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第九章营养与疾病 营养与肥胖营养与糖尿病营养与癌症病营养与心血管疾病 9 1营养与肥胖 一 肥胖定义及判断1 定义 肥胖是一种代谢疾病 是由于能量摄入过多 超过能量消耗而使多余的能量以脂肪的形式在体内积聚 表现为脂肪细胞增多 细胞体积加大 体重超过按身长计算的标准体重20 上 2 肥胖判断 一般来说 成年男性脂肪组织重量超过20 25 成年女性超过30 即为肥胖 3 诊断方法体脂物理测量法 全身电导法 生物电阻抗法 双能X线吸收测定法 磁共振法等 体脂化学测量法 稀释法 同位素钾计数 尿肌苷测定等 人体测量法 标准体重法 皮褶厚度法 体质指数法 标准体重法标准体重 kg 身高 cm 105肥胖度 实际体重 标准体重 标准体重 100 判断标准 10 为超重 20 29 为轻度肥胖 30 49 中度肥胖 50 为重度肥胖 体质指数法体质指数 体重 kg 身高 m 的平方判断标准 WHO对成人BMI的划分 WHO对成人BMI的划分 对肌肉很发达的运动员或有水肿的病人 体重指数值可能过高估计其肥胖程度 老年人的肌肉组织与其脂肪组织相比 肌肉组织的减少较多 计算的体重指数值可能过低估计其肥胖程度 二 肥胖的类型 苹果型肥胖 腹部肥胖 俗称 将军肚 多见于男性 脂肪主要在腹壁和腹腔内蓄积过多 被称为 中心型 或 向心性 肥胖 则对代谢影响很大 中心性肥胖是多种慢性病的最重要危险因素之一 这种肥胖很危险 跟心脏病 脑卒中高度相关 鸭梨型肥胖 肚子不大 臀部和大腿粗 脂肪在外周 所以叫外周型肥胖 多见于女性 患心血管疾病 糖尿病的风险小于苹果型肥胖 鉴别依据 腰围与臀围比值 waist hipratio WHR 男性苹果型WHR 0 9女性鸭梨型WHR 0 8 三 肥胖发生的原因及分类 1 肥胖发生的原因遗传因素环境和社会因素进食过量体力活动过少社会因素 遗传因素双亲均为肥胖者 子女中有70 80 的人表现为肥胖 双亲之一 特别是母亲 为肥胖者 子女中有40 的人较胖 人群的种族 性别不同和年龄差别对致肥胖因子的易感性不同 研究表明遗传因素对肥胖形成的作用约占20 40 环境和社会因素进食过量 工业发达国家的肥胖症患病率远远高于不发达国家 其原因之一是发达国家人群的能量和脂肪摄入 尤其是饱和脂肪的摄入量 大大高于不发达国家 随着我国的经济发展和食物供应丰富 人们对食物能量的基本需求满足以后 膳食模式发生了很大变化 高蛋白质 高脂肪食物的消费量大增 能量的总摄入往往超过能量消耗 进食行为也是影响肥胖症发生的重要因素 不吃早餐常常导致其午餐和晚餐时摄入的食物较多 而且一日的食物总量增加 快餐食品因其方便 快捷而受人们青睐 但快餐食品往往富含高脂肪和高能量 而其构成却比较单调 经常食用会导致肥胖 并有引起某些营养素缺乏的可能 胖人的进食速度一般较快 而慢慢进食时 传入大脑摄食中枢的信号可使大脑做出相应调节 较早出现饱足感而减少进食 此外 不良进食行为习惯 如经常性的暴饮暴食 夜间加餐 喜欢零食 尤其是感到生活乏味或在看电视时进食过多零食 是许多人发生肥胖的重要原因 体力活动过少随着现代交通工具的日渐完善 职业性体力劳动和家务劳动量减轻 人们处于静态生活的时间增加 大多数肥胖者相对不爱活动 坐着看电视是许多人在业余时间的主要休闲消遣方式 成为发生肥胖的主要原因之一 