ICU镇静肌松药物应用最新版.ppt

ICU镇静 肌松药物的应用 ICU病人处于强烈的应激环境之中 疾病有创操作 对疾病预后的担心死亡的恐惧对家人的思念 灯光长明各种噪音对睡眠的剥夺 邻床病人的抢救或去世 各种插管 操作 长时间的卧床 我们成了恐怖分子 NoplaceismorephobicthanICU 下辈子打死也不去ICU 重症病人获得充分的镇静是ICU监护的重要组成部分 解除焦虑 恐惧减轻生理应激反应使机械通气容易进行完成床边护理 诊断与治疗恢复患者的昼夜生理节律 非药物策略 躁动的可逆因素 疼痛 低氧 低通气 呼吸机工作不正常或不舒适的环境 气管导管碰到隆突或支气管插管 支气管痉挛或气胸 心肌缺血 低血容 中枢神经系统事件 药物或酒精的戒断反应 低钠 低钙 低镁 低磷 低血糖或酸中毒 败血症 感染 用药错误或药物副反应 Ramsay镇静评分系统 1级 患者焦虑 不安 烦躁 具备其中一种以上 2级 患者安静 合作 有定向力 3级 患者仅对指令有反应 4级 对轻叩眉间和大声呼喊反应灵敏 5级 对轻叩眉间和大声呼喊反应迟钝 6级 无反应 Ramsay镇静评分系统 应用最广 分级明确 易于掌握 但不能用于使用肌松药物的病人 对于一般的 病人宜在3分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5 6分相反对于病情平稳的患者只需达到2分如果Ramsay评分 5分超过6小时需停药 所有患者在停药之前最好将Ramsay评分调整至2分水平 Ramsay镇静评分系统 充分镇静Ramsay评分3 4级诊断和治疗性操作Ramsay评分5 6级 镇静 激动评分SAS 7级极度危险的激越患者自行试图拔除气管插管 各种导管 引流管 爬过床挡 敲击床挡 在病床上翻来覆去 6级非常激越尽管反复的口头劝说仍不能安静 需要约束 咬气管插管 5级激越焦虑或轻度激越 试图坐起 口头劝说后可保持安静 4级安静 合作安静 容易唤醒 可遵嘱活动 3级镇静唤醒困难 呼喊和轻度摇动可唤醒但随即又入睡 可完成简单遵嘱活动 2级过度镇静刺激可唤醒 但不能交流或遵嘱活动 可自主移动 1级不能唤醒对声音刺激没有或很微弱的反应 不能交流或遵嘱 SAS 分级更为细致 尤其适于机械通气的患者重症患者应达到2分 使患者处于深度镇静 轻症患者4分较为合适 理想药物 镇静药分类苯二氮卓类丙泊酚 2受体拮抗剂 安定 长效 能迅速进入中枢神经系统 2 3分钟内能产生镇静作用 ICU中主要用于控制惊厥 肌注吸收慢而不规则 20min起效0 5 1 5h达高峰 静注1 3min起效15min达高峰 4 10天血药浓度达稳态 镇静催眠以10mg开始 按需每隔3 4小时加5 10mg 24小时总量以40 50mg为限 重复给药可产生蓄积 咪达唑仑 特点 消除半衰期短1 5 2 5h 适于手术和ICU镇静水溶性局部注射无疼痛 极少产生静脉炎镇静 抗焦虑作用强药效为安定的3倍 30 90s起效肌注吸收迅速完全 10 15min起效 30 45min达高峰顺行性遗忘作用强解除患者痛苦记忆易于与其他药物联合应用 咪达唑仑 副作用年老或呼吸功能不全者可能有窒息或呼吸抑制用药后可能血压下降 脉搏增加重症肌无力者慎用使用剂量负荷量0 03 0 3mg kg观察2min 再间断给药至满意的镇静深度维持量0 04 0 2mg kg h 氯羟安定 是ICU病人长期镇静治疗的首选药物 起效较慢 半衰期长 不适于治疗急性躁动优点是对血压 心率和外周阻力无明显影响 对呼吸无抑制作用 缺点是易于在体内蓄积 苏醒慢 其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死 