入院 转入 手术 分娩 出院 死亡等 除手术不写具体时间外 其余均24小时制 精确到分钟 入院时间 入院于x时x分 例如入院于八时四十分 手术 只写 手术 转科时间 转入于x时x分 由转入科室填写 分娩时间 分娩于x时x分 出院时间 出院于x时x分 死亡时间 死亡于x时x分 体温单 2 体温符号 口温以蓝 表示 腋温以蓝 x 表示 肛温以蓝 表示 3 按实际测量度数 用蓝色笔描绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 4 体温低于35 时 为体温不升 应在35 线以下相应时间纵膈内填写 不升 与前后体温不相连 5 物理或药物降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 下次体温应与降温前的体温相连 6 测体温时 患者不在病房 回病房后应补测 并画在相应时间栏内 如不能补测 则在体温单呼吸栏内注明 外出 如患者拒测体温 则在呼吸栏内注明 拒测 外出 拒测患者的体温 脉搏 呼吸前后不连线 体温单 7 体温正常每日测量1 2次 新入院患者 发热患者 体温低于39 危重患者 手术后患者每日测量4次体温 连续测量3天 高热 体温39 及以上 或体温不升患者每日测量6次 体温恢复正常后再连续测量3天 患者病情变化 随时测量 8 人工冬眠 冬眠降温 亚低温治疗 的体温绘制 在35 线处用蓝笔画一蓝点 并在蓝店处画一向下蓝箭头表示 长度不超过2小格 并与相邻的温度相连 同时 在体温单相应日期的空格内填写 人工冬眠 体温单 2 脉搏 1 脉搏符号 以红点 表示 相邻的脉搏以红直线相连 心率用 表示 两次心率之间也用红直线相连 2 脉搏与体温重叠时 先画体温符号 再用红色笔在体温符号外画 如 或 3 脉搏短绌时 心率以红圈表示 相邻的心率用红线相连 有脉搏与心率两曲线之间用红笔斜行划线填满 4 是用心脏起搏器的患者 心率应以 H 表示 相邻两次心率用红线相连 体温单 3 呼吸 1 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 2 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第1次呼吸应当记录在上方 3 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单呼吸栏中相应时间内笔画 体温单 四 特殊项目栏 包括血压 入量 出量 大便 体重 身高 疼痛等需要观察和记录的内容 1 血压 1 记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 以后根据患者病情及医嘱测量并记录 只写数值 不写单位 如为下肢血压应当标注 2 记录方式 收缩压 舒张压 130 80 3 单位 毫米汞柱 mmHg 体温单 2 疼痛根据患者病情 如需记录时 采用以下记录方式 1 疼痛符号 疼痛评分以红点 表示 将疼痛评分绘制于体温单上 相邻2次疼痛评分之间用红线相连 2 重度疼痛处理后复评的疼痛分值记录在护理记录单上 或以红 表示 画在镇痛处理前的同一纵格内 并用红虚线相连 下一次疼痛评分与疼痛处理前评分相连 体温单 3 入量 1 记录频次 应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 4 出量 1 记录频次 应当将前1日24小时总出入量记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 单位 毫升 ml 记录方法 将前1日24小时小便次数和总量计入前日期栏内 不足24小时按实际时间记录 量 小时数 患者凌晨入院即需要统计尿量的 将至晨7时的尿量以分子形式记录在入院当日的相应格子内 后24小时以分母形式记录 例如入院至晨7时的尿是500ml 后24小时的是3000ml 在出量栏内记录为500 3000 体温单 5 大便 1 记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每隔24小时填写1次 2 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便是1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 当大便次数无法或无需记数时 记录为 E 表示大便失禁 表示人工肛门 3 单位 次 日 体温单 5 体重 1 记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 住院期间根据患者病情及医嘱测量并记录 一般为每周1次 2 特殊情况 