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文档简介
压疮 伤口 护理单的使用 梁菊艳 1 压疮 伤口 护理单的使用 目标 评估患者压疮 伤口 的情况 为护理人员采取相应的压疮 伤口 护理措施提供依据 从而促进伤口的愈合 发生压疮时责任护士应同时填写压疮报告单 2 压疮 伤口 护理单的使用 适用范围 适用于发生压疮的患者 3 压疮 伤口 护理单的使用 内容与格式内容包括眉栏 日期 时间 评估项目 护理措施等 如表格 略 4 压疮 伤口 护理单的使用 书写说明 评估时机 出现时压疮评估 请在适当的栏目画 填表项目 眉栏 压疮部位 人体图中注明 用文字简要描述 压疮大小 人体纵轴为长 测最长最宽 长 宽 深 用cm表示 伤口的潜行深度 按时钟的顺时针方向描述 用几点钟表示 头为12点 脚为6点 其余部位依次类推 5 压疮 伤口 护理单的使用 压疮基底颜色 常用黄色 黑色 红色及粉红色描述 用 表示占伤口总创面比例 仅使用25 50 75 100 来记录表示 渗出液的量 用干燥 湿润 潮湿 浸透 漏出表示 干燥 没有可见的湿润 第一层敷料没浸渍 湿润 可见少量渗液 第一层敷料有微量浸渍 潮湿 可见少量渗液 第一层敷料有大量浸渍 浸透 第一层敷料潮湿及穿透至外敷料 漏出 全层敷料已浸透及渗液溢出 6 压疮 伤口 护理单的使用 疼痛的评估 脸谱示意评分法由5 7个脸谱来评估病人的疼痛情况分别代表不同的疼痛程度 无痛 微痛 中等程度痛 很痛 非常痛 压疮细菌培养 培养何种菌种和抗菌谱 注明院内或院外结果 湿敷 外层敷料 特殊处理在表格注明具体的湿敷药名 外层敷料名称及特殊处理方法 负压治疗注明方式及压力 期以上的创面清创由伤口护士或医生处理 7 压疮 伤口 护理单的使用 护理措施如未涵盖者请在空白栏加以说明 特殊情况可记录在护理记录单 记录时间应具体到分钟 责任护士记录后签名 8 压疮 伤口 护理单的使用 相关知识 压疮的分期 瘀血红润期 皮肤出现红 肿 热 麻木或有触痛 解除压力30分钟后 皮肤颜色不能恢复正常 炎性浸润期 受压表面呈紫红色 皮下产生硬结 皮肤因水肿而变薄 表皮有水泡形成 此时极易破溃 破溃后可显露出潮湿疮面 有疼痛感 浅度溃疡期 表皮水疱逐渐扩大 水疱破溃后 可显露潮湿红润的疮面 有黄色渗出液流出 感染后表面有脓液覆盖 致使浅层组织坏死 溃疡形成 疼痛加剧 坏死溃疡期 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层 感染可向周边及深部扩展 可深达骨
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