心房内的结构与心律失常2.ppt

心房内的结构与心律失常 武汉大学人民医院黄从新 心房的解剖结构特点 心房的解剖结构特点 1 右心房前部心房体由原始心房衍变右心耳 梳状肌后部静脉窦由原始静脉窦衍变上 下腔静脉 冠状窦开口前 后部以界嵴和下腔静脉瓣为界 心房的解剖结构特点 2 左心房左心耳由原始左心房发育梳状肌固有房腔由胚胎肺静脉干扩大肺静脉开口 心房的解剖结构特点 3 心房解剖结构复杂 参与多种心律失常界嵴 欧氏嵴 峡部 腔静脉 房间隔 卵圆窝 冠状窦 肺静脉 Marshall韧带 Koch三角 Bachman束 Kent束 James束 Mahaim纤维 界嵴与房性心律失常 于右房侧壁 自上腔静脉口前方至下腔静脉口前方的肌性隆起 与下腔静脉口前方的欧氏嵴延续 界嵴与房性心律失常 1 界嵴 界嵴解剖特点 静脉窦右角 上下腔静脉与原始心房融合 形成界嵴起搏细胞随静脉窦分布于右房及界嵴上部 界嵴胚胎起源 界嵴与房性心律失常 2 界嵴与房性心律失常 3 1909年 Thorel束SAN CT AVN Thorel 1963年 后结间束SAN CT EV James 冲动 呈树枝样延伸支配右房背侧 呈扇面样与小梁肌相续 CT CT 界嵴解剖特点 1987年 CT存在两个传导阻滞区 Yanashita CT后缘 CT梳状肌分支处1989年 CT各向异性传导 Spach 端端连接紧密 离子通道密度高 电传导快侧侧连接松散 离子通道密度低 电传导慢 界嵴与房性心律失常 4 界嵴解剖特点 1986年 CT为房扑折返屏障之一 Frame 三尖瓣环形成外部屏障上 下腔静脉间缝合CT造成内部屏障1995年 CT横向传导阻滞是房扑基本条件房扑发作时CT测出双电位 代表传导阻滞传导阻滞 折返环不能跨越CT 短路 房扑 界嵴与房扑 界嵴与房性心律失常 5 1993年 CT为房速起源点 Shenas 房速384人 35人 9 1 38处局灶性心房起源点 76 在CT或沿CT排列1998年 界嵴性心动过速 Kalman 心内超声心动图引导 导管标测证实局灶性房速中2 3起源于CT 且多位于CT上部 界嵴与房性心律失常 6 界嵴与房速 1997年 特发性房颤CT起源 Jais 特发性房颤9人 3人右房CT起源1999年 CT参与房颤电重构 Saksena 房颤时 CT不应期 纵向传导 房颤时 CT在横向上呈优势折返路径特征 界嵴与房性心律失常 7 界嵴与房颤 2001年 CT为房扑转为房颤的关键 Hsieh CT的横向耦联 transversecoupling 是房扑转为房颤的关键沿CT消融可阻止房扑向房颤转换 界嵴与房性心律失常 8 界嵴与房扑 房颤 峡部与心房扑动 峡部解剖特点后位峡部下腔静脉 三尖瓣环隔段间隔峡部欧氏嵴 三尖瓣环隔段 峡部与心房扑动 1 峡部 峡部与房扑峡部慢传导特性是房扑折返环关键部位峡部逆钟向阻滞 顺钟向房扑峡部顺钟向阻滞 逆钟向房扑 多见 峡部与心房扑动 2 峡部与房扑 峡部与心房扑动 3 峡部阻断先后的右房激动顺序变化 腔静脉与心房颤动 腔静脉解剖特点腔静脉肌袖心肌细胞排列方向紊乱 腔静脉与心房颤动 1 腔静脉与心房颤动 2 腔静脉胚胎起源近端上腔静脉由胚胎时期窦静脉 右窦角 发育胎窦前体包含各种起搏细胞 腔静脉与心房颤动 3 1967年 腔静脉特殊电生理特性 Ito 腔静脉与心房交界处存在缓慢传导腔静脉动作电位呈轻度舒张期缓慢除极化腔静脉在特定环境可诱发快速性心律失常 未引起重视 腔静脉与房颤 腔静脉与心房颤动 4 1999年 腔静脉可成为局灶性房颤的兴奋灶2000年 腔静脉内电活动参与房颤 Tsai等 窦律 上腔静脉内快速偏转波 近端 远端上腔静脉内早搏 远端 近端上腔静脉消融 房颤终止电活动消除 局限于上腔静脉内颤动样电活动 腔静脉与房颤 腔静脉与心房颤动 5 2002年 上腔静脉心肌细胞具有起搏特性单个心肌细胞51 有起搏特性Ach Iso Atropine 可引起早期或晚期后除极2000年 自主神经在腔静脉参与局灶性房颤中起重要作用 Schauerte等 腔静脉与房颤 冠状窦与心律失常 冠状窦解剖特点CS于膈面冠状沟内 左房左室之间 以CSO开口于右房 收集心小 心中 心大静脉 Marshall静脉和左心室后静脉血液 冠状窦与心律失常 1 