另外在停止经常性锻炼后未能及时相应地减少其能量摄入 都可能导致多余的能量以脂肪的形式储存起来 社会因素随着家庭成员减少 经济收入增加和购买力提高 食品生产 加工 运输及贮藏技术有改善 可选择的食物品种更为丰富 在外就餐和购买现成的加工食品及快餐食品的情况增多 其中不少食品的脂肪含量过多 特别是经常上饭店参加宴会和聚餐者 常常进食过量 2 肥胖的病因学分类遗传性肥胖 肥胖相关基因突变导致的肥胖 有家族倾向性 继发性肥胖 由于其它疾病原因而导致的肥胖 常见的病因有 脑部肿瘤 外伤 炎症等后遗症 丘脑综合症候群等 脑垂体前叶功能减退 垂体瘤等 糖尿病前期 胰腺瘤等 肾上腺皮质增生或腺瘤使肾上腺皮质功能亢进 皮质醇分泌过分引起的 柯兴氏综合征 甲状腺功能减退 并常伴有粘液性水肿 性腺功能减退等 单纯性肥胖 单纯由于营养过剩所造成的全身性脂肪过量积累 占肥胖的绝大多数 3 肥胖的组织学分类脂肪细胞肥大型 单纯的脂肪细胞体积增大 成年后发生的肥胖多属于此种 饮食控制效果较好 脂肪细胞增生与肥大型 脂肪细胞数目增多 同时体积增大 儿童期肥胖多属于此种 饮食控制效果不佳 四 肥胖对健康的危害 与肥胖相关密切的疾病高血压糖尿病血脂异常动脉粥样硬化脑卒中某些肿瘤 结肠癌 乳腺癌 前列腺癌其它疾病肥胖引起的社会和心理问题 肥胖与其相关疾病肥胖症患者往往有高血压 高血脂和葡萄糖耐量异常 肥胖是影响冠心病发病和死亡的一个独立危险因素 中心性肥胖症患者要比全身性肥胖者具有更高的疾病危险 当体重指数只有轻度升高而腰围较大者 冠心病的患病率和死亡率就增加 1 高血压对我国24万人群的汇总分析显示 BMI 24者的高血压患病率是BMI在24以下者的2 5倍 BMI 28者的高血压患病率是BMI在24以下者的3 3倍 男性腰围达到或超过85cm 女性腰围达到或超过80cm 其高血压患病率是腰围正常者的2 3倍 一些减轻体重的试验表明 经减重治疗后 收缩压和舒张压也随平均体重的下降而降低 2型糖尿病体重超重 肥胖和腹部脂肪蓄积是2型糖尿病发病的重要危险因素 我国24万人群数据的汇总分析显示 BMI 24者的2型糖尿病的患病率为BMI在24以下者的2 0倍 BMI 28者的2型糖尿病患病率为BMI在24以下者的3 0倍 男性和女性腰围分别为 85cm和 80cm时 糖尿病的患病率分别为腰围正常者的2 2 5倍 肥胖症患者的胰岛素受体数减少和受体缺陷 发生胰岛素抵抗 对胰岛素不敏感 现象和空腹胰岛素水平较高 影响到对葡萄糖的转运 利用和蛋白质合成 中心型脂肪分布比全身型脂肪分布的人患糖尿病的危险性更大 肥胖持续的时间越长 发生2型糖尿病的危险性越大 血脂异常BMI 24者的血脂异常 甘油三酯 200毫克 100毫升 检出率为BMI在24以下者的2 5倍 BMI 28者的血脂异常检出率为BMI在24以下者的3 0倍 腰围超标者高甘油三酯血症的检出率为腰围正常者的2 5倍 BMI 24和 28者的高密度脂蛋白胆固醇降低 35毫克 100毫升 的检出率分别为BMI在24以下者的1 8倍和2 1倍 腰围超标者高密度脂脂蛋白胆固醇降低的检出率为腰围正常者的1 8倍 动脉粥样硬化性疾病体重指数增高是冠心病发病的独立危险因素 冠心病的发病率随体重指数的上升而增高 高血压 糖尿病和血脂异常都是动脉粥样硬化性疾病的重要危险因素 而超重和肥胖导致这些危险因素聚集 大大促进了动脉粥样硬化的形成 BMI 24和BMI 