胸腔穿刺术操作标准、考核标准

胸腔穿刺术 胸腔穿刺术 2 适应症 1 诊断性穿刺 以确定积液的性质 2 穿刺抽液或抽气 以减轻对肺的压迫或抽吸脓液治疗脓胸 3 胸腔内注射药物或人工气胸治疗 禁忌症 出血性疾病及体质衰弱 病情危重 难于耐受操作者应慎用 操作步骤 一 准备工作 1 向患者及家属说明穿刺的目的 意义 操作过程及并发症 消除其顾虑及精神紧张 取 得同意并签协议 2 询问药物过敏史者 必要时需做皮肤试验或用2 利多卡因局部麻醉 3 核对患者床号 姓名 性别 年龄 4 物品准备 胸腔穿刺包 无菌手套 治疗盘 弯盘 2 利多卡因 0 5 碘伏 棉签 胶带 血压计 听诊器 标准容器 椅子 如需胸腔内注药 应准备好所需药品 5 衣帽整齐 戴口罩 规范洗手 6 穿刺前测脉搏 血压 并观察病情变化 二 操作方法 1 摆体位 患者取坐位面向椅背 两前臂置于椅背上 前额伏于前臂 不能起床 者 可取半坐卧位 患者前臂上举抱于枕部 2 选择穿刺点 先进行胸腔叩诊 选择胸部叩诊实音最明显部位穿刺 穿刺点可 用甲紫在皮肤上作标记 一般常取肩胛线或腋后线第7 8肋间 也可选腋中线第6 7 肋间或腋前线第5肋间 包裹性胸腔积液 可结合X线及超声波定位进行穿刺 气胸抽气减 压 穿刺部位一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4 5肋间 3 常规消毒 以穿刺点为中心用碘伏消毒3遍 直径约15厘米 打开穿刺包 确认 灭菌标识及有效期 检查包内物品是否完善 戴无菌手套 打开手套包 取出手套 左手 捏住手套反折处 右手对准手套5指插入戴好 已戴手套的右手 除拇指外4指插入另一手 套反折处 左手顺势戴好手套 铺无菌洞巾 4 局麻 检查并抽取2 利多卡因 在穿刺点皮内打一皮丘自皮肤至壁层胸膜进行 局部麻醉 5 穿刺 左手固定穿刺部位皮肤 右手持穿刺针以垂直皮肤的方向缓慢刺入 有 明显突破感时接50ml注射器 松开止血钳 缓慢抽取胸腔积液 6 用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管 拔出穿刺针 覆盖无菌纱布 消毒穿刺部位 纱布加压覆盖 胶布固定 7 术后口述再次测血压 并交代注意事项 注意事项 1 向患者解释穿刺目的 消除紧张情绪 必要时给予镇静药 2 操作中应密切观察患者的反应 如发生连续咳嗽或出现头晕 出汗 心悸等胸膜反应 时 应立即停止抽液 让病人平卧 观察血压 脉搏 必要时皮下注射0 1 肾上腺素0 3 0 5ml 并注意观察其它并发症 如血胸 气胸 穿刺口出血 胸壁蜂窝组织炎 脓胸 空 气栓塞等 3 抽液不可过多过快 诊断性抽液50 100 ml 最多不超1000 ml 脓胸要抽净 细胞学检查至少抽100 ml 4 严格无菌操作 操作中要防止空气进入胸腔 始终保持胸腔负压 5 避免在第9肋间以下穿刺 以免穿透膈肌损伤腹腔脏器 问答 1 胸腔穿刺的目的是什么 1 诊断性穿刺 通过穿刺液化验及病理检查 确定积液的性质或病因 2 治疗性穿刺 通过抽液或抽气 减轻胸腔内压迫 胸腔内注入药物治疗脓胸 胸膜炎 人工气胸治疗等 2 为什么胸腔穿刺须从肋骨上缘进针 因为肋间神经及动 静脉沿肋骨下缘走行 经肋骨上缘穿刺可避免损伤血管和神经 3 为什么胸腔穿刺抽液量 每次不超过600 1000ml 胸腔穿刺抽液量过多 过快 会使胸腔内压突然下降 肺血管扩张 体液渗出增多 可造成急性肺水肿 4 胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现 如何处理 胸膜反应表现为头晕 面色仓白 出汗 心悸 胸部压破感或剧痛 血压下降 脉 细 肢冷 晕厥等 发现胸膜反应 应立即停止抽液 让患者平卧 观察血压 脉搏的变 化 必要时皮下注射0 1 肾上腺素0 3 0 5ml 或静脉注射葡萄糖液 5 为什么胸腔穿刺抽液 抽气 选择穿刺部位不同 由于重力关系 坐位或半坐位时 气体集中在胸膜腔上部 抽液时选择集中在胸腔下 部 故抽气时穿刺点选择在胸腔上部 抽液时选择胸腔下部实音明显的部位 6 胸腔穿刺术有哪些并发症 如何处理 除胸膜反应外 尚有血胸 气胸 穿刺口出血 胸壁蜂窝组织炎 脓胸 