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违章指挥违章指挥 违章操作违章操作 塔体被火烧坏塔体被火烧坏 事故经过 11 月 21 日 顺丁车间开脱 tbc 系统 加工碳 四罐内的丁二烯 巡检人员发现 da304 塔中部爆裂喷火 紧急 停空气 即刻向塔内引入蒸汽灭火 将火扑灭 事故原因 1 乙烯厂对顺丁脱 tbc 系统的危险性未引起足够的重视 厂调度处 技术处对清理方案 步骤没有进行把关协调 2 车间在编制停工检修方案时 对自聚物的危害性认识不 足 重视不够 停工方案也未经有关部门审批 致使方案存在 着事故隐患 3 在停工操作中 操作人员不遵守停工方案的有关规定 随意缩短蒸汽吹扫时间 即规定 36 小时 实际 30 小时 且没 有按方案规定进行取样分析和开人孔等步骤就直接通空气冷却 是严重的有章不循 违章操作 是这起事故的直接原因 4 蒸汽吹扫后 没有进行氮气置换 就通空气降温 5 车间在缺少该系统设计资料 又无检修处理经验的情况 下 忽视安全要求 不用 feso4 蒸煮且在空气降温过程中无人 对 dcs 监视及现场检查 防范措施和教训 1 组织人员 修订操作规程 对此类操作加以细化 制订 事故应急预案 组织职工进行学习 演练 2 各装置在停工抢修时 必须按规定和要求 编制安全预 案 在塔器吹扫 置换过程中 必须严格按规
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