28的个体 有 个及以上危险因素聚集者动脉粥样硬化的患病率分别为BMI在24以下者的2 2和2 8倍 腰围超标危险因素聚集者的患病率为腰围正常者的2 1倍 脑卒中我国脑卒中的发病率较高 对10个人群的前瞻性分析表明 肥胖者缺血型卒中发病的相对危险度为2 2 脑动脉粥样硬化是缺血型卒中的病理基础 其发病危险因素与冠心病很相似 超重肥胖导致的危险因素聚集是导致缺血型卒中增高的原因之一 某些癌症与内分泌有关的癌症 例如妇女绝经后的乳腺癌 子宫内膜癌 卵巢癌 宫颈癌 男性的前列腺癌 及某些消化系统癌症 例如结肠直肠癌 胆囊癌 胰腺癌和肝癌 的发病率与超重和肥胖存在正相关 但究竟是促进体重增长的膳食成分 如脂肪 还是肥胖本身与癌症的关系更为重要 值得进一步研究 其它疾病睡眠呼吸暂停症肥胖引起睡眠中呼吸暂停 是由于在脖颈 胸部 腹部和横膈部位的脂肪堆积过多 使胸壁的运动受阻 在躺下时上呼吸道变窄和气流不通畅引起呼吸困难 因血液二氧化碳浓度过高和血氧低可抑制呼吸中枢 出现暂时窒息现象 如伴有严重呼吸道疾病 则容易产生肺动脉高压 心脏扩大和心力衰竭等 内分泌及代谢紊乱脂肪细胞不仅仅储存脂肪 还具有内分泌功能 同时也是许多激素作用的靶器官 肥胖者血浆中胰岛素明显高于正常水平 并经常存在胰岛素抵抗 中心性肥胖患者的激素水平改变更大 肥胖者血循环中的性激素平衡被破坏 尤其是腹部脂肪过多的女性常有排卵异常 雄激素过多 往往伴有生殖功能障碍 有的中度肥胖妇女发生多囊性卵巢综合征 胆囊疾病和脂肪肝肥胖者胆结石的患病率是非肥胖者的4倍 腹部脂肪堆积者的危险性更大 肥胖患者的胆汁中胆固醇过饱和及其胆囊活动减少 可能是形成胆结石的原因 胆结石患者的胆囊感染率增加 容易引起胆绞痛和急性胰腺炎 腹部脂肪比较容易分解 并由门静脉进入肝脏 肥胖常常是非酒精性脂肪肝的危险因素 有报道经B超检查200名体重超重 BMI 24 者中伴脂肪肝者达41 5 而574名非超重者的脂肪肝检出率为11 3 骨关节病和痛风临床上常观察到肥胖者中膝关节疼痛和负重关节的骨关节病较多 肥胖者痛风的发生率较高与高尿酸血症直接相关 痛风性关节炎是在关节内由于尿酸盐形成的痛风石引起反复发作的急性炎症 但体重增加与尿酸水平上升的关系还不太清楚 可能与肥胖引起的代谢变化 内源性核酸分解代谢产生嘌呤并合成尿酸较多 和饮食因素 含嘌呤较多的动物性食品 有关 肥胖导致的社会和心理问题在发达国家和迅速发展的国家中 肥胖者必须与来自社会和环境的偏见和歧视作斗争 肥胖者也往往受社会观点 新闻媒介宣传的影响 对自身的体形不满 总认为在社交中会受到排斥 尤其在受到中 高等教育的年轻女性中易受这种心理驱使 把减肥作为时尚 往往出现体重处于正常范围的人还在奋力减重的现象 有人甚至因此导致厌食症 从小就发胖的儿童容易产生自卑感 对各种社交活动产生畏惧而不愿积极参与 造成心理问题 暴饮暴食是肥胖患者中常见的一种心理病态行为 其主要特点是常常出现无法控制的食欲亢进 大多发生于傍晚或夜间 在夜里醒来后想吃东西 越来越多的观察发现 饮食习惯不良有时与肥胖患者的节食行为有关 如在上顿少吃或不吃后下顿大量进食的现象 严重影响治疗效果 肥胖的预防措施控制热能摄取量 进食不要太快 定时进餐 不吃零食 不挑食 少喝软饮料 酒类 少食脂肪高的食品 坚持体育运动锻炼 每天坚持进行30 60min的低强度有氧运动如散步 骑自行车 慢跑 游泳 打太极拳等 促进身体多余的脂肪消耗 