代谢性酸中毒及高渗透压状态 氟马西尼 苯二氮卓类药物特异性拮抗剂 丙泊酚 高度脂溶性起效迅速 1 2分钟 作用短暂 10 15分钟 镇静水平易于调节 代谢产物无药理活性 停药后清醒快 质量高 不良反应发生率低经中心静脉给药初始速度0 5mg kg h据临床反应5 10分钟增加0 5mg kg维持于0 5 4 0mg kg h 丙泊酚 丙泊酚具有减少脑血流 降低颅内压 ICP 降低脑氧代谢率 CMRO2 的作用 用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高 而且丙泊酚半衰期短 停药后清醒快 利于进行神经系统评估 此外 丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用 丙泊酚的溶剂为乳化脂肪 提供热卡1 1卡 毫升 长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症 谵妄 ICU精神错乱评估法 CAM ICU 1 精神状态突然改变或起伏不定2 注意力散漫3 思维无序4 意识变化程度 警醒 嗜睡 昏睡 昏迷 患者有特征1 2 或者 3或4 则诊断为瞻妄 氟哌啶醇 丁酰类神经安定药通过阻断中枢神经的多巴胺受体发挥抗精神病和镇静作用用于ICU成年危重患者谵妄治疗的首选药物间断静脉注射2 10mg2 4h可重复副作用为锥体外系症状 还可引起剂量相关的QT间期延长 增加室性心律失常的危险 应用过程中须监测ECG 镇静策略 每日唤醒计划每日定时中断镇静药物输注 宜在白天进行 以评估病人的精神与神经功能状态可减少用药量 减少机械通气时间和ICU停留时间 病人清醒期须严密监测和护理 以防止病人自行拔除气管插管或其它装置 镇静撤离 超过1周大剂量镇静剂治疗可产生神经系统适应或生理依赖 迅速中断这些药物可导致戒断症状 苯二氮卓类 烦躁不安 颤抖 头痛 焦虑 易激 谵妄发作 异丙酚戒断症状还未被较好描述 但似乎和苯二氮卓类药物戒断症状类似 骨骼肌松驰药概念 选择性地作用于神经肌肉接头 暂时干扰了正常神经肌肉兴奋传递 从而使肌肉松弛 没有镇静 麻醉 和镇痛作用 也不能在病人清醒时应用 更不能替代麻醉药和镇痛药 肌松药 肌松药的分类 分子结构 甾类 苄异喹啉类 泮库溴铵维库溴铵罗库溴铵哌库溴铵 右旋筒箭毒碱阿曲库铵咪哇库铵杜什库铵 作用时间 短效中效长效 5 10min 20 30min 45 100min 琥珀胆碱维库溴铵右旋筒箭毒碱咪伐库铵阿曲库铵泮库溴铵罗库溴铵哌库溴铵杜什库铵 作用机制 持续去极化去极化肌颤全或无双相阻滞占据受体非去极化无肌颤衰减强直后易化胆碱酯酶抑制药拮抗 右旋筒箭毒加拉碘铵泮库溴铵维库溴铵阿库溴铵阿曲库铵哌库溴铵罗库溴铵杜什库铵咪哇库铵 琥珀胆碱十甲季铵 肌松药对骨骼肌作用 肌松 肌松药 神经肌肉接头 神经肌肉兴奋正常传递 由于神经肌肉兴奋传递有一个较大的安全阈 70 75 受体阻滞 95 以上受体阻滞 肌颤搐开始减弱 肌颤搐完全被抑制 全身骨骼肌对肌松药的敏感性不同 喉内收肌和膈肌对躯体及四肢肌肉相对不敏感 这可能与呼吸肌上有较多的乙酰胆碱受体有关 常用肌松药 短时效 琥珀胆碱 中时效 十甲溴铵 长时效 氨酰胆碱 去极化肌松药 去极化肌松药的作用机理复杂以及有许多与去极化作用有关的不良反应和并发症 因而限制其在临床应用 现在临床应用的去极化肌松药只有琥珀胆碱 去极化肌松药的特点 首次静注在肌松出现前一般有肌纤维成串收缩 对强直刺激或成串刺激的反应不出现衰减 强直衰减后对单刺激反应没有易化 