空气栓塞等 血胸多由于刺破肋间动 静脉所致 发现抽出血液 应停止抽液 观察血压 脉搏 呼吸的变化 气胸可由于胶管未夹紧 漏入空气所致 不必处理 明显气胸多由于刺破脏层胸膜所 致 可按气胸处理 穿刺口出血 可用消毒棉球按压止血 胸壁蜂窝组织炎及脓胸均为穿刺时消毒不严格引起细菌感染 需用抗生素治疗 大量 脓胸应行闭式引流 空气栓塞少见 多见于人工气胸治疗时 病情危重 可引起死亡 评分标准 胸腔穿刺术评分标准胸腔穿刺术评分标准 项目内容操作要求标准分评分细则 1 诊断性穿刺 确定积液性质 3未述不得分 2 穿刺抽液或抽气 减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治 疗脓胸 3未述不得分1 适应症 3 胸腔内注射药物或人工气胸的治疗 3未述不得分 2 禁忌症 出血性疾病及体质衰弱 病情危重 难以耐受操作 者应慎用 3未述不得分 1 操作前应向患者说明穿刺的目的 消除顾虑 对精 神紧张者 可术前半小时给安定10mg 或可待因30 mg镇静止咳 3 未述不得分 不准确扣1 2分 2 操作中应密切观察患者的反应 如发生连续咳嗽或 出现头晕 出汗 心悸等胸膜反应时 应立即停止 抽液 并皮下注射肾上腺素或做相应处理 4未述不得分 3 一次抽液不可过多 过快 诊断性抽液50 100ml 减压抽液 首次不超过600ml 以后每次不超过10 00ml 脓胸应尽量抽尽 做细胞学检查至少需100ml 并应立即送检 3未述不得分 4 严格无菌操作 操作中要防止空气进入胸腔 始终 保持胸腔负压 4未述不得分 提 问 部 分 30 3 注意事 项 5 避免在第9肋间以下穿刺 以免穿透膈肌损伤腹腔 脏器 4未述不得分 1 向患者说明穿刺的目的 意义 操作过程及并发症 取得患者的同意并签协议书 2未做不得分 2 有药物过敏史者 必要时做普鲁卡因皮试 2未做不得分 3 物品准备 胸腔穿刺包 无菌手套 治疗盘 弯盘 2 利多卡因 0 5 碘伏 棉签 胶带 血压计 听诊器 标准容器 椅子 如需胸腔内注药 应准 备好所需药品 2未做不得分 4 核对患者的床号 姓名 年龄 避免弄错 2未做不得分 5 衣帽整齐 戴口罩 规范洗手 1未做不得分 准 备 工 作 10 6穿刺前测脉搏 血压 并观察病情变化 1未做不得分 1 体位 嘱患者取坐位面向椅背 两前臂置于椅背 前额伏于前臂上 重症患者可取半坐卧位 患侧 前臂上举置于枕部 6 体位不正确每项扣 3分 操 作 部 分 70 操 作 方 法 60 2 穿刺点定位 可用甲紫在皮肤做标记 1 胸腔穿刺抽液 胸部叩诊实音最明显部位 常 选 1 肩胛下角线7 9肋间 2 腋后线7 8肋间 3 腋中线6 7肋间 4 腋前线5 6肋间 2 包裹性胸腔积液 可结合X线及超声波定位进 行穿刺 3 气胸抽气减压 患侧锁骨中线2 3肋间或腋中 线4 5肋间 10 未叩诊扣2分 未标记扣2分 穿刺点不正确不得 分 叙述不全每项扣1 分 共7个穿刺点 3 消毒 分别用碘伏在穿刺部位自内向外进行皮肤消 毒三遍 消毒范围直径约15cm 取胸穿包 确认灭 菌标识及有效期 打开穿刺包 戴无菌手套 观察 灭菌指标卡达标准色 检查穿刺包内器械 注意穿 刺针是否通畅 铺消毒洞巾 8 消毒范围不正确扣 2分 未检查指标卡或有 效期扣2分 未检查针通畅扣2 分 未核对器械扣1分 未铺洞巾扣1分 4 局麻 核对并抽取麻药 用2 利多卡因在下一肋 骨上缘的穿刺点自皮肤向胸膜壁层进行局部浸润麻 醉 注药前注意回抽 观察有无气体 血液 胸水 方可推注麻醉药 5 位置不正确扣3分 麻醉方法不正确扣 2分 5 穿刺 检查穿刺针 夹闭针尾胶管 术者左手食指 与中指固定穿刺点皮肤 右手持针在穿刺点缓缓刺 入 当针体抵抗感突然消失时 表示已穿入胸腔 接上50ml注射器 松开止血钳抽液 助手用止血钳 协助固定穿刺针 并随时夹闭乳胶管 以防空气进 入 将抽取的液体注入盛液容器中 计量 如需化 验或培养 用无菌试管接标本 抽液毕如需注药 则将药物经穿刺针注入 20 未夹闭乳胶管扣3 分 位置不正确扣3分 穿刺过深扣3分 助手未固定针扣3 分 空气进入胸腔扣5 分 未留标本扣3分 6 术后处理 抽液毕 拔出穿刺针 用无菌纱布