冠状窦胚胎起源CS胚胎发育时起源于静脉窦左角起搏细胞随静脉窦分布 冠状窦与心律失常 2 1995年 CSO扩大是慢径病理基础 Doig等 10 AVNRT病人 CSO扩大1996年 CS参与慢径构成 Tondo等 心动过速时在CS内标测到最早心房激动波和慢径电位 消融慢径电位后AVNRT不能被诱发 冠状窦与心律失常 3 冠状窦与房室结折返性心动过速 CS参与心外膜旁道 参与心室预激CS及其分支可标测旁道电位或最早电活动 在CS内或心房处可成功消融旁道CS发育异常与CS电不稳定 预激旁道和AVNRT的发生相关 冠状窦与心律失常 4 冠状窦与房室结折返性心动过速 冠状窦与房性心律失常 冠状窦与心律失常 5 CS参与房速 房颤CS肌性解剖为电激动在左右房异常传导的基础CS内或心中静脉口处标测到房速 阵发性房颤最早的激动位点 放电可成功消融房速和房颤 肺静脉与心房颤动 肺静脉解剖特点肺静脉肌袖 上肺静脉肌袖发达心肌细胞排列方向紊乱 存在P样细胞 肺静脉与心房颤动 1 左肺上静脉 左肺下静脉 右肺上静脉 右肺下静脉 肺静脉胚胎起源 肺静脉与心房颤动 2 肺静脉胚胎起源于静脉窦起搏细胞随静脉窦分布 1996年 肺静脉参与房颤 Haissaguerre等 45例阵发性房颤患者行右房线性消融后8例出现频发房早 可触发房颤房早起源部位多在肺静脉心房入口及其附近射频消融这些异位兴奋灶后房颤也随之消失 肺静脉与心房颤动 3 肺静脉与房颤 1997年 尖峰电位或肺静脉电位 Jais等 激动时间短 波峰尖锐 振幅高 肺静脉与心房颤动 4 肺静脉与房颤 1999年 肺静脉高发异位兴奋灶 多家实验室 肺静脉与心房颤动 5 1999年 Haissaguerre等报道80例阵发性房颤共174个异位兴奋灶的分布部位 其中168个 96 位于肺静脉 6个 4 位于心房 四个肺静脉中以右上 55个 左上 52个 及左下肺静脉 50个 的异位灶居多 肺静脉与房颤 自律性增高 触发活动及微折返机制1980年 肺静脉心肌细胞起搏样电位 Cheung 2000年 肺静脉肌袖存在早期后除极 引起快速不规则电活动 Chen 本实验室发现肺静脉与心房心肌细胞间存在异质性 肺静脉与心房颤动 6 肺静脉与房颤 房袖电连接类型单束状 多束状 片状 环状 无电连接 肺静脉与心房颤动 7 肺静脉与房颤 肺静脉内颤动样电活动参与房颤 肺静脉与心房颤动 8 肺静脉与房颤 肺静脉解剖结构的改变与房颤相关肺静脉内迷走神经从与房颤诱发有关 肺静脉与心房颤动 9 肺静脉与房颤 Marshall韧带与心房颤动 Marshall韧带解剖特点在左房后壁由左上斜向右下方 是Marshall静脉的延续 近心段为左房斜静脉 Marshall韧带与心房颤动 1 Marshall韧带 Marshall韧带胚胎起源Marshall韧带为左原始静脉进化中残遗物Marshall韧带包含心包浆液层 肌细胞 脂肪组织 纤维组织 小血管和神经组织 Marshall韧带与心房颤动 2 LOM的碎裂电位窦性心律 第一个电位源自左心房肌 第二个电位源自LOM内绝缘的肌束诱发异位节律 碎裂电位激动顺序发生颠倒 Marshall韧带与心房颤动 3 Marshall韧带与房颤 LOM电传导特点LOM与左心房电连接部位在冠状静脉窦入口处 LOM中段和远端与左心房无电学联系LOM在近端及最早LOM电位记录点与冠状静脉窦存在电连接 Marshall韧带与心房颤动 4 Marshall韧带与房颤 LOM电传导特点 Marshall韧带与心房颤动 5 冠状窦起搏 SAN发放冲动 Marshall韧带与房颤 LOM是局灶性房颤的起源部位房颤患者左上肺静脉和LOM内记录到双电位窦律时LOM内第二电位由近向远房颤发生前有LOM快速激动于LOM入口与左下肺静脉开口处消融可终止房颤 Marshall韧带与心房颤动 6 Marshall韧带与房颤 Marshall韧带与心房颤动 7 房颤发生时及消融前后Marshall韧带电位记录 Marshall韧带与房颤 自律性增高 触发活动及微折返机制犬心离体 记录到LOM自发电活动 Doshi 慢性心房起搏 LOM自发电活动发生率增加 异丙肾上腺素灌流触发房颤 Marshall韧带与心房颤动 8 Marshall韧带与房颤 自律性增高 触发活动及微折返机制LOM交感神经纤维丰富 交感活性增强使LOM自律性增