其肌松为非去极化肌松药拮抗 而为抗胆碱酯酶药增强 琥珀胆碱 司可林 suxamethonium succinylcholine 起效快 60s 快速插管 时效短 5 10min 困难插管 琥珀胆碱副作用 SIDE EFFECTS 肌颤肌强直高钾血症心律失常眼内压升高胃内压升高颅内压升高诱发恶性高热II相阻滞 窦性心动过缓伴结性和室性逸搏 琥珀胆碱的禁忌征 恶性高热 易感性和家族史 对琥珀胆碱过敏 烧伤 最近严重创伤 长期卧床 脊髓损伤及上或下运动神经元损伤 高钾血症 贯穿性眼外伤 血浆胆碱酯酶有质异常等病人 非去极化肌松药 短时效米库氯铵 美维松 和瑞库溴铵 中时效维库溴铵 罗库溴铵 阿曲库铵和顺式阿曲库铵 长时效潘库溴铵 哌库溴铵和杜什氯铵 氯筒箭毒碱 氯二甲箭毒 加拉碘铵 阿库氯铵和法扎溴铵现已在临床上逐渐少用或已停用 非去极化肌松药目前在国外临床上应用较多 非去极化肌松药的特点 在出现肌松前没有肌纤维成束收缩 对强直刺激和四个成串刺激的反应出现衰减 对强直刺激后的单刺激反应出现易化 肌松能为抗胆碱酯酶药拮抗 临床常用的非去极化肌松药 一 阿曲库铵 卡肌宁 atracurium 合成双季铵酯型的苄异喹啉化合物 在体内消除 不依赖肝肾功能 而是通过非特异性酯酶水解和Hofmann消除自行降价 优点 阿曲库铵在生理pH和体温下即能进行Hofmann消除 因此阿曲库铵应贮存在温度在40c和pH为3的条件下 阿曲库铵在人肝内由酯酶分解约占60 余1 3经Hofmann消除 组胺释放 减慢静注速度 控制用量以及在注药前先给抗组胺H1和H2受体药可避免 临床用量发生少 1mg kg 副作用 Hofmann消除 是在碱性介质中季铵化合物除去 位一氢原子和 位C N键自动断裂而降价 二 顺式阿曲库铵 cis atracurium 是阿曲库铵10个异构物中的一个 其强度是阿曲库铵的4倍 中时效肌松药 其消除主要通过Hofman消除 而在人靠酯酶水解的作用有限 其主要代谢产物N 甲四氢罂粟碱 主要经肾排泄 与阿曲库铵不同的是不释放组 三 维库溴铵 万可松 vecuronium 是单季铵甾类肌松药 不释放组胺 肝脏代谢和排泄 代谢产物15 25 经肾排泄 肾功能衰竭时可通过肝消除来代偿 可应用于肾功能衰竭病人 四 罗库溴铵 爱可松 rocuronium 中时效 甾类非去极化肌松药 作用强度为维库溴铵的1 7 时效为维库溴铵的2 3 起效时间虽不及琥珀胆碱 但罗库溴铵是至今临床上广泛使用的非去极化肌松药中起效最快的一个 无心血管作用 不释放组胺 消除主要依靠肝脏 其次是肾脏 ICU中应用肌松药 目的 实施机械通气 避免产生人机对抗 防止气道压过高 实施特殊呼吸机治疗 降低病人的氧耗 增加血氧含量和对组织的氧供 减少镇静剂的用量 消除寒战 控制惊厥 病人绝对制动 ICU中应用肌松药特点 应用时间长 病人情况特殊 多脏器功能衰竭 对肌松药的耐受性差 同时应用多种药物 可能影响肌松药的作用 重症病人神经肌肉功能异常 criticalillnessneuromuscularabnormalities CINMA 哮喘 多脏器功能衰竭 应用肌松药和大剂量激素似乎是危险因素 应用肌松药后病人肌张力被抑制失去了依靠肌张力存在时的保护作用 病人不能有效咳嗽 难以排出下气道的分泌物 应用肌松药时应给病人适当镇静药和镇痛药 以免因恐惧或疼痛引起的应激反应 ICU应用肌松药的注意事项 在ICU中选用何种肌松药以及如何应用 首先要考虑的是该药的临床特性 尤其是时效 不良反应和消除途径 潘库溴铵对心律紊乱和心动过速的病人可能有害 长期大剂量应用氯筒箭毒碱可以引起植物神经节阻滞而产生低