入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者 可在体重栏内填写 平车 轮椅 或 卧床 表示 3 单位 公斤 kg 体温单 6 身高 1 记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 2 单位 厘米 cm 7 空格栏体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容和项目 如记录药物过敏 引流量等 1 药物过敏将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内 2 引流量应当将前1日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内 每隔24小时填写1次 多根管道记录时应标注清楚 三 医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令 医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单 一 医嘱书写要求1 长期医嘱单包括患者姓名 科别 住院病历号 或病案号 页码 起始日期和时间 长期医嘱内容 停止日期和时间 医师签名 执行时间 执行护士签名 临时医嘱单内容包括医嘱日期 时间 临时医嘱内容 医师签名 执行时间 执行护士签名的 2 医嘱内容及起始 停止时间应当由医师书写 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 3 医嘱不得涂改 需要取消时应当由医生下达医嘱 4 一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救急危患者需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 抢救结束后 医师应当即刻据实补记医嘱 医嘱单 5 手术 分娩 转科时 应标明 术后医嘱 分娩医嘱 转科医嘱 6 临时医嘱单执行者签名栏内必须由执行医嘱护士签名并注明执行时间 7 长期备用医嘱 prn医嘱 有效时间在24小时以上 医师注明停止时间后即失效 长期备用医嘱每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容 护士每次执行后应在临时医嘱单上记录执行日期 时间并签名 8 临时备用医嘱 sos医嘱 仅在12小时内有效 护士执行后应及时在临时医嘱单上注明执行日期 时间并签名 过期尚未执行则失效 9 各种药物过敏试验的临时医嘱 护士执行后应将结果记录在该一医嘱末端 阳性结果记录为 阴性结果记录为 医嘱单 二 医嘱处理要求1 计算机医嘱处理要求 1 处理医嘱前首先查对医嘱 如医嘱类别 内容及执行时间等 药物治疗性医嘱需查对药名 剂量 浓度 方法 时间及医嘱类别等是否准确 完整 确定无误后方可保存执行 有疑问的医嘱应查询清楚后执行 2 医嘱生成后 分别打印各类长期医嘱执行单 如静脉输液医嘱 口服 注射执行单等 执行单应由医嘱转录护士与执行护士共同核对并双人签字 医嘱单 3 护士按医嘱要求准确执行 然后在医嘱执行单上的 执行栏 内注明执行时间并签名 4 对易发生过敏性药物的医嘱 在未做皮试前不予执行 5 停止医嘱时 由医师在长期医嘱单上直接填写停止日期与时间 护士及时注销与其相关的各类治疗单 执行后在相应签名栏内签名 医嘱单 2 转抄医嘱的要求 1 医师下达医嘱后 尚需在医嘱联系单上记录 处理医嘱的护士按其提示查找并处理医嘱 2 长期治疗性医嘱 如口服药 注射等 将其转抄在医嘱执行单 卡 上 如输液执行单 注射 口服药执行单等 转抄护士与执行护士共同核对无误后 在医嘱执行单上双人签名 3 医师停止长期医嘱和患者出院 转科时 应注销各类执行单及医嘱单 由医嘱处理护士签名 4 长期医嘱处理完毕后 在医嘱单相应医嘱前划红勾 医嘱单 3 医嘱执行单医嘱执行单是护士执行医嘱时的客观 真实的原始记录 医嘱执行单内容包括患者姓名 科别 住院病历床号 床号 页码 医嘱转抄日期和时间 医嘱内容 医嘱停止日期和时间 转抄护士及核对护士签名 医嘱执行日期和时间执行护士签名等 使用PDA扫描的 按国家卫计委 电子病历应用管理规范 试行 国卫办医发 2017 8号 相关要求执行 四 护理记录单 1 护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 2 护理记录在书写时应填写科别 姓名 床号 住院号 日期每天只填1次 由首班填写 如记录时间跨月 则在相应栏填写新日期 跨年应写年月日 3 护理记录应根据医嘱 护理常规和专科特点记