肥胖的预防与治疗 膳食治疗限制能量摄入 以保证机体能从事正常的活动为原则 能量控制在800 1000kcal 天 能量限制应逐渐降低 避免骤然下降 适当增加蛋白质供能比例 由于限制膳食能量的供给 不仅会促使体脂消耗的增加 还会造成机体组织蛋白的消耗 因此低能膳中的蛋白质比值必须予以提高 但另一方面 蛋白质作为能源物质之一 摄入过多同样引起肥胖 同时还会导致肝 肾机能不可逆的损伤 所以低能膳中蛋白质的供给量不可过高 对于采用低能膳的肥胖者 其食物蛋白的供能量当控制在占膳食总能量的20 30 为宜 限制碳水化物 正常情况下 由其供能比例为55 70 由于碳水化物饱食感低 可引起食欲增加 而肥胖者又常有食欲亢进现象 若为其所提供的低能膳食中碳水化物的比例仍按正常要求 甚至高于正常要求 那么 患者必将难以忍受 另一方面 为了防止酮病的出现和负氮平衡的加重 以及为了维护神经系统正常能量代谢的需要 对碳水化物的限制又不可过分苛求 因此 既要降低其比例而又不可过分降低 其供能量以控制在膳食总能量的40 55 为宜 限制脂肪 过多脂肪的摄入会引起酮病 这就要求在限制膳食能量供给的时候 必须将膳食脂肪的供给量也加以限制 而另一方面 又因膳食脂肪具有较强的饱腻作用 能使食欲下降 为使膳食含能量较低而耐饿性又较强 则又不可对膳食脂肪限制过分苛求 所以 肥胖者膳食脂肪的供能量以控制在占膳食总能量的25 30 为妥 任何过高或过低的脂肪供给都是不可取的 限制低分子糖 饱和脂肪酸和酒精性饮料摄入 低分子糖类食品 如蔗糖 麦芽糖 糖果 蜜饯等 饱和脂肪类食品 如肥肉 猪牛羊油 椰子油 可可油等 和酒精饮料 往往都是一些能量密度高而营养成分含量少的食品 它们给机体提供的只是些 空白能量 而这恰恰正是肥胖者所最为忌讳的 烹调方法及餐次 宜采用蒸 煮 烧 烤等烹调方法 忌用油煎 油炸的方法 餐次以三餐或更多为好 其它原则 必须按正常标准要求 保证膳食有足够而平衡的维生素和矿物质供应 9 2糖尿病患者的营养与合理膳食 糖尿病属有遗传倾向的内分泌代谢疾病 可分为原发性与继发性两大类 原发性占绝大多数 90 以上 继发性者较少见 两类糖尿病患者均有胰岛素分泌绝对或相对不足 导致体内糖 脂类及蛋白质代谢紊乱的特征 当血糖过高时 临床上出现 三多一少 的症候群 即多尿 多饮 多食 体重减轻 严重时可发生酮症酸中毒 一 糖尿病的流行病学 一 患病率中国预防医学科学院1998年在 中国糖尿病流行特点研究 中报道 糖尿病标化患病率为3 21 耐糖量降低的标化患病率为4 76 糖尿病发病正呈增高趋势 目前在农村地区的患病率比城市的增长速度更快 二 糖尿病的危险因素 1 饮食因素能量 脂肪摄入过多 膳食纤维 维生素 矿物质摄入过少 2 生理病理因素 3 社会环境因素 4 遗传因素 二 糖尿病诊断和分型 一 诊断标准 有糖尿病症状任意一次血糖浓 200mg dl 11 1mmol l 空腹至少8h后血糖浓度 126mg dl 7 0mmol l 或者 OGTT2小时的血糖浓度 200mg dl 11 1mmol l 二 糖尿病的分类 1 胰岛素依赖型 即 型糖尿病 此型多见于青少年 其特点为起病急 血浆胰岛素水平低于正常低限 必须依赖外源性胰岛素为生 有酮症倾向 2 非胰岛素依赖型 即 型糖尿病 此型多见于成年人 其特点为发病隐匿 症状不典型 一般可不用胰岛素治疗 无酮症倾向 但在感染或应激时可诱发酮症 3 其它类型 三 营养因素对糖尿病的影响 1 能量 饮食过多而不节制 能量过剩 引起肥胖是糖尿病诱发的主要原因之一 热能的摄入量过多易导致肥胖 肥大的脂肪细胞对胰岛素的反应缺乏敏感性 因而使葡萄糖的吸收和利用受到限制 胰岛素抵抗 而为了维持葡萄糖在体内的稳态 胰脏必须分泌更多的胰岛素 造成了高胰岛素血症 2 碳水化合物 食物中的碳水化合物种类与数量对血糖的高低及上升的速度都有明显的影响 每种食物对血糖的影响程度都可用血糖指数表示 食物餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积血糖指数 100等量葡萄糖餐后2小时血浆葡萄糖曲线下总面积 低血糖指数的食物 指数 55 以葡萄糖数量是100为基数 能够使血糖缓慢但有规律地升高 糖分在肌体内扩散的速度是逐步的 渐进的 因而能够保证持续的能量供给 低血糖指数的食物 面条 通心粉 黑米粥 大麦粥 玉米面粥 玉米糁粥 粉条 藕粉 魔芋 豆腐及豆类食物 牛奶及奶制品 除已知的西瓜 菠萝外大部分水果 高血糖指数食品 指数 70 会引起血糖急剧地大幅度升高 这种能量供应只能维持较短的时间 身体很快又会感到饥饿乏力 加工越精细 加工温度越高的食物血糖指数越高富强粉馒头88 白面包87高血糖指数食品还会导致胰岛素大量分泌 位于55 70之间的血糖指数被称为血糖指数适度 血糖指数小于55的食物 食物GI食物GI樱桃22 0果糖23 1李子24 0柚子25 0红小扁豆26 4四季豆27 5全脂奶粉27 7鲜桃28 0绿小扁豆30 4干杏31 1脱脂奶粉32 5苹果36 2梨36 3柑43 4乳糖46 3猕猴桃52 6香蕉53 6荞麦54 4 血糖指数大于55的食物 食物GI食物GI芒果55 6葡萄干64 11甜菜64 16黑麦粉面包65 2蔗糖65 4菠萝66 7全麦面包69 2大麦粉69 5白面包70 0小米71 10胡萝卜71 22西瓜72 13蜂蜜73 15南瓜75 90葡萄糖97 3麦芽糖105 12 3 脂肪 膳食中的过多的能量物质均以甘油三脂储存在体内的脂肪细胞内 并引起肥胖 进而诱发糖尿病 4 蛋白质 矿物质 目前并未发现蛋白质与糖尿病发病有直接的关系 但是 参与能量代谢三大物质是相互关联 相互影响的 碳水化合物代谢紊乱 必然会导致蛋白质代谢的变化 四 糖尿病的营养防治 1 维持持理想的代谢值 包括 血糖值 血脂肪值 血壓2 預防和治疗糖尿病慢性合并症 3 健康饮食选择和运动 改善健康 4 依个人状况和文化差异 以及尊重个人之改变意愿 调整其营养需求 糖尿病常见的饮食治疗 1 精确计算法2 固定主食法2 食品交换法 粗略计算方法 但它的优点是可以根据等热量的食物 在蛋白 脂肪 碳水化合物含量差不多情况下 进行食品交换 避免摄入食物太固定化 使营养更加平衡 并能增加生活乐趣 一 精确计算法 根据体重 体型 体力劳动强度总热能蛋白质脂肪碳水化合物分配到各餐配餐 1 每日所需的总热量 1 确定标准体重及体型 2 根据体型决定能量供给量 体型的判断标准 标准体重 kg 身高 cm 105正常体型 标准体重 20 标准体重消瘦体型 标准体重 20 标准体重 热能供给量标准 kcal kg bw MJ 2 碳水化合物 控制原则控制总摄入量的同时 对碳水化合物的摄入时间 每次摄入量以及碳水化合物的种类均要保持稳定性 一般而言 碳水化合物的摄入量